Rotator cuff tendinopathy

Rotator cuff tendinopathy

ภาวะเอ็น rotator cuff ผิดปกติจากการใช้งานและการเสื่อม โดยพบที่ supraspinatus บ่อยที่สุด พยาธิสภาพเรื้อรังมักเป็น degeneration มากกว่าการอักเสบ จึงใช้คำว่า tendinopathy เหมาะกว่า tendinitis การรักษาหลักคือ ปรับกิจกรรมและ exercise rehabilitation

อาการและปัจจัยเสี่ยง

• ปวดไหล่ค่อยเป็นค่อยไป มักไม่มีอุบัติเหตุชัดเจน ปวดบริเวณ lateral deltoid
• ปวดเมื่อยกแขนเหนือศีรษะ เช่น ใส่เสื้อ หวีผม หรือเล่นกีฬาที่ใช้แขนเหนือศีรษะ
• ปวดกลางคืน โดยเฉพาะเมื่อนอนทับไหล่ข้างที่เป็น
• นักกีฬาอาจมีแรง ความเร็ว ความแม่นยำ หรือ endurance ลดลง
• ปัจจัยเสี่ยง: อายุสูง งานหรือกีฬาที่ใช้แขนเหนือศีรษะซ้ำ ๆ, rotator cuff/scapular muscle weakness, scapular dyskinesis, glenohumeral instability รวมถึง obesity, DM และ dyslipidemia

การตรวจร่างกาย

ตรวจคอและ neurologic screening ร่วมด้วย เพื่อแยก cervical referred pain/radiculopathy และประเมินกล้ามเนื้อลีบกับการเคลื่อนไหวของ scapula

การตรวจ	ข้อค้นพบ/การแปลผล
Active และ passive ROM	มักปวดและจำกัด active ROM มากกว่า passive ROM
Painful arc	ปวดช่วง active abduction 60–120° ใน scapular plane
Jobe/empty-can test	ประเมิน supraspinatus; ดูทั้ง pain และ weakness
Resisted external rotation	ประเมิน infraspinatus เป็นหลัก
Gerber lift-off	ประเมิน subscapularis
Neer, Hawkins–Kennedy	กระตุ้นอาการ subacromial pain แต่ไม่จำเพาะต่อ tendinopathy
Drop-arm และ external rotation strength	ใช้ช่วยประเมิน rotator cuff tear โดยเฉพาะเมื่ออ่อนแรงชัดเจน

ไม่มี single test ที่ยืนยันโรคได้ ต้องใช้ประวัติและผลตรวจหลายอย่างร่วมกัน; weakness อาจเกิดจาก pain inhibition หรือ tendon tear

แยกโรคสำคัญ

• Rotator cuff tear: อุบัติเหตุชัดเจน อ่อนแรงจนใช้งานไม่ได้ หรือ drop-arm positive → ควรประเมินเพิ่มเติมเร็ว
• Adhesive capsulitis: จำกัดทั้ง active และ passive ROM
• Cervical radiculopathy
• AC joint osteoarthritis, glenohumeral osteoarthritis
• Subacromial bursitis, biceps tendinopathy และ labral tear

การตรวจภาพ

วินิจฉัยทางคลินิกได้ในรายที่อาการเข้าได้ และไม่จำเป็นต้องทำ imaging ทุกราย

• Musculoskeletal ultrasound: เหมาะสำหรับประเมินเอ็นเมื่อมีผู้ตรวจที่ชำนาญ สามารถตรวจ dynamic และเปรียบเทียบอีกข้างได้
  พบ tendon thickening, hypoechogenicity, fibrillar disruption หรือ calcification; ต้องระวัง anisotropy และยืนยันความผิดปกติทั้ง long/short axis
• Plain radiograph: พิจารณาเมื่ออาการเรื้อรัง ไม่ตอบสนอง หรือสงสัย OA, calcific tendinopathy และความผิดปกติของกระดูก
• MRI: เมื่อสงสัย clinically significant tear, ultrasound ไม่ชัดเจน, วินิจฉัยไม่แน่นอน หรือไม่ดีขึ้นหลัง rehabilitation ที่เหมาะสม

ภาพผิดปกติไม่จำเป็นต้องเป็นสาเหตุของอาการ เพราะพบ asymptomatic degeneration/tear ได้บ่อย โดยเฉพาะผู้สูงอายุ

การรักษา

1. ปรับกิจกรรมและบรรเทาปวด

• Relative rest: ลดกิจกรรมที่กระตุ้นปวด โดยเฉพาะ overhead activity แต่รักษาการเคลื่อนไหวของไหล่ไว้
• ประคบเย็นในระยะ acute injury
• บทความเสนอ NSAIDs ระยะสั้น 7–10 วัน แล้วใช้ตามอาการ โดยประเมินข้อห้ามรายบุคคล
  ประโยชน์หลักคือบรรเทาปวดระยะสั้น ยังไม่มีหลักฐานว่าช่วย tendon healing หรือ function ระยะยาว

2. Exercise rehabilitation — การรักษาหลัก

• ฟื้น mobility/ROM และป้องกันไหล่ติด
• เพิ่มแรง rotator cuff และ scapular stabilizers แบบ progressive loading
• แก้ muscle imbalance, scapular coordination และ kinetic chain
• เพิ่ม eccentric exercise ตามความเหมาะสม; หลักฐานเฉพาะ rotator cuff ยังจำกัด
• ฝึกท่าที่ใช้จริงในงานหรือกีฬา และทำ maintenance exercise หลังฟื้นตัว

Home exercise อาจให้ผลระยะยาวใกล้เคียง supervised PT ในผู้ป่วยที่เหมาะสม แต่ควรเริ่มด้วยการสอนท่าที่ถูกต้องและมีคำแนะนำชัดเจน

3. การรักษาเสริม

• Subacromial corticosteroid injection: พิจารณา ครั้งเดียว หากปวดจนทำ rehabilitation ไม่ได้ หรือไม่ดีขึ้นหลังรักษาหลายสัปดาห์
  ตัวอย่าง: triamcinolone 40 mg ร่วมกับ lidocaine 1–2% ช่วยระยะสั้น แต่ไม่มีหลักฐานประโยชน์ระยะยาว; หลีกเลี่ยงเมื่อทราบหรือสงสัย significant rotator cuff tear และไม่แนะนำ oral steroid
• Topical nitroglycerin: เป็น adjunct ในรายอาการคงอยู่ อาจต้องใช้ 12–24 สัปดาห์
• PRP: หลักฐานไม่สม่ำเสมอ
• ESWT: มีบทบาทชัดกว่าสำหรับ calcific tendinopathy; noncalcific disease ยังไม่ชัดเจน
• Therapeutic ultrasound, laser, kinesio tape, prolotherapy และ HA injection ยังมีหลักฐานจำกัด จึงไม่ควรใช้แทน exercise rehabilitation

ติดตามและส่งต่อ

• นัดประเมินครั้งแรก 2–3 สัปดาห์: pain, ROM, strength, function และความสามารถในการทำ exercise
• ส่งต่อเร็ว หาก trauma ร่วมกับ weakness ที่เสีย function หรือสงสัย significant tear
• หากอาการแย่ลงหรือไม่ดีขึ้น ให้ทบทวน diagnosis, exercise program และพิจารณา imaging
• ราย uncomplicated tendinopathy ที่ทำ rehabilitation เหมาะสมแล้วยังมี pain/disability มาก: orthopedic referral หลังประมาณ 6 เดือน โดยปรับตามความรุนแรงและเป้าหมายผู้ป่วย
• Subacromial decompression ไม่พบประโยชน์ที่มีความหมายเหนือ placebo surgery หรือ exercise therapy สำหรับ painful rotator cuff disease ที่ศึกษา

กลับทำงานหรือกีฬาเมื่อ ROM, strength และ stability เพียงพอ ทำท่าที่จำเป็นได้โดยไม่ปวด และเพิ่มกิจกรรมเป็นขั้น ๆ มากกว่ากำหนดจากระยะเวลาเพียงอย่างเดียว ภาวะแทรกซ้อนสำคัญคือ adhesive capsulitis และ rotator cuff tear