Intestinal ischemia

Intestinal ischemia

ภาวะลำไส้ขาดเลือด เกิดจาก arterial occlusion, venous thrombosis หรือ hypoperfusion/vasoconstriction โดยไม่มีหลอดเลือดอุดตัน อาจนำไปสู่ bowel infarction, perforation และ sepsis

ประเด็นสำคัญใน ER: ปวดท้องรุนแรงเกินกว่าผลตรวจหน้าท้อง โดยเฉพาะผู้ป่วย AF หรือโรคหลอดเลือด → ต้องนึกถึง acute mesenteric ischemia (AMI); lactate ปกติและหน้าท้องนิ่มไม่ตัดโรคระยะแรก

1. แยกชนิดจากอาการและปัจจัยเสี่ยง

ชนิด	ปัจจัยเสี่ยง/กลไก	ลักษณะชวนสงสัย
Arterial embolism	AF, recent MI, intracardiac thrombus, valvular disease; มักอุดตัน SMA	ปวดรุนแรงฉับพลัน รอบสะดือ ร่วมกับคลื่นไส้อาเจียน; อาจเคยมี embolism ที่อื่น
Arterial thrombosis	Atherosclerosis; acute thrombosis บน chronic stenosis	อาจมี postprandial pain, food fear, น้ำหนักลด มาก่อน แล้วปวดรุนแรงขึ้น
Mesenteric venous thrombosis (MVT)	Thrombophilia, malignancy, inflammation/pancreatitis, abdominal surgery, ประวัติ VTE	ปวดค่อยเป็นค่อยไปหรือเป็น ๆ หาย ๆ หลายวัน; พบได้ในคนอายุน้อย
Nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI)	Shock, low cardiac output, hypovolemia, dialysis, vasopressors	ผู้ป่วยวิกฤตมีท้องอืด ปวดท้อง GI bleeding หรืออาการทรุดโดยอธิบายไม่ได้; อาจไม่มีอาการปวดชัด
Colonic ischemia / ischemic colitis	มักเป็น transient hypoperfusion	ปวดท้องฉับพลัน มักด้านซ้าย ตามด้วย ถ่ายเลือด/ถ่ายเหลวปนเลือดภายใน 24 ชั่วโมง
Chronic mesenteric ischemia	Mesenteric atherosclerosis	ปวดหลังอาหารซ้ำ ๆ → กลัวกินอาหารและน้ำหนักลด

Strangulated hernia, volvulus และ closed-loop obstruction ทำให้ขาดเลือดได้ทั้งจาก arterial inflow และ venous outflow impairment

2. ตำแหน่งหลอดเลือดที่ควรรู้

• SMA: small bowel ยกเว้น proximal duodenum และ colon ส่วนต้น
• IMA: colon ส่วนปลายและ upper rectum
• Watershed areas: splenic flexure (Griffiths’ point) และ rectosigmoid junction (Sudeck’s point)
• Gastric ischemia พบไม่บ่อย เนื่องจากมี collateral circulation มาก

3. อาการและการตรวจร่างกาย

ระยะแรก: ปวดมาก แต่ตรวจพบ tenderness เพียงเล็กน้อยหรือหน้าท้องปกติ
ระยะลุกลาม: ท้องโป่ง bowel sounds ลดลง/หาย, guarding, rebound tenderness, shock

Peritoneal signs ชวนสงสัย transmural necrosis → ปรึกษาศัลยกรรมฉุกเฉิน

ในผู้ป่วย ICU โดยเฉพาะใส่เครื่องช่วยหายใจ ให้สงสัย NOMI เมื่อมี abdominal distension, feeding intolerance, GI bleeding หรือ organ dysfunction เพิ่มขึ้นโดยไม่มีคำอธิบาย

4. การตรวจวินิจฉัย

Laboratory

• CBC, electrolytes, BUN/Cr, glucose, LFT, coagulation profile
• VBG/ABG และ lactate; type and screen/crossmatch เมื่อมีโอกาสผ่าตัด
• อาจพบ leukocytosis, hemoconcentration และ metabolic acidosis
• ไม่มีผลเลือดใดใช้ตัด AMI ได้อย่างน่าเชื่อถือ
• Lactate สูงอาจสะท้อน advanced ischemia หรือ systemic hypoperfusion แต่ไม่จำเพาะ
• ไม่ใช้ D-dimer ปกติเป็นเหตุให้งด CTA หาก clinical suspicion สูง
• Amylase สูงพบได้ จึงไม่ควรสรุปว่าเป็น pancreatitis จากค่านี้เพียงอย่างเดียว

CTA abdomen/pelvis: การตรวจหลักเมื่อสงสัย AMI

• ใช้ IV contrast พร้อม arterial และ venous phases
• ไม่ให้ oral contrast เพราะทำให้ล่าช้าและรบกวนการประเมิน
• หากสงสัยสูง ควรทำ CTA โดยไม่ล่าช้า แม้มี AKI เพราะความเสี่ยงจากการพลาดวินิจฉัยสูงกว่า contrast-associated harm

CTA finding	ความหมาย
Arterial filling defect/occlusion	สนับสนุน embolism หรือ thrombosis
Mesenteric venous filling defect	สนับสนุน MVT
Bowel wall thickening, edema, mesenteric stranding	พบได้ แต่ไม่จำเพาะ
Reduced/absent bowel-wall enhancement	น่ากังวล significant ischemia
Pneumatosis + portomesenteric venous gas	เพิ่มความกังวล advanced ischemia/necrosis
Free intraperitoneal air	สงสัย perforation

ข้อจำกัด: ไม่พบ vascular occlusion ยังไม่ตัด NOMI; pneumatosis อย่างเดียวไม่ได้ยืนยัน transmural infarction ต้องประเมินร่วมกับอาการและ findings อื่น

Plain film และ ultrasound ไม่เหมาะสำหรับตัด AMI หาก CTA ไม่ชัดแต่ยังสงสัยสูง ให้ทีมศัลยกรรม/vascular/IR ประเมินต่อ อาจต้อง catheter angiography

5. การดูแลเบื้องต้นเมื่อสงสัย AMI

1.       NPO, NG decompression เมื่ออาเจียน ท้องโป่ง หรือมี ileus

2.       IV crystalloid ฟื้นฟู perfusion พร้อมแก้ electrolyte abnormalities; ระวัง fluid overload ใน heart failure

3.       Monitor ECG, BP, urine output, serial abdominal examination และติดตาม lactate/acidosis

4.       ให้ IV analgesia ตามความเหมาะสม

5.       Broad-spectrum IV antibiotics ครอบคลุม enteric gram-negative และ anaerobes เพราะ mucosal injury ทำให้ bacterial translocation

6.       ปรึกษาศัลยกรรมและ vascular/IR ตั้งแต่ต้น เพื่อ revascularization และประเมิน bowel viability

7.       Therapeutic anticoagulation โดยมักเลือก IV unfractionated heparin ใน arterial occlusion/MVT หากไม่มีข้อห้าม; NOMI พิจารณาตามบริบทและทีมรักษา

อย่านำ anticoagulation ไปใช้กับ ischemic colitis ทุกรายโดยอัตโนมัติ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่กำลังมี GI bleeding

Hemodynamic support: แก้ hypovolemia และ low cardiac output พร้อมทบทวน vasoconstrictive drugs; หากยังมี shock ต้องให้ vasoactive therapy ตามชนิดของ shock และปรับให้ได้ perfusion ที่เหมาะสม มีการใช้ dobutamine/milrinone ในการเพิ่ม cardiac output แต่ไม่ใช่ยาทดแทน vasopressor ในผู้ป่วยทุกราย

6. Definitive treatment

สาเหตุ	การรักษาหลัก
Arterial embolism/thrombosis	Urgent revascularization ด้วย endovascular, open หรือ hybrid approach ตาม anatomy, bowel viability และความพร้อม
MVT ไม่มี peritonitis	Anticoagulation เป็นหลัก พร้อมติดตามอาการใกล้ชิด
NOMI	แก้ low-flow state/สาเหตุ เช่น sepsis หรือ heart failure; ลด vasoconstriction เมื่อทำได้; บางรายใช้ catheter-directed vasodilator
Bowel necrosis/perforation	ผ่าตัดประเมินและตัด nonviable bowel โดยไม่ชะลอ
Chronic mesenteric ischemia	ประเมินเพื่อ revascularization และจัดการ atherosclerotic risk factors

Anticoagulation เพียงอย่างเดียวไม่ทดแทน revascularization ใน acute arterial occlusion

7. Ischemic colitis: แยกจาก AMI

• หลายรายเป็น transient, nongangrenous ischemia และดีขึ้นด้วย bowel rest, IV fluids และแก้ precipitating factor
• Colonoscopy ภายใน 48 ชั่วโมง ช่วยยืนยันในรายที่เหมาะสม; หลีกเลี่ยงเมื่อมี peritonitis หรือสงสัย gangrene
• Antibiotics พิจารณาใน moderate–severe disease ไม่จำเป็นต้องให้ mild disease ทุกราย
• Right-sided disease, ปวดรุนแรงแต่ไม่มีเลือดออก หรือมี AF → ต้องประเมิน AMI และพิจารณา CTA
• Peritonitis, gangrene, massive bleeding หรือ clinical deterioration → surgical evaluation เร่งด่วน

ข้อควรจำ: ตัวเลขความทนต่อ ischemia จากการทดลองในต้นฉบับใช้กำหนด “เวลารอดูอาการที่ปลอดภัย” ไม่ได้ เมื่อสงสัย AMI ต้องเร่งวินิจฉัยและคืนเลือดไปเลี้ยงลำไส้ ก่อนเกิด peritoneal signs