Autoimmune hepatitis (AIH)

Autoimmune hepatitis (AIH)

AIH เป็นโรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันที่อาจพบตั้งแต่ไม่มีอาการจนถึง acute liver failure หรือตับแข็ง ให้สงสัยเมื่อมี aminotransferases สูงโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยเฉพาะร่วมกับ IgG สูงและ autoantibodies แต่ไม่มีผลตรวจใดเพียงอย่างเดียวที่ยืนยันโรคได้ ต้องตัดสาเหตุอื่นและใช้ liver histology ประกอบเมื่อเหมาะสม

1. ลักษณะทางคลินิก

• พบได้ทุกวัยและทุกเชื้อชาติ แต่พบบ่อยในผู้หญิง
• อาจเป็น acute hepatitis, chronic fluctuating hepatitis, asymptomatic transaminitis, cirrhosis หรือ acute liver failure
• อาการไม่จำเพาะ: fatigue, anorexia, nausea, abdominal pain, jaundice; อาจมี arthralgia หรือผื่น
• โรค autoimmune ที่พบร่วม ได้แก่ autoimmune thyroiditis, rheumatoid arthritis, type 1 DM, ulcerative colitis, celiac disease และ SLE
• การไม่มีอาการไม่ได้หมายความว่าไม่มี fibrosis หรือ cirrhosis

2. ผลตรวจที่สนับสนุน

การตรวจ	ลักษณะที่พบบ่อย/ข้อจำกัด
AST/ALT	Hepatocellular pattern; acute presentation อาจ >10–20 เท่า ULN ส่วน chronic disease อาจสูงเพียง 1.5–5 เท่า
IgG	มักสูง; IgA/IgM มักปกติ แต่ IgG ปกติไม่ตัด AIH ออก
ANA	พบบ่อยที่สุด แต่ไม่จำเพาะ
ASMA / anti-F-actin	สนับสนุน type 1 AIH; anti-F-actin มีความจำเพาะมากกว่า ANA
Anti-SLA/LP	ช่วยสนับสนุน AIH และอาจพบแม้ conventional antibodies เป็นลบ
Anti-LKM-1 / anti-LC1	สัมพันธ์กับ type 2 AIH
AMA	หากเป็นผลบวกเดี่ยว โดยเฉพาะ M2 ให้ประเมิน PBC; AMA บวกอาจพบใน AIH ได้
Imaging	ไม่มีลักษณะจำเพาะสำหรับ AIH

Antibody titer สูงเพิ่มน้ำหนักการวินิจฉัย แต่ ANA บวกเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ และผลจาก immunofluorescence กับ ELISA อาจเทียบกันตรง ๆ ไม่ได้

3. แนวทางวินิจฉัย

1.       ยืนยันรูปแบบ liver injury และประเมินการทำงานของตับ

o   AST/ALT, ALP, bilirubin, albumin และ PT/INR

2.       ตรวจ autoimmune markers

o   เริ่มด้วย ANA, ASMA, anti-LKM-1, AMA และ IgG

o   หากลบแต่ยังสงสัย: anti-SLA/LP, anti-LC1 และ atypical p-ANCA

3.       ตัดสาเหตุอื่น

o   Viral hepatitis ตามบริบท รวมถึง HEV ใน acute hepatitis

o   Drug-induced liver injury: ยา สมุนไพร และอาหารเสริม

o   Alcohol-associated liver disease, MASH และโรคอื่นที่เข้าได้กับผู้ป่วย

4.       พิจารณา liver biopsy

o   ช่วยยืนยันโรค ประเมิน inflammatory activity/fibrosis และกำหนดการรักษา

o   สำคัญเป็นพิเศษเมื่อ antibodies ลบ, IgG ปกติ, ผลตรวจ atypical หรือสงสัย DILI/overlap

o   แนะนำให้ biopsy เมื่อสงสัย AIH และบาง guideline กำหนดให้เป็นส่วนหนึ่งของการวินิจฉัย

5.       MRCP เพื่อประเมิน PSC/overlap

o   เมื่อมี IBD หรือ cholestatic pattern โดย ALP สูงเด่น

4. Simplified AIH diagnostic score

องค์ประกอบ	เกณฑ์	คะแนน
Autoantibodies	ANA หรือ ASMA ≥1:40	1
	ANA หรือ ASMA ≥1:80 หรือ anti-LKM ≥1:40 หรือ anti-SLA บวก	2
IgG	>ULN	1
	>1.1 × ULN	2
Histology	Compatible with AIH	1
	Typical of AIH	2
Viral hepatitis	ตัด viral hepatitis ออกแล้ว	2

คะแนน autoantibodies รวมได้สูงสุด 2 คะแนน ไม่บวกซ้ำตามจำนวนชนิดที่เป็นบวก

• 6 คะแนน → probable AIH
• ≥7 คะแนน → definite AIH

คะแนนเป็นเครื่องมือช่วยประเมิน ไม่แทน clinical judgment; คะแนนต่ำไม่ตัดโรคออก โดยเฉพาะรายที่มีลักษณะ atypical หรือ seronegative

5. Histology ที่สนับสนุน

• Interface hepatitis: inflammatory infiltrate จาก portal tract ลุกผ่าน limiting plate เข้าสู่ periportal hepatocytes
• Lymphoplasmacytic infiltrate โดยเฉพาะ plasma cells
• อาจมี hepatocyte rosettes, emperipolesis และ centrizonal necrosis
• Fibrosis อาจลุกลามเป็น bridging fibrosis และ cirrhosis

ลักษณะเหล่านี้ไม่จำเพาะทั้งหมด และ ductal injury/ductular reaction พบใน AIH ได้ หากมี granulomas ควรค้นหาสาเหตุอื่น เช่น PBC หรือ sarcoidosis

6. ชนิดของโรคและ seronegative AIH

ชนิด	Autoantibody หลัก
Type 1	ANA, ASMA, anti-F-actin; อาจมี anti-SLA/LP
Type 2	Anti-LKM-1 และ/หรือ anti-LC1
Seronegative AIH	Conventional antibodies เป็นลบ แต่ข้อมูลอื่นเข้าได้

ประมาณ 20% อาจไม่มี ANA, ASMA หรือ anti-LKM-1 จึงต้องใช้ expanded antibody testing, histology และการตัดโรคอื่นประกอบ ไม่ควรสรุปว่าไม่มี AIH จาก antibody panel ลบเพียงอย่างเดียว

7. จุดที่ต้องระวังในเวชปฏิบัติ

• Acute liver failure + autoantibodies บวก ไม่ได้ยืนยัน AIH เพราะ antibodies อาจเกิดร่วมกับ ALF จากสาเหตุอื่นได้
• DILI อาจเลียนแบบ AIH ทั้ง serology และ histology; ประวัติยาจึงสำคัญ
• MASH ร่วมกับ ANA บวก อาจทำให้วินิจฉัย AIH เกินจริง
• AMA บวก + cholestasis ให้ประเมิน PBC/AIH–PBC overlap
• IBD + cholestasis ให้ประเมิน PSC/AIH–PSC overlap
• Ferritin สูงอาจเกิดจาก inflammation ไม่ใช่ iron overload เสมอไป

---

Treatment

เป้าหมายคือให้ AST/ALT และ IgG กลับปกติ ป้องกัน fibrosis/cirrhosis และใช้ steroid ให้น้อยที่สุด การรักษาเริ่มด้วย glucocorticoid ± azathioprine หรือ mycophenolate จากนั้นปรับตาม biochemical response ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องรักษาต่อเนื่องระยะยาว เพราะ relapse หลังหยุดยาพบบ่อย

1. เมื่อใดควรรักษา

เมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:

• AST/ALT >10 × ULN
• IgG >2 × ULN
• AST/ALT >2 × ULN ร่วมกับอาการ, IgG สูง, conjugated bilirubin สูง หรือ interface hepatitis
• Bridging necrosis หรือ multiacinar necrosis
• Cirrhosis ที่ยังมี active inflammation
• อาจรักษาแม้มีเพียง interface hepatitis โดยเฉพาะผู้ป่วยอายุน้อย

ผู้ป่วยไม่มีอาการ ผลเลือดปกติหรือเกือบปกติ และ biopsy มี inflammation น้อยมาก อาจติดตามโดยยังไม่ให้ยา ส่วน cirrhosis ที่ไม่มี active inflammation ไม่ได้ประโยชน์ชัดเจนจากการเริ่ม immunosuppression

2. ก่อนเริ่มยา

• TPMT activity ก่อน azathioprine/thiopurine เพื่อประเมินความเสี่ยง myelosuppression
• HBsAg, anti-HBs, anti-HBc และวางแผนป้องกัน HBV reactivation ตามความเสี่ยง
• Baseline liver tests, IgG, CBC และประเมินโรคร่วมที่เพิ่ม steroid toxicity
• ประเมิน fracture risk และ bone mineral density
• งดแอลกอฮอล์; ให้วัคซีน HAV/HBV หากไม่มีภูมิ และวัคซีนสำหรับ chronic liver disease
• ควรดูแลร่วมกับ hepatologist โดยเฉพาะ cirrhosis, nonresponse หรือ liver failure

3. Induction therapy

Regimen	ขนาดตามเอกสารและการใช้
Prednisone/prednisolone เดี่ยว	เริ่ม 40–60 mg/day 1–2 สัปดาห์; mild disease อาจเริ่ม 20–30 mg/day
Steroid + azathioprine	เริ่ม prednisone 30 mg/day; หลังประมาณ 2 สัปดาห์ และได้ผล TPMT จึงเพิ่ม azathioprine 50 mg/day
Steroid + MMF	MMF เริ่ม 250–500 mg BID แล้วเพิ่มเป็น 1 g BID ตามความทนต่อยา
Budesonide + thiopurine	ทางเลือกบางรายที่ ไม่มี cirrhosis: 3 mg TID; ลดเป็น BID เมื่อ biochemical response

การเพิ่ม azathioprine ช่วยลด steroid exposure และการเริ่มห่างกันช่วยแยก thiopurine-related DILI ออกจากโรคที่ยังไม่ตอบสนอง

• Azathioprine อาจเพิ่มเป็น 1–2 mg/kg/day; สูงสุด 200 mg/day ตาม response และ toxicity
• ไม่ใช้ budesonide ใน cirrhosis และไม่ใช้เป็น rescue หลัง prednisone ไม่ตอบสนอง
• MMF มี teratogenicity ต้องประเมินแผนตั้งครรภ์และการคุมกำเนิดก่อนใช้

ตัวอย่าง steroid taper เมื่อผลเลือดดีขึ้น: ลด 5–10 mg ทุก 1–2 สัปดาห์จนถึง 20 mg/day แล้วลดครั้งละ 5 mg จนถึง 10 mg/day; ปรับความเร็วตาม biochemical response หากผลเลือดแย่ลงให้หยุด taper และกลับขนาดที่ควบคุมโรคได้

4. เป้าหมายและการติดตาม

ระยะ/ผลลัพธ์	เกณฑ์สำคัญ
Initial response	AST/ALT ลด ≥50% ภายใน 4 สัปดาห์
Nonresponse	AST/ALT ลด <50% ภายใน 4 สัปดาห์
Complete biochemical response (CBR)	AST/ALT และ IgG ปกติภายใน 6 เดือน
Insufficient response	ยังไม่ถึง CBR เมื่อครบ 6 เดือน
Histologic remission	HAI <4; มักเกิดช้ากว่า biochemical response

Monitoring

• เดือนแรก: AST/ALT, bilirubin, IgG ทุกสัปดาห์
• หลังจากนั้น: ทุก 2–4 สัปดาห์ จนถึง CBR
• Azathioprine: ติดตาม CBC แม้ TPMT ปกติ; ติดตาม amylase ด้วยในช่วงแรก
• MMF: CBC หลังเริ่ม 1 สัปดาห์; หากคงที่ เอกสารใช้ทุก 8 สัปดาห์
• Maintenance ที่คงที่: liver tests/IgG ทุก 3–6 เดือน
• ไม่ใช้ autoantibody titers ติดตาม disease activity ในผู้ใหญ่

เฝ้าระวัง steroid-related hyperglycemia, hypertension, infection และ osteoporosis; หากใช้ระยะยาว ติดตาม BMD ทุก 1–2 ปี และตรวจตาประจำปี

5. ข้อควรระวังเรื่องยา

• Azathioprine: cytopenia, GI intolerance, pancreatitis, DILI และ infection
• หลีกเลี่ยง allopurinol ร่วมกับ thiopurine โดยไม่มีการปรับและกำกับจากผู้เชี่ยวชาญ เพราะอาจเกิดรุนแรงถึง life-threatening marrow suppression
• หาก azathioprine ทำให้ GI intolerance เล็กน้อย อาจเปลี่ยนเป็น 6-MP ที่ครึ่งหนึ่งของขนาด azathioprine
• ไม่ใช้การเปลี่ยนเป็น 6-MP แก้ azathioprine nonresponse, pancreatitis หรือ marrow suppression
• MMF: cytopenia, GI symptoms และความเสี่ยง fetal harm

6. Maintenance และการหยุดยา

เมื่อได้ CBR มัก ค่อย ๆ ถอน steroid และคง azathioprine/MMF เพื่อหลีกเลี่ยงผลเสียของ steroid ระยะยาว หากใช้ steroid เดี่ยว ให้ขนาดต่ำสุดที่คุมโรคได้ โดยเอกสารใช้ประมาณ 2.5–7.5 mg/day

การหยุดยาทั้งหมดต้องคัดเลือกเป็นรายคน

• พิจารณาหลัง sustained CBR อย่างน้อย 18–24 เดือน
• มักทำ biopsy ยืนยันว่าไม่มี interface hepatitis/active disease
• Anti-LKM-1 หรือ anti-SLA/LP positivity เป็นปัจจัยที่ทำให้ต้องระวังการถอนยา
• ผลเลือดปกติไม่ได้ยืนยัน histologic remission

Relapse หลังหยุดยาพบประมาณ 45–80% ในรายงานต่าง ๆ ต้องติดตามต่อแม้หยุดยาแล้ว หาก relapse ให้กลับ regimen ที่เคยได้ผล; relapse ซ้ำมักต้อง maintenance ระยะยาวหรือตลอดชีวิต

7. หากไม่ตอบสนอง

1.       ตรวจ adherence และทบทวน diagnosis เช่น DILI หรือ AIH–PSC/PBC overlap

2.       หาก steroid เดี่ยว → เพิ่ม azathioprine หรือ MMF

3.       หาก steroid + azathioprine → ปรับขนาด azathioprine ตามความทนต่อยา; อาจตรวจ 6-TG/6-MMP ช่วยประเมิน

4.       พิจารณา MMF หรือยาอื่น เช่น tacrolimus โดยผู้เชี่ยวชาญ

MMF มักได้ผลดีกว่าใน azathioprine intolerance เมื่อเทียบกับ true treatment nonresponse

8. กลุ่มสำคัญ

• Acute liver failure: INR ≥1.5 ร่วมกับ encephalopathy → admit และ ส่งประเมิน transplant ทันที ให้ short steroid trial <2 สัปดาห์ ขนาด prednisolone/prednisone 1 mg/kg/day; max 60 mg/day พร้อมติดตามอาการและ INR อย่างใกล้ชิด ไม่ให้การทดลอง steroid ชะลอ transplant evaluation
• Cirrhosis: รักษาหากยังมี active inflammation; ดูแล portal hypertension และ HCC surveillance ร่วมด้วย
• ตั้งครรภ์: คง remission ด้วยยาที่เหมาะสม; glucocorticoids/thiopurines ใช้ได้ตามการประเมิน แต่ หลีกเลี่ยง MMF ให้หยุดอย่างน้อย 12 สัปดาห์ก่อนพยายามตั้งครรภ์ และระวัง postpartum flare
• ไม่ให้ยา: ตรวจ AST/ALT, bilirubin และ IgG ทุก 3–6 เดือน; ประเมิน fibrosis เป็นระยะ

 

Alcohol-associated hepatitis (AH)

Alcohol-associated hepatitis (AH)

AH เป็น acute clinical syndrome ที่มี jaundice เกิดใหม่หรือแย่ลงในช่วง ≤8 สัปดาห์ ร่วมกับประวัติดื่มแอลกอฮอล์หนักและ liver biochemistries ผิดปกติ อาจเกิดบนพื้นฐานตับแข็งเดิมได้ การวินิจฉัยมักใช้ประวัติ ผลเลือด และ imaging โดยไม่ต้อง biopsy ทุกราย

1. เมื่อใดควรสงสัย

• ดีซ่าน ร่วมกับเบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ไข้ และตับโต กดเจ็บ
• อาจปวด RUQ/epigastrium เล็กน้อย มี ascites, hepatic encephalopathy หรือ GI bleeding ในรายรุนแรง/มีตับแข็ง
• มักมี malnutrition และ muscle wasting
• ประวัติดื่มหนักโดยทั่วไป หญิง >40 g/day; ชาย >60 g/day นาน ≥6 เดือน และมักหลายปี
• ผู้ป่วยอาจหยุดดื่มเมื่อเริ่มไม่สบาย จึงพบประวัติ ไม่ได้ดื่มมาแล้ว 2–3 สัปดาห์ ได้ ไม่ได้ตัด AH ออก

การประเมินปริมาณ: เอกสารใช้ US standard drink = 14 g alcohol เช่น เบียร์ 360 mL, ไวน์ 150 mL หรือสุรา 40% 45 mL โดยประมาณ ทั้งนี้ควรถามปริมาตรและความเข้มข้นจริง เพราะนิยาม standard drink ต่างกันระหว่างประเทศ

2. เกณฑ์สนับสนุนการวินิจฉัยทางคลินิก

องค์ประกอบ	ลักษณะเข้าได้กับ AH
ระยะเวลาของดีซ่าน	เริ่มหรือแย่ลงภายใน 8 สัปดาห์
ประวัติแอลกอฮอล์	ดื่มหนัก มัก ≥6 เดือน; หยุดดื่มก่อนเริ่มดีซ่าน <60 วัน
AST	>50 U/L
AST และ ALT	ทั้งคู่ <400 U/L
AST:ALT ratio	≥1.5
Total bilirubin	>3 mg/dL
Imaging	ไม่พบสาเหตุอื่น เช่น biliary obstruction
สาเหตุอื่น	ประเมินแล้วไม่มีคำอธิบายที่เหมาะสมกว่า

AST:ALT ratio สูงช่วยสนับสนุน แต่ไม่จำเพาะ เพราะพบในตับแข็งจากสาเหตุอื่นได้ ส่วน AST/ALT >400 U/L ควรค้นหาสาเหตุอื่นหรือโรคร่วม โดยเฉพาะ ischemic hepatitis, viral hepatitis และ drug-induced liver injury

3. ผลตรวจที่พบบ่อยและการแปลผล

• Bilirubin และ GGT สูง; albumin ต่ำจาก impaired synthesis และ/หรือ malnutrition
• INR สูง สะท้อนการสร้าง coagulation factors ลดลง
• Neutrophilic leukocytosis เกิดจากการอักเสบของ AH ได้แม้ไม่มี infection แต่ไม่ควรใช้เหตุนี้ตัดการติดเชื้อออก
• Leukemoid reaction >50,000/µL พบไม่บ่อยและสัมพันธ์กับการเสียชีวิตสูงขึ้น
• Macrocytosis: alcohol toxicity, folate/B12 deficiency หรือ nutritional deficiency
• Thrombocytopenia: marrow suppression และ/หรือ hypersplenism
• Creatinine สูง: ต้องประเมิน AKI และสาเหตุ รวมถึง hepatorenal syndrome
• Ferritin อาจสูงจาก acute-phase response; ceruloplasmin อาจต่ำจากการสร้างโปรตีนของตับลดลง จึงไม่ควรใช้ค่าเดี่ยววินิจฉัย iron overload หรือ Wilson disease

Zieve syndrome: triad ของ hemolytic anemia + cholestatic jaundice + hyperlipidemia ในผู้ดื่มหนัก โดยมักตามหลังการดื่มเพิ่มขึ้นอย่างมาก

4. การประเมินเบื้องต้น

ประวัติและตรวจร่างกาย

• ปริมาณ ชนิด ความถี่ ระยะเวลาการดื่ม และวันดื่มครั้งสุดท้าย; อาจขอข้อมูลจากครอบครัวประกอบ
• ยา OTC, acetaminophen, สมุนไพร/อาหารเสริม
• ประวัติ hypotension, sepsis, GI bleeding และปัจจัยเสี่ยง viral hepatitis
• ประเมิน encephalopathy, ascites, portal hypertension และภาวะโภชนาการ
• ปวดท้องทั่วท้องหรือปวดรุนแรงไม่ใช่ลักษณะปกติของ AH ต้องคิดถึงสาเหตุอื่น เช่น SBP

การตรวจ

• CBC/platelets, AST/ALT, ALP/GGT, bilirubin, albumin, PT/INR และ renal function
• Lipid profile โดยเฉพาะเมื่อสงสัย Zieve syndrome
• Acetaminophen level และ viral hepatitis testing ตามบริบท
• ANA, ASMA และ IgG เมื่อสงสัย autoimmune hepatitis
• PEth (phosphatidylethanol) อาจช่วยยืนยันการดื่มเมื่อสงสัยรายงานปริมาณต่ำกว่าจริง
• Ultrasound abdomen with Doppler: ประเมิน biliary obstruction, hepatic venous flow, steatosis, cirrhosis และ ascites

5. การวินิจฉัยแยกโรค

โรค	จุดช่วยแยก
Viral hepatitis	Viral serology; aminotransferases อาจสูงมาก
Drug-induced liver injury	ประวัติยา/สมุนไพร รวมถึง acetaminophen
Ischemic hepatitis	Hypotension/hypoxia; AST/ALT ขึ้นรวดเร็ว มัก ≥25 เท่า ULN
Biliary obstruction	ALP/GGT สูงเด่น; imaging พบ obstruction
Budd–Chiari syndrome	ประเมิน hepatic vein thrombosis ด้วย Doppler
Autoimmune hepatitis	Autoantibodies/IgG และข้อมูลประกอบอื่น
Wilson disease	อายุ บริบททางคลินิก hemolysis อาการทางระบบประสาท/ประวัติครอบครัว

6. เมื่อใดควรทำ liver biopsy

ไม่ทำเป็น routine แต่พิจารณาเมื่อวินิจฉัยยังไม่ชัดและผลจะเปลี่ยนการดูแล เช่น

• ประวัติการดื่มไม่ชัดเจน
• ผลเลือด atypical หรือ autoimmune markers สูง เช่น ANA >1:160 หรือ ASMA >1:80
• มีปัจจัยเสี่ยง ischemic hepatitis และ liver enzymes ไม่ดีขึ้นภายใน 24–72 ชั่วโมง
• สงสัยสาเหตุอื่นร่วมด้วย

มักเลือก transjugular biopsy เนื่องจากผู้ป่วยอาจมี coagulopathy/ความเสี่ยงเลือดออกสูง

Histology ที่สนับสนุน ได้แก่ steatosis, hepatocyte ballooning, neutrophilic infiltration และ Mallory–Denk bodies; อย่างไรก็ตาม Mallory–Denk bodies ไม่จำเพาะต่อแอลกอฮอล์

7. ประเมินความรุนแรงและ fibrosis หลังวินิจฉัย

• คำนวณ original MELD หรือ Maddrey discriminant function (DF)
• Severe AH: MELD >20 หรือ DF ≥32
• ความรุนแรงใช้กำหนดแนวทางรักษา

ให้พิจารณา transient elastography หลัง acute episode สงบและงดแอลกอฮอล์ ≥6 สัปดาห์ เพราะการอักเสบระยะเฉียบพลันทำให้ liver stiffness สูงเกินจริงได้ หากพบ advanced fibrosis/cirrhosis ให้เข้าสู่การติดตามภาวะแทรกซ้อนของตับแข็ง

---

Treatment

หลักการสำคัญ: งดแอลกอฮอล์และรักษา alcohol use disorder (AUD), ให้โภชนาการเพียงพอ, ค้นหา infection/AKI และประเมินความรุนแรง ผู้ป่วย severe AH อาจได้ประโยชน์จาก corticosteroid ร่วมกับ IV N-acetylcysteine (NAC) แต่ต้องคัดกรองข้อห้ามและหยุด steroid หากไม่ตอบสนอง

1. ประเมินก่อนรักษา

ประเด็น	การประเมิน/เกณฑ์สำคัญ
ความรุนแรง	ใช้ original MELD เป็นหลัก; severe AH = MELD >20 หรือ Maddrey DF ≥32
Infection	Blood cultures, urine culture, CXR; หากมี ascites ให้ diagnostic paracentesis
AKI	BUN/Cr, volume status และสาเหตุ เช่น sepsis; พิจารณา HRS ตามบริบท
ภาวะวิกฤต	Hemodynamic instability, encephalopathy/intoxication ที่ต้องป้องกันทางเดินหายใจ → พิจารณา ICU
โรคร่วม	Alcohol withdrawal, malnutrition, GI bleeding และภาวะแทรกซ้อนของตับแข็ง

ต้องค้นหา infection แม้ไม่มีไข้หรือ leukocytosisชัดเจน และไม่ให้ prophylactic antibiotics เป็น routine หากไม่มีการติดเชื้อ

2. Supportive care สำหรับทุกราย

• งดแอลกอฮอล์อย่างเด็ดขาด และเชื่อมต่อการรักษา AUD พร้อมประเมิน/รักษา withdrawal
• สารน้ำ: แก้ dehydration ตาม volume status; หลีกเลี่ยง overhydration และไม่ให้ maintenance IV fluid เป็น routine หากกินได้และไม่มี prerenal azotemia
• โภชนาการ: เป้าหมายประมาณ 35 kcal/kg/day, protein 1.2–1.5 g/kg/day
• ไม่จำกัดโปรตีนเป็น routine; หากกินไม่ถึงเป้าหมาย ให้ enteral feeding ซึ่งเลือกก่อน parenteral nutrition
• ทดแทน thiamine, folate และสารอาหารที่ขาด รวมถึง Mg/phosphate
• Vitamin K อาจพิจารณาเมื่อสงสัย deficiency แต่ INR จาก impaired hepatic synthesis มักไม่ดีขึ้น
• รักษา encephalopathy, ascites, variceal bleeding และ infection ตามข้อบ่งชี้
• พิจารณาพัก nonselective beta-blocker เมื่อ hypotension เช่น SBP <90 mmHg ไม่จำเป็นต้องหยุดทุกราย
• Stress-ulcer prophylaxis สำหรับผู้ป่วย ICU ที่มีความเสี่ยง และปรึกษา hepatology

3. Nonsevere AH

MELD ≤20 โดย DF <32 สนับสนุนว่าไม่รุนแรง

• งดแอลกอฮอล์และ supportive care
• ไม่ให้ steroid, NAC หรือ pentoxifylline เป็น routine
• ติดตามอาการและผลเลือดทุกวันระหว่าง admission พร้อมประเมิน MELD ซ้ำ
• หากดีขึ้น นัดติดตามภายใน 1–2 สัปดาห์ หลังจำหน่าย

4. Severe AH: NAC ร่วมกับ corticosteroid

เริ่ม NAC วันแรก และพิจารณา steroid เร็วที่สุดประมาณ hospital day 3 หลังประเมินข้อห้ามครบ การเริ่มยาไม่ควรยึดวัน admission เพียงอย่างเดียว

IV NAC: ให้ 5 วัน

วัน	Regimen ตามเอกสาร
Day 1 — loading	150 mg/kg ใน D5W 250 mL IV over 30 min
ต่อมา	50 mg/kg ใน D5W 500 mL over 4 h
ต่อมา	100 mg/kg ใน D5W 1,000 mL over 16 h
Days 2–5	100 mg/kg/day ใน D5W 1,000 mL over 24 h ทุกวัน

• น้ำหนัก >100 kg: ช้ dose cap ที่ 100 kg
• เฝ้าระวัง nonallergic anaphylactic reaction โดยเฉพาะช่วง loading: flushing, urticaria, angioedema, hypotension
• คำนึงถึงปริมาณสารน้ำในผู้ป่วย ascites, hyponatremia หรือ volume overload
• หลักฐานสนับสนุน NAC เด่นในฐานะ adjunct ของ steroid และประโยชน์ส่วนใหญ่เป็นระยะสั้น; ยังไม่ยืนยัน survival benefit ที่ 6 เดือน

Corticosteroid

ชะลอการเริ่มเมื่อมี

• Active untreated infection
• Active GI bleeding
• AKI รุนแรง; ใช้ Cr >2.5 mg/dL เป็นข้อควรระวังสำคัญ

หากมี infection พิจารณาเริ่มเมื่อ ไม่มีไข้, hemodynamically stable และได้รับ antimicrobial therapy ≥48 ชั่วโมง พร้อมประเมินว่าควบคุมการติดเชื้อได้แล้ว

ยา	ขนาด
Prednisolone PO	40 mg/day
Methylprednisolone IV	32 mg/day เมื่อให้ทางปากไม่ได้
Prednisone PO	40 mg/day เป็นทางเลือกเมื่อไม่มี prednisolone

ติดตาม infection, GI bleeding และ hyperglycemia ระหว่างรักษา ประโยชน์ของ steroid เด่นที่การลดการเสียชีวิตระยะประมาณ 28 วัน และไม่ชัดเจนที่ 6 เดือน

5. ประเมินการตอบสนองด้วย Lille score

คำนวณวันที่ 7 หลังเริ่ม steroid ไม่ใช่วันที่ 7 ของ admission; อาจใช้วันที่ 4 ในบางกรณี

Lille score	การตัดสินใจ
≤0.45	ตอบสนอง → ให้ steroid ต่อ รวม 28 วัน
>0.45	ไม่ตอบสนอง → หยุด steroid และประเมินทางเลือกต่อไป

Lille ใช้การเปลี่ยนแปลง bilirubin ร่วมกับอายุ, albumin, renal function และ coagulation parameters จึงต้องเก็บ baseline ก่อนเริ่ม steroid ให้ครบ

หลังครบ 28 วัน ให้ taper ต่ออีก 2 สัปดาห์ แต่ระบุว่า tapering regimen แตกต่างกันตาม protocol; มีการศึกษาการลดขนาดตั้งแต่สัปดาห์แรกที่ลด infection โดยไม่พบความแตกต่างด้าน mortality

6. หากไม่ตอบสนอง

• ให้ supportive care และโภชนาการต่อ พร้อมค้นหา infection/organ failure
• ประเมิน liver transplantation ในผู้ป่วยที่เหมาะสม
• หากไม่เหมาะกับ transplantation และมีโรครุนแรงต่อเนื่อง ให้ร่วมวางแผน palliative care
• ไม่ใช้ pentoxifylline ทั้งเป็น initial therapy หรือ rescue หลัง steroid ล้มเหลว เพราะไม่พบ survival benefit

7. การจำหน่ายและติดตาม

ไม่จำเป็นต้องรอให้ดีซ่านหาย แต่ควรมี

• Hemodynamic stability
• Infection ถูกตัดออกหรือรักษาเพียงพอ
• ไม่มี alcohol withdrawal
• Social support และแผนรักษา AUD ที่เหมาะสม

นัดภายใน 1–2 สัปดาห์ ตรวจ CBC, renal/electrolyte/liver profile และ INR; อาจใช้ PEth ช่วยติดตามการดื่ม พร้อมประเมินภาวะแทรกซ้อนของตับแข็ง

การงดแอลกอฮอล์เป็นปัจจัยหลักของผลลัพธ์ระยะยาว ส่วน AKI, infection, bilirubin/INR สูงต่อเนื่อง, encephalopathy และ GI bleeding สัมพันธ์กับการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น