Nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI)

Nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI)

ภาวะลำไส้ขาดเลือดจาก low-flow state และ mesenteric vasoconstriction โดยไม่มีหลอดเลือดใหญ่ถูกอุดตัน มักกระทบแขนงของ SMA ที่เลี้ยง small bowel และ proximal colon

จุดสำคัญ: ผู้ป่วย shock/ICU ที่มีท้องอืด feeding intolerance, GI bleeding หรือ organ dysfunction เพิ่มขึ้นโดยอธิบายไม่ได้ → ต้องสงสัย NOMI แม้ ไม่มีอาการปวดท้อง หรือ CTA ไม่พบ thrombus

1. กลไกและปัจจัยเสี่ยง

เมื่อ systemic perfusion ลดลง ร่างกายหดหลอดเลือด splanchnic เพื่อรักษาเลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมอง → bowel hypoperfusion; หากเป็นต่อเนื่องจะเกิด necrosis และ perforation

กลุ่ม	ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ
Low cardiac output	Heart failure, MI, cardiogenic shock, arrhythmia
Systemic hypoperfusion	Septic/hypovolemic shock, severe burns, dehydration
ยา/สารที่ทำให้ vasoconstriction	Vasopressors, digoxin, cocaine, methamphetamine
หัตถการ/โรคร่วม	Cardiopulmonary bypass, dialysis, renal impairment, peripheral/mesenteric artery disease
โรครุนแรงอื่น	Severe acute pancreatitis และ critical illness

2. Clinical presentation

• ปวดท้องอาจไม่รุนแรง เริ่มค่อยเป็นค่อยไป ร่วมกับท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน
• ประมาณ 25% ไม่มีอาการปวดท้อง
• ผู้ป่วย intubated/sedated อาจแสดงเพียง feeding intolerance, abdominal distension หรือ GI bleeding
• ระยะแรกตรวจหน้าท้องอาจปกติหรือกดเจ็บเล็กน้อย
• Guarding/rebound, ileus, shock หรืออาการทรุด → กังวล transmural infarction

ไม่จำเป็นต้องมี pain out of proportion แบบ arterial embolism

3. การวินิจฉัย

Laboratory: CBC, electrolytes/bicarbonate, BUN/Cr, blood gas และ lactate

• อาจพบ leukocytosis, hemoconcentration, metabolic acidosis และ lactate สูง
• ไม่มี biomarker ที่ใช้ยืนยันหรือตัด NOMI ได้
• Lactate ปกติไม่ตัด early ischemia; lactate สูงใน shock ก็ไม่จำเพาะ

Urgent CTA abdomen/pelvis

• ใช้ IV contrast พร้อม arterial และ venous phases; ไม่ให้ oral contrast
• ประเมิน bowel perfusion และตัด arterial occlusion, MVT หรือ mechanical strangulation
• อาจพบ narrowed mesenteric branches, ลดการเห็น intramural vessels, bowel-wall enhancement ผิดปกติ, edema, pneumatosis หรือ portal venous gas
• หลอดเลือดใหญ่ยังเปิดอยู่ไม่ได้แปลว่าลำไส้ได้รับเลือดเพียงพอ
• CTA อาจพลาด early/dynamic vasospasm; หากยังสงสัยสูงต้องประเมินต่อร่วมกับศัลยกรรมและ IR

Selective mesenteric angiography

• เห็น narrowing/spasm ของ mesenteric branches และลดการเติมเลือดใน distal vessels
• อาจเห็น alternating narrowing/dilatation
• มีข้อดีคือสามารถให้ catheter-directed vasodilator ได้ในคราวเดียว

Peritonitis หรือสงสัย perforation/necrosis ชัดเจน → ไม่ชะลอ exploration เพื่อรอ angiography

4. การรักษาหลัก: ฟื้น intestinal perfusion

1.       แก้ underlying cause: sepsis, heart failure, arrhythmia และ hypovolemia

2.       ให้ fluid ตาม volume status และ perfusion โดยระวัง overload

3.       ประเมิน cardiac function/output; ปรับ hemodynamic support ให้เหมาะกับชนิดของ shock

4.       ทบทวนและลด vasoconstrictive drugs เมื่อทำได้

5.       NPO; NG decompression เมื่อมีอาเจียน ท้องโป่ง หรือ ileus

6.       Broad-spectrum IV antibiotics เพราะเสี่ยง bacterial translocation และ sepsis

7.       Analgesia, monitor urine output, serial abdominal examination และติดตาม lactate/acidosis

8.       ปรึกษา ศัลยกรรม + ICU + vascular/IR ตั้งแต่ต้น

การใช้ vasoactive drugs: หากยังมี shock ต้องรักษา systemic perfusion ด้วยยาที่จำเป็น ไม่ควรหยุด vasopressor จนผู้ป่วย hypotensive; dobutamine/milrinone พิจารณาเมื่อมี low cardiac output ตาม hemodynamics ไม่ใช่ยาทดแทน vasopressor ในทุกราย หลักของ WSES คือแก้ precipitating factor และเพิ่ม mesenteric perfusion โดย optimize cardiac output และลด vasopressors เมื่อทำได้

5. Anticoagulation

หลักฐานสำหรับ routine therapeutic anticoagulation ใน NOMI ยังไม่ชัดเจน

• บางทีมใช้ systemic heparin เพื่อป้องกัน secondary thrombosis ระหว่างที่ยังมี vasoconstriction
• ยังไม่มี clinical trial ยืนยันประโยชน์ และข้อมูล observational subgroup ไม่พบ survival benefit อย่างมีนัยสำคัญ
• พิจารณาร่วมกับทีมรักษา โดยดู thrombosis indication, bleeding risk และแผนผ่าตัด

ไม่ควรถือว่า NOMI ต้องได้รับ full-dose anticoagulation ทุกราย เช่นเดียวกับ MVT

6. Catheter-directed vasodilator

พิจารณาในรายคัดเลือกที่ยังมี mesenteric vasospasm โดยเฉพาะเมื่อไม่มีข้อบ่งชี้ผ่าตัดทันที และมีทีม IR พร้อม

• ให้ผ่าน catheter ใน SMA
• ยาที่มีรายงาน ได้แก่ papaverine, prostaglandins และ nitroglycerin
• หลักฐานส่วนใหญ่เป็น observational studies/case series; ยังไม่มี robust trial ยืนยันประโยชน์
• Papaverine ห้ามผสมกับ heparin-containing fluid เพราะเสี่ยง precipitation; การให้ heparin ผ่าน arterial sheath เป็นคนละส่วนของระบบ
• อาจประเมิน angiography ซ้ำประมาณ 24 ชั่วโมงตามการตอบสนอง

การให้ vasodilator ต้องทำร่วมกับการแก้ low-flow state เพราะยาขยายหลอดเลือดเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ

7. การผ่าตัด

ข้อบ่งชี้: peritonitis, perforation, suspected bowel infarction หรืออาการทรุดที่บ่งชี้ nonviable bowel

• ตัดลำไส้ที่ clearly nonviable และรักษาลำไส้ที่อาจฟื้นตัวให้มากที่สุด
• ในผู้ป่วย unstable หรือ bowel viability ไม่แน่นอน อาจใช้ damage-control approach, delayed anastomosis และ second-look operation
• ไม่รอ peritoneal signs หาก clinical/CT findings อื่นชี้ว่ามี necrosis เพราะผู้ป่วย sedated อาจตรวจไม่พบอาการชัดเจน

ข้อควรระวัง: small bowel ได้เลือดหลักจาก SMA ไม่ใช่ IMA; และตัวเลขความทนต่อการลด blood flow จากการทดลอง ใช้เป็นช่วงเวลารอดูอาการที่ปลอดภัยไม่ได้ ต้องเร่งแก้ hypoperfusion และประเมิน bowel viability ตั้งแต่สงสัยโรค