Mesenteric venous thrombosis (MVT)
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำที่ระบายเลือดจากลำไส้ มักเกี่ยวข้องกับ superior mesenteric
vein (SMV) ทำให้ venous congestion, bowel-wall
edema และ hemorrhage จนเกิด bowel
ischemia/infarction ได้ โดยพบที่ small bowel มากกว่า colon
จุดสำคัญ: ผู้ป่วยปวดท้องต่อเนื่องหลายวัน
โดยเฉพาะมีประวัติ VTE, thrombophilia, malignancy, pancreatitis หรือผ่าตัดช่องท้อง → นึกถึง MVT และตรวจ contrast-enhanced CT
ที่มี portal venous phase
หากไม่มี bowel necrosis/peritonitis การรักษาหลักคือ anticoagulation
1. ปัจจัยเสี่ยง
|
กลุ่ม |
ตัวอย่าง |
|
Local inflammation/injury |
Pancreatitis, IBD,
diverticulitis, abdominal trauma, splenectomy หรือ bariatric
surgery |
|
Venous stasis/compression |
Cirrhosis/portal hypertension,
tumor, pseudocyst |
|
Acquired hypercoagulability |
Malignancy, myeloproliferative
neoplasm (JAK2), estrogen/OCP, nephrotic syndrome, antiphospholipid
syndrome |
|
Inherited thrombophilia |
Factor V Leiden, prothrombin
G20210A, protein C/S หรือ antithrombin deficiency |
|
ประวัติชวนสงสัย |
Personal/family history of
DVT/PE; บางรายไม่พบ provoking factor |
APS เป็น acquired thrombophilia
2. Clinical presentation
|
รูปแบบ |
ลักษณะ |
|
Acute/subacute |
ปวดรอบสะดือหรือปวดบิด
อาจรุนแรงเกินผลตรวจหน้าท้อง แต่เริ่ม ค่อยเป็นค่อยไปกว่า arterial
embolism; มักปวดหลายวัน ร่วมกับคลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด |
|
Progressive ischemia |
ท้องโป่งมากขึ้น bowel
sounds ลดลง, guarding/rebound, acidosis หรือ
shock |
|
Chronic |
มักพบโดยบังเอิญ;
อาจมี variceal bleeding, ascites หรือปวดหลังอาหาร
โดยเฉพาะเมื่อมี portal/splenic vein thrombosis ร่วม |
ไม่มี peritoneal signs ไม่รับประกันว่าไม่มี significant ischemia ต้องประเมินร่วมกับอาการ
แนวโน้มผลเลือด และ CT
3. การวินิจฉัย
CT abdomen/pelvis with IV contrast และ adequate
portal venous phase
- ยืนยันจาก venous filling
defect ใน SMV/mesenteric veins
- ประเมิน extension เข้า portal/splenic
vein และ secondary bowel changes
- หากสงสัย acute bowel ischemia ให้ใช้ CTA protocol ที่มี arterial และ venous phases โดยไม่รอ oral contrast
- หาก CT ไม่ได้คำตอบแต่ยังสงสัยสูง → ทบทวน
contrast timing และพิจารณา CT venography/CTA หรือ MR venography ตามบริบท
Portal-phase contrast CT เป็นการตรวจหลักที่ใช้วินิจฉัย
MVT ในทางปฏิบัติ และช่วยประเมิน bowel injury พร้อมกัน
|
CT findings |
ความหมาย |
|
SMV/mesenteric venous filling
defect |
ยืนยัน thrombosis |
|
Bowel-wall thickening, mesenteric
edema, ascites |
Venous congestion; ไม่ได้แปลว่า
bowel ตายเสมอ |
|
Reduced/absent bowel enhancement |
น่ากังวล significant
ischemia |
|
Pneumatosis ± portal venous gas |
ประเมิน advanced
ischemia ร่วมกับ clinical findings |
|
Free air |
สงสัย perforation |
|
Well-developed collaterals ±
portal cavernoma |
สนับสนุน chronic
thrombosis |
Laboratory: CBC, electrolytes/bicarbonate, BUN/Cr, LFT,
coagulation และ lactate/blood gas; ผลเลือดหรือ
lactate ปกติไม่ตัดโรค
Doppler ultrasound อาจช่วยประเมิน portal system แต่ใช้ตัด isolated MVT ไม่ได้
4. การรักษาระยะเฉียบพลัน
ไม่มีข้อบ่งชี้ผ่าตัด → anticoagulation พร้อม close inpatient
monitoring
1.
เริ่ม therapeutic
anticoagulation โดยเร็ว หากไม่มีข้อห้าม
2.
NPO ในระยะมีอาการ, IV
fluids และแก้ electrolyte abnormalities
3.
NG decompression เมื่ออาเจียน
ท้องโป่ง หรือ ileus
4.
Analgesia และติดตาม hemodynamics/urine
output
5.
Broad-spectrum IV antibiotics ใน acute
MVT ที่มีหรือสงสัย bowel ischemia เพื่อครอบคลุม
enteric gram-negative และ anaerobes
6.
ปรึกษาศัลยกรรมตั้งแต่ต้น
โดยเฉพาะมี bowel changes หรืออาการรุนแรง
|
Anticoagulant |
การเลือกใช้ |
|
IV UFH |
เหมาะเมื่ออาจต้องผ่าตัด/หัตถการ
อาการไม่คงที่ หรือ severe renal impairment เพราะปรับและ reverse
ได้รวดเร็ว |
|
LMWH |
ใช้ในราย stable
โดยปรับตาม renal function |
|
Warfarin/DOAC |
เปลี่ยนเมื่อ stable,
รับประทานและดูดซึมยาได้ และไม่มีหัตถการใกล้จะทำ; เลือกตามโรคร่วมและข้อห้าม |
ระยะเวลา: โดยทั่วไปวางแผนประมาณ
6 เดือนเมื่อมี transient provoking factor;
พิจารณาระยะยาวหรือไม่มีกำหนดเมื่อมี persistent
thrombophilia, recurrent thrombosis หรือ unprovoked MVT โดยชั่ง bleeding risk
5. ติดตามและข้อบ่งชี้ escalation
- Serial abdominal examination
- ติดตาม CBC, bicarbonate, renal function และ lactate
ตามความรุนแรง
- เฝ้าระวัง bleeding, sepsis, bowel obstruction และ abdominal compartment syndrome
- Repeat
CT เมื่ออาการไม่ดีขึ้นหรือทรุด; 24–48 ชั่วโมงอาจเหมาะสมในรายที่ต้องประเมิน bowel viability ซ้ำ แต่ไม่ใช่ข้อบังคับทุกราย
ต้องผ่าตัดเร่งด่วนเมื่อมี peritonitis, perforation, ชัดเจนว่า bowel necrosis หรือ clinical
deterioration ที่บ่งชี้ infarction
หลักการผ่าตัดคือ ตัดเฉพาะ nonviable bowel และรักษาความยาวลำไส้ให้มากที่สุด; หาก viability
ไม่แน่นอน วางแผน second-look operation ภายใน
12–48 ชั่วโมง ตามสภาพผู้ป่วย
Catheter-directed thrombolysis/thrombectomy: พิจารณาเฉพาะรายที่อาการรุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อ anticoagulation แต่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ผ่าตัดทันที ในศูนย์ที่มีความชำนาญ; หลักฐานจำกัดและเสี่ยง bleeding จึงไม่ใช่ routine
first-line treatment
6. ค้นหาสาเหตุและข้อควรระวัง
- Unprovoked
MVT: ประเมิน malignancy และปรึกษา hematology
เพื่อเลือก thrombophilia testing ที่มีผลต่อการรักษา
- พิจารณา JAK2 mutation แม้ CBC ปกติ หากไม่มี clear provoking
factor
- Protein
C/S และ antithrombin อาจผิดเพี้ยนจาก acute
thrombosis, liver disease และ anticoagulants; หากจะตรวจ deficiency ควรวางแผนหลังระยะเฉียบพลัน
โดย BSH แนะนำหลัง anticoagulation อย่างน้อย 3 เดือน
และจัดการผลรบกวนจากยาอย่างเหมาะสม ไม่ชะลอการรักษาเพื่อรอผลตรวจ
- Cirrhosis/varices:
ไม่ใช่ข้อห้าม anticoagulation โดยอัตโนมัติ;
active variceal bleeding ต้องควบคุมก่อน
และวางแผนร่วมกับทีมรักษา
- Pancreatitis-associated
thrombosis: พิจารณาตามตำแหน่ง extension, bowel
ischemia และ bleeding risk; หลักฐานของ routine
anticoagulation ใน pancreatitis-related splanchnic
thrombosis ยังจำกัด
7. ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว
- Recurrent
thrombosis
- Chronic
portal hypertension →
varices/ascites
- Postischemic
small-bowel stricture →
delayed obstruction
- Short
bowel syndrome หลัง extensive resection
MVT ต่างจาก arterial occlusion: หลายรายรักษาได้ด้วย anticoagulation แต่ต้องติดตาม bowel
viability ใกล้ชิด และไม่ชะลอผ่าตัดเมื่อเกิด infarction/perforation
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น