Acute mesenteric arterial occlusion

Acute mesenteric arterial occlusion

ภาวะหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงลำไส้อุดตันเฉียบพลัน ส่วนใหญ่เกิดที่ superior mesenteric artery (SMA) จาก embolism หรือ thrombosis เป็น vascular emergency ที่ต้องรีบคืนเลือดไปเลี้ยงลำไส้ ก่อนเกิด infarction

ข้อสำคัญ: ปวดท้องรุนแรงเกินกว่าผลตรวจหน้าท้อง โดยเฉพาะผู้ป่วย AF หรือ atherosclerosis → สงสัยโรคนี้ทันที; lactate ปกติ หน้าท้องนิ่ม หรือไม่มีถ่ายเลือด ไม่ตัดโรค

1. Embolism vs thrombosis

ประเด็น	Arterial embolism	Arterial thrombosis
กลไก	ลิ่มเลือดหลุดจากหัวใจหรือ proximal aorta	ลิ่มเลือดเกิดบนหลอดเลือดตีบ โดยมากจาก atherosclerosis
ปัจจัยเสี่ยง	AF, recent MI, LV thrombus/aneurysm, valvular disease, endocarditis, prior embolism	CAD/PAD/cerebrovascular disease, advanced age, low cardiac output, prior mesenteric stent
อาการ	มักปวดรุนแรง ฉับพลัน	อาจเป็น acute-on-chronic: เคยปวดหลังอาหาร กลัวกิน และน้ำหนักลด; บางรายไม่มีอาการนำ
ตำแหน่ง	มักอยู่ 3–10 cm distal ต่อ SMA origin	มักอยู่ SMA ostium/origin
CTA	Filling defect ในหลอดเลือดที่ไม่ค่อยมี calcification; อาจเหลือ proximal jejunal branches	Thrombus บน heavily calcified ostial stenosis
แนวทางเปิดหลอดเลือด	Embolectomy หรือ catheter aspiration/thrombectomy ± thrombolysis	Angioplasty/stent, bypass หรือ hybrid procedure

ตรวจ vascular examination และ neurologic examination เพื่อค้นหา synchronous embolism; อาจมี renal หรือ splenic infarction ร่วมด้วย

2. อาการและการประเมิน

• ปวดท้องมาก มักรอบสะดือ ร่วมกับคลื่นไส้ อาเจียน หรืออยากถ่ายทันที
• ลักษณะคลาสสิก pain out of proportion พบเพียงประมาณหนึ่งในสามถึงครึ่งของผู้ป่วย embolic occlusion
• ถ่ายเลือดอาจเกิดเมื่อ ischemia ลุกลาม จึง ไม่ควรรอให้มี hematochezia
• เมื่อเกิด bowel necrosis → ท้องโป่ง bowel sounds ลดลง, guarding/rebound, sepsis และ shock

Laboratory: CBC, electrolytes, BUN/Cr, coagulation, blood gas, lactate และเตรียมเลือดตามโอกาสผ่าตัด

• Leukocytosis, metabolic acidosis และ lactate สูงช่วยสนับสนุน แต่ไม่จำเพาะ
• ผลเลือดปกติไม่ตัดโรค และไม่ควรทำให้ CTA ล่าช้า
• ไม่ใช้ค่า lactate หรือ WBC threshold เพียงค่าเดียวตัดสินว่า bowel nonviable หรือการรักษาไร้ประโยชน์

3. การวินิจฉัย

ไม่มีข้อบ่งชี้ผ่าตัดทันที → urgent CTA abdomen/pelvis

• ใช้ IV contrast พร้อม arterial และ venous phases
• ไม่ให้ oral contrast
• ประเมินตำแหน่ง occlusion, collateral flow, bowel enhancement และ infarction ของอวัยวะอื่น
• หากสงสัยสูง ไม่ควรเลื่อน CTA เพราะ AKI เนื่องจากการพลาดวินิจฉัยมีอันตรายมากกว่า contrast exposure

Findings น่ากังวล bowel necrosis: reduced/absent bowel-wall enhancement, pneumatosis ร่วมกับ portal venous gas และ free air โดยต้องแปลร่วมกับอาการและ hemodynamics

Peritonitis หรือชัดเจนว่า perforation → emergency exploration ไม่ชะลอการผ่าตัดเพื่อรอการตรวจเพิ่มเติม

หาก CTA equivocal แต่ยังสงสัยสูง → ประเมินร่วมกับ vascular/IR และศัลยกรรม อาจต้อง catheter angiography หรือ surgical exploration

4. Initial management ใน ER

1.       ปรึกษาศัลยกรรม + vascular/IR ทันที; เตรียมส่งต่อหากไม่มีศักยภาพ revascularization

2.       NPO และ NG decompression โดยเฉพาะเมื่ออาเจียนหรือท้องโป่ง

3.       IV crystalloid เพื่อฟื้น perfusion; แก้ electrolytes และติดตาม urine output

4.       Oxygen เมื่อ hypoxemia, IV analgesia และ continuous monitoring

5.       Therapeutic IV unfractionated heparin ตาม weight-based protocol หากไม่มีข้อห้าม เช่น active major bleeding

6.       Broad-spectrum IV antibiotics ครอบคลุม enteric gram-negative และ anaerobes

7.       Serial abdominal examination และติดตาม lactate/acidosis พร้อมดำเนินการ definitive treatment

Heparin ช่วยจำกัด thrombus propagation แต่ไม่ทดแทน urgent revascularization

ลด vasoconstrictive drugs เมื่อทำได้ แต่หากยังมี shock ต้องใช้ vasoactive therapy ตามความจำเป็นเพื่อรักษา systemic perfusion ไม่ควรงดยาที่จำเป็นเพียงเพราะกังวล mesenteric vasoconstriction

5. เลือก definitive treatment ตามสภาพผู้ป่วย

สถานการณ์	แนวทาง
Peritonitis, perforation หรือสงสัย advanced bowel necrosis	Emergency laparotomy เพื่อประเมิน bowel viability พร้อม open/hybrid revascularization และตัดลำไส้ที่ตาย
Stable ไม่มี clinical/CT signs ของ advanced ischemia	Endovascular approach เป็นทางเลือกสำคัญเมื่อมีทีมและอุปกรณ์พร้อม
Embolic occlusion	Open embolectomy ช่วยเปิดหลอดเลือดและตรวจลำไส้โดยตรง; catheter aspiration/thrombectomy ± local thrombolysis ใช้ในรายคัดเลือก
Thrombotic ostial occlusion	ต้องแก้ underlying stenosis ด้วย stent หรือ bypass; thrombectomy อย่างเดียวมักไม่คงทน
ต้องเปิดท้องและเหมาะกับ hybrid procedure	พิจารณา retrograde open mesenteric stenting (ROMS)
ทรุดหลัง endovascular treatment	ประเมิน laparotomy อย่างรวดเร็ว เพราะเปิดหลอดเลือดสำเร็จไม่ได้รับประกันว่าลำไส้ยัง viable

WSES สนับสนุน endovascular revascularization เป็น primary option ใน arterial occlusion เมื่อมีความชำนาญเพียงพอ แต่หลักฐานเปรียบเทียบกับ open surgery ยังมีข้อจำกัดและ selection bias จึงต้องเลือกตาม bowel viability และความเร่งด่วน

6. หลักการผ่าตัดเพื่อรักษาความยาวลำไส้

• Revascularize ก่อน bowel resection เมื่อทำได้
• ตัดเฉพาะส่วนที่ clearly nonviable; หากมี gangrene/perforation ต้องจัดการ source control ทันที
• ลำไส้ที่ viability ยังไม่แน่นอนอาจเก็บไว้ประเมินซ้ำหลังคืนเลือด
• วางแผน second-look operation ตามสภาพผู้ป่วย; ช่วง 24–72 ชั่วโมง
• อาจใช้ Doppler หรือ fluorescence assessment ช่วยประเมิน perfusion

7. หลังพ้นระยะเฉียบพลัน

• Embolic disease: ค้นหา cardiac source และให้ long-term anticoagulation ตามข้อบ่งชี้
• Atherosclerotic thrombosis: antiplatelet, statin, เลิกบุหรี่ และควบคุม cardiovascular risk
• ติดตาม patency หลัง revascularization ด้วย duplex ultrasound หรือ CTA
• เฝ้าระวัง short bowel syndrome หลัง extensive resection; ความจำเป็นต้องใช้ parenteral nutrition ขึ้นกับความยาวและส่วนลำไส้ที่เหลือ รวมถึง colon continuity
• หาก infarction กว้างมากและผลการรักษาไม่สอดคล้องกับเป้าหมายผู้ป่วย ให้หารือ prognosis และทางเลือก palliative care

แนวทางจำง่ายใน ER: สงสัย → CTA เร่งด่วนพร้อม resuscitation/ปรึกษาทีม → heparin เมื่อไม่มีข้อห้าม + antibiotics → คืนเลือดและประเมินลำไส้โดยเร็ว