Acute appendicitis
บทนำ (Introduction)
Appendicitis คือภาวะอักเสบของ vermiform
appendix ซึ่งเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยของ acute
abdomen และเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยในการผ่าตัดฉุกเฉินทั่วโลก
กายวิภาค (Anatomy)
- ตำแหน่ง: vermiform appendix
ยึดกับฐานของ cecum ใกล้ ileocecal
valve
- ตำแหน่งของปลาย (tip) ที่แปรผันได้:
retrocecal, subcecal, preileal, postileal, หรือ pelvic
→ ทำให้ตำแหน่งปวดแตกต่างกัน
- เลือดเลี้ยง: จาก appendiceal
artery ซึ่งเป็นแขนงของ ileocolic artery
- โครงสร้างผนัง: มีครบทุกชั้นของลำไส้ใหญ่ (mucosa
→ serosa)
หน้าที่ทางภูมิคุ้มกัน (Immune
Function)
- Appendix
มี B และ T lymphoid cells
มาก → เป็นส่วนหนึ่งของ GALT (gut-associated lymphoid tissue)
- มีบทบาทในการสร้าง IgA, รักษา microbiome,
และเกี่ยวข้องกับโรค autoimmune บางชนิด
- Lymphoid
hyperplasia สามารถอุดตัน lumen → ทำให้เกิด appendicitis
ได้
- หลังผ่าตัด appendectomy พบความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงของ
C. difficile infection, Crohn’s disease, colon cancer,
diverticulitis และลดความเสี่ยงของ ulcerative
colitis
ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- อัตราเกิดเฉลี่ย: ~100/100,000 person-years
- พบมากสุดในช่วงอายุ 10–19 ปี
- ชายมากกว่าหญิง (อัตรา 1.4:1)
- Perforated
appendicitis: ~29/100,000 person-years
- แนวโน้มทั่วโลกลดลงตั้งแต่ปี 1970 แต่สัดส่วน perforation
เพิ่มขึ้น
- ความสัมพันธ์กับฐานะทางเศรษฐกิจ: รายได้น้อย → พบมากขึ้น
พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)
1. Luminal obstruction
- สาเหตุหลักดั้งเดิม: fecalith, calculi, lymphoid
hyperplasia, fibrosis, neoplasm, parasite (เช่น Ascaris)
- การอุดตัน → ขยายตัว → ความดันใน lumen เพิ่ม → เลือดและน้ำเหลืองไหลเวียนลดลง
→ ischemia + necrosis
2. การติดเชื้อซ้อน (Superinfection)
- การอักเสบลุกลาม → invasion ของแบคทีเรีย เช่น E.
coli, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus
- กระตุ้นการอักเสบแบบ neutrophilic exudate → ปวด localized
RLQ (จากการระคาย peritoneum)
3. Perforation
- ช่วง <24 ชม. มักยังไม่ perforate
- >48
ชม. → เสี่ยงสูงต่อ perforation
→ เกิด localized
abscess หรือ generalized peritonitis
- ระหว่าง COVID-19 พบอัตรา perforation สูงขึ้นจากการมาช้า
4. Alternate mechanism
- บางรายไม่มีการอุดตัน → อาจเป็น primary immune-mediated inflammation
- กลุ่มนี้ตอบสนองต่อ antibiotic conservative treatment
ได้ดี
อาการทางคลินิก (Clinical
Manifestations)
อาการ (History)
- อาการหลัก:
- ปวดท้อง → เริ่มที่ periumbilical →
ย้ายไป RLQ (50–60%)
- Anorexia,
nausea/vomiting หลังเริ่มปวด
- Fever
เกิดช่วงหลัง
- อาการไม่จำเพาะ: indigestion, flatulence, diarrhea,
malaise (โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง)
ตำแหน่งปวดขึ้นกับตำแหน่งของ appendix:
|
ตำแหน่ง |
อาการเด่น |
|
Anterior |
ปวดชัด RLQ |
|
Retrocecal |
ปวดตื้อ
หรือปวดเมื่อเหยียดขาขวา (psoas sign) |
|
Pelvic |
ปวดต่ำกว่าจุด McBurney,
ปัสสาวะบ่อย, tenesmus, diarrhea |
ตรวจร่างกาย (Physical Examination)
- ไข้ต่ำ (~38°C), ถ้า >38.3°C ให้สงสัย perforation
- RLQ
tenderness, rebound tenderness
- อาการเฉพาะ (จำค่า sensitivity/specificity ได้คร่าว
ๆ):
- McBurney
point tenderness: 50–94% / 75–86%
- Rovsing
sign (กด LLQ เจ็บ RLQ):
22–68% / 58–96%
- Psoas
sign (hip extend เจ็บ): 13–42% / 79–97%
- Obturator
sign (hip flex, int rotate เจ็บ):
8% / 94% (ใช้จำกัด)
ภาวะแทรกซ้อน (Complicated
Appendicitis)
- สงสัยเมื่อ:
- อาการ >24 ชม.
- Fever
>38.3°C, tachycardia, leukocytosis >15,000/µL
- การวินิจฉัยยืนยันโดย CT scan
การวินิจฉัย (Diagnosis)
- สงสัยจากอาการปวด RLQ + leukocytosis
- ยืนยันโดย CT (gold standard) หรือ histopathology
หลังผ่าตัด
- Ultrasound
มีประโยชน์ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ / เด็ก
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential
Diagnosis)
|
กลุ่มโรค |
ลักษณะสำคัญ |
วิธีแยก |
|
Cecal diverticulitis |
คล้าย appendicitis
มาก, พบมากในเอเชีย |
CT |
|
Meckel’s diverticulitis |
ปวด RLQ, อาจพบในการผ่าตัด |
Surgical finding |
|
Acute ileitis (Yersinia, etc.) |
RLQ pain + diarrhea |
Stool culture, CT |
|
Crohn’s disease |
Chronic diarrhea, weight loss |
History + Imaging |
|
PID / TOA |
Fever, vaginal discharge, adnexal
tenderness |
Pelvic exam, US/CT |
|
Ruptured ovarian cyst |
Pain after exertion, mild vaginal
bleeding |
Pelvic US |
|
Mittelschmerz |
Midcycle mild unilateral pain |
History |
|
Ovarian torsion |
Sudden severe pain + vomiting |
Doppler US |
|
Ectopic pregnancy |
RLQ pain + positive hCG |
Pregnancy test + US |
|
Renal colic |
Colicky flank → groin pain |
Urinalysis, CT KUB |
|
Testicular torsion /
epididymitis |
Scrotal pain |
Scrotal US |
|
สรุปแนวทางทางคลินิก 1. สงสัย appendicitis → ตรวจ CBC,
UA, pregnancy test (หญิงวัยเจริญพันธุ์) 2. Imaging: o
CT
abdomen/pelvis with contrast (ดีที่สุด) o
US
RLQ (กรณีเด็กหรือหญิงตั้งครรภ์) 3. หากพบ complicated appendicitis → o
Admit
+ IV antibiotics o
Surgery
(appendectomy หรือ drainage ถ้ามี abscess) |
Diagnostic evaluation of suspected appendicitis
เป้าหมาย
- วินิจฉัย acute appendicitis ให้เร็ว ลด
missed/perforated cases และลด negative/non-therapeutic
operation
- ใช้ข้อมูล อาการ+ตรวจร่างกาย + labs + imaging อย่างเป็นระบบ
1) ประเมินเบื้องต้น (ED Intake)
ซักประวัติ/ตรวจร่างกาย
- อาการชี้นำ: ปวด periumbilical → ย้ายไป RLQ, anorexia,
N/V, ไข้; ตรวจพบ RLQ tenderness,
peritoneal signs (rebound/guarding/rigidity)
- ควรตรวจ: pelvic exam (ทุกรายที่เป็นสตรี),
digital rectal exam (ถ้ามีข้อบ่งชี้)
- ระวังอาการไม่จำเพาะใน สูงอายุ/เปราะบาง/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
Laboratory (มาตรฐาน ED)
- CBC
(WBC + differential), CRP, UA; pregnancy test ในหญิงวัยเจริญพันธุ์
- การแปลผล:
- WBC
และ CRP แยกเดี่ยวไม่พอ; ใช้ ร่วมกัน เพิ่มความไว โดย WBC > 10,000 + CRP > 10 mg/L มี sent
93% spec 62%
- NLR
(neutrophil-to-lymphocyte ratio) อาจช่วยได้: cutoff
~4.7 ช่วยทำนาย appendicitis; cutoff สูงกว่า (เช่น 8–9) ชี้ complicated
ได้ดีขึ้น
- Total
bilirubin สูงเล็กน้อยสัมพันธ์ perforation ได้ แต่ ไม่จำเพาะ →
ไม่ใช้เดี่ยว ๆ เพื่อตัดสินใจ
2) Clinical scoring เพื่อ Triage (เมื่อ CT/รังสีไม่พร้อม หรือเพื่อจัดเส้นทางดูแล)
- Modified
Alvarado (0–9):
- 0–3:
ความน่าจะเป็นต่ำ → รักษาตามอาการ/สังเกตอาการ + นัดกลับ;
ถ้าไม่ดีขึ้น → ดำเนินการต่อ (imaging/ศัลยแพทย์)
- ≥4:
พิจารณา imaging/สังเกตใน
รพ./ปรึกษาศัลยกรรม
- ใช้ rule out ได้ดีกว่า rule
in (คะแนนสูงยังต้องยืนยันด้วยภาพถ่าย)
- AIR
score / AAS: ทางเลือกที่มีหลักฐานดี; RIPASA
อาจเหมาะกว่าในประชากรเอเชีย
หมายเหตุ: ACEP ไม่แนะนำใช้
clinical rules เพียงอย่างเดียวเพื่อ “งด imaging” ในผู้ใหญ่
3) Imaging Strategy (เมื่อมี CT)
หลักการทั่วไป
- เราแนะนำ routine imaging ในผู้ใหญ่สงสัย
appendicitis เพราะ
1.
ลด negative appendectomy
โดยไม่เพิ่ม perforation
2.
ค้นหา diagnosis อื่น ได้
3.
จำเป็นในการแยก uncomplicated
vs complicated เพื่อพิจารณา non-operative/antibiotics-only
4.
โดยรวมมี ความคุ้มค่าเชิงเศรษฐศาสตร์
ลำดับความเหมาะสม
1.
CT abdomen/pelvis with IV contrast =
first-line (ผู้ใหญ่ไม่ตั้งครรภ์)
o ข้อเด่น: ความถูกต้องสูง/เห็น appendix ได้บ่อย/ประเมินภาวะอื่นได้
o Low-dose
CT (ประมาณ 2–4 mSv) ควรใช้ถ้าพร้อม
(ความแม่นยำใกล้เคียงมาตรฐาน)
o หลีกเลี่ยง IV contrast หาก eGFR <30
หรือ contrast allergy → ใช้ non-contrast CT เป็นรองลงมา
o Oral/rectal
contrast: ไม่จำเป็นเป็นกิจวัตร (ขึ้นกับสถาบัน)
o ลักษณะ CT ที่สนับสนุน: diameter >6 mm (double-wall), wall thickening, wall enhancement, periappendiceal fat stranding, ±appendicolith (พบได้ 30-50%); **พบ appendicolith เป็น incidental finding ในคนทั่วไปได้ 2-5%
2.
Ultrasound (graded compression RLQ)
o เหมาะในหญิงอายุน้อยกังวลรังสี/เมื่อ CT เข้าถึงยาก
o ข้อจำกัด: operator-/patient-dependent, nondiagnostic
rate สูง → ถ้าไม่เห็น appendix ชัดเจน ยังวินิจฉัยไม่ได้ ต้องทำต่อ (CT/MRI/สังเกต)
3.
MRI
o พิจารณาเมื่อเลี่ยงรังสี (หญิงอายุน้อย/ตั้งครรภ์) หรือเพื่อประเมิน gynecologic
ddx
o ความแม่นยำใกล้เคียง CT; แต่ เข้าถึงยาก/ใช้เวลานาน/ข้อจำกัดด้าน
device/claustrophobia
o Nondiagnostic
น้อยกว่า US แต่มากกว่า CT; ถ้าไม่เห็น appendix และไม่มีสัญญาณอักเสบ RLQ
→ ยังตัดไม่ขาด ต้องประเมินต่อ
เมื่อตีความผลภาพ
- Positive
→ เริ่มแผนรักษา
appendicitis
- Negative
(เห็น appendix ปกติชัดเจน) → ยกเลิก appendicitis ได้ค่อนข้างมั่นใจ
ค้นหาสาเหตุอื่น
- Nondiagnostic
(มองไม่เห็น appendix)
- ถ้าไม่มี “secondary signs” →
โอกาสน้อยลงแต่ ไม่เป็นศูนย์
- ดำเนินการ: สังเกตอาการซ้ำ/ตรวจซ้ำ/เปลี่ยน modality/ปรึกษาศัลยกรรม
4) เมื่อ CT ไม่พร้อม/เข้าไม่ถึง
- ใช้ clinical + labs + scoring เพื่อจัดกลุ่มเสี่ยง
- ทำ Ultrasound หากมี; ถ้า positive →
ขยับสู่การรักษา
- หาก สงสัยสูงแต่ไม่ยืนยัน → admit สังเกต
(serial exams, vitals, pain trend, labs ซ้ำ 6–12 ชม.) ± ทำ imaging เมื่อพร้อม
- ศัลยกรรมประเมิน/สำรวจ หากสงสัยสูงต่อเนื่อง
5) สงสัย Complicated appendicitis
ชี้นำโดย อาการ >24 ชม., ไข้ >38.3°C, tachycardia/ภาวะติดเชื้อ, WBC >15,000/µL, ปวดมาก/ปวดทั่วท้อง
- ทำ CT with IV contrast เพื่อแยก perforation/phlegmon/abscess
และวางแผน (source control, drainage, timing ผ่าตัด)
- เริ่ม IV antibiotics ครอบคลุม enteric
gram-negatives และ anaerobes โดยเร็ว
6) Practical ED Pathway (สรุปเป็นขั้นตอน)
1.
ABCs + analgesia + NPO (ยาชา
opioid/NSAID ตามเหมาะสม), IV line
2.
Labs: CBC (±NLR), CRP, UA, β-hCG (ถ้าจำเป็น),
CMP (ดู eGFR ก่อน contrast)
3.
Scoring: Modified Alvarado / AIR / AAS เพื่อ triage
4.
Imaging:
o First-line:
CT w/ IV contrast (พิจารณา low-dose protocol)
o ถ้าหลีกเลี่ยงรังสี/เข้าถึงจำกัด: US → (ถ้า nondiagnostic)
MRI/CT
5.
ผลภาพ:
o Positive
→ เริ่มแผนรักษา
(operative vs non-operative**)
o Negative
(appendix ปกติ) → หา ddx อื่น (GI, GU, Gyn)
o Nondiagnostic
→ observe + repeat
exam/labs ± repeat/alternate imaging หรือ ศัลยกรรมประเมิน
6.
Disposition
o Admit:
ความเสี่ยงสูง/complicated/sepsis/ควบคุมปวดหรือรับประทานไม่ได้/ขาดการสนับสนุนที่บ้าน
o Discharge
(ความเสี่ยงต่ำ, อาการดีขึ้น, imaging ลบชัดเจน): ให้ return precautions ชัดเจน
และ นัดติดตาม 12–24 ชม.
หากยังปวด/ไข้/อาเจียน/อาการแย่ลง
หมายเหตุ: Non-operative
(antibiotics-only) สำหรับ early uncomplicated
- ต้องมี CT ยืนยัน: ไม่มี perforation, phlegmon/abscess, ไม่มี
appendicolith, ไม่มี sepsis
- ติดตามใกล้ชิด และ shared decision-making กับคนไข้
7) Differential “Red/Yellow Flags” (ช่วยเลือกภาพและกันพลาด)
- Gyn:
PID/TOA, torsion, ruptured ovarian cyst, ectopic pregnancy (ทุกครั้งในหญิงวัยเจริญพันธุ์ต้องตรวจ
pregnancy test)
- GI:
Cecal diverticulitis (เอเชียพบบ่อย), Meckel’s
diverticulitis, acute ileitis (Yersinia/Campylobacter/Salmonella), Crohn
flare
- GU:
Renal colic (colicky pain →
groin, UA hematuria), testicular torsion/epididymitis (scrotal US)
|
Order set ตัวอย่าง (ED)
|
Management
ขอบเขตและคำนิยาม
- Uncomplicated
/ Non-perforated appendicitis: ไม่มีหลักฐาน perforation,
phlegmon, abscess, free air/ fluid จำนวนมาก หรือก้อนอักเสบ
- Complicated
/ Perforated appendicitis: มี perforation,
phlegmon, หรือ abscess; อาจมี generalized
peritonitis
หลักการตั้งต้น
(ทุกเคสที่สงสัย/วินิจฉัยแล้ว)
1.
NPO, IV access, fluid resuscitation,
analgesia, antiemetic
2.
Antibiotics:
o Uncomplicated
ที่จะผ่าตัด: ให้ single pre-op dose ภายใน
60 นาทีก่อนลงมีด (regimen ด้านล่าง)
o Complicated
หรือมีดีเลย์ก่อนผ่าตัด/ต้อง observe: เริ่ม therapeutic
broad-spectrum IV ทันที
3.
Imaging-confirmed phenotype → ตัดสินใจ operative
vs non-operative ด้วย shared decision-making (SDM)
Uncomplicated (Non-perforated) Appendicitis
ทางเลือกการรักษา
A) Appendectomy (มาตรฐาน)
- Laparoscopic
เหนือกว่า open ในภาพรวม: แผลเล็ก
ปวดน้อย ฟื้นตัวเร็ว LOS สั้น
- Timing:
ทำภายใน 24 ชั่วโมง ปลอดภัย (สามารถดีเลย์ถึงเช้าได้ในเคสกลางดึกถ้าคนไข้ stable)
แต่ หลีกเลี่ยง >48 ชม. เพราะ SSI (surgical site infection)/ภาวะแทรกซ้อนเพิ่ม
- Pre-op
antibiotics (prophylaxis—single dose)
- Cefoxitin
2 g IV หรือ Cefotetan 2 g IV
- Cefazolin
2–3 g IV + Metronidazole 500 mg IV
- แพ้ beta-lactam: Metronidazole 500 mg IV +
(Ciprofloxacin 400 mg IV / Levofloxacin 500 mg IV / Gentamicin)
- Post-op
antibiotics ไม่จำเป็น สำหรับ uncomplicated
ที่ได้ prophylaxis ถูกต้อง
B) Non-operative (Antibiotics-first) — เลือกในผู้ป่วยสุขภาพดีที่
CT ยืนยัน ว่าไม่มี perforation/abscess/phlegmon
และ ไม่มี appendicolith (ความเสี่ยงล้มเหลว/ซ้ำสูง)
- Absolute
contraindications: diffuse peritonitis, hemodynamic instability/severe
sepsis, (ตั้งครรภ์/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง/IBD—หลักฐานจำกัด)
- Relative:
อายุ ≥40–45 ปี,
appendicolith, อาการ >48 ชม.,
ไข้/markers สูง, extraluminal
air/fluid
- Protocol
แนะนำ (ตัวอย่างใช้งานจริง)
- IV
24–72 ชม. แล้ว step-down
PO ให้ครบ 7–10 วัน รวม
- IV
ตัวอย่าง (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง):
- Ceftriaxone
2 g q24h + Metronidazole 500 mg q8h
- Piperacillin–tazobactam
4.5 g q6–8h (monotherapy)
- PO
step-down:
- Amoxicillin-clavulanate
875/125 mg q8–12h
- Ciprofloxacin
500 mg bid หรือ Levofloxacin 500–750 mg qd +
Metronidazole 500 mg tid
- ทางเลือก: TMP-SMX DS bid + Metronidazole 500 mg tid
/ Cefuroxime 500 mg bid + Metronidazole
- Avoid
moxifloxacin เดี่ยว หากกังวล Bacteroides
resistance
- Disposition/ติดตาม
- Admit
1–3 วันเฝ้าสังเกต; outpatient early discharge
ทำได้ในรายที่ตอบสนองดีหลังได้ยาฉีดเทียบเท่า ~24 ชม. +ติดตามใกล้ชิดภายใน 24–48 ชม.
- ความคาดหวัง/ตัวเลขสำคัญ (สำหรับ Shared decision making)
- สำเร็จช่วงนอนครั้งแรก ~90% (เลี่ยงผ่าตัดได้)
- Rescue
appendectomy ช่วง admission ~10%
- Recurrence:
~30–40% ภายใน 3–5 ปี (สูงกว่าถ้ามี appendicolith; 1 ปีราว 30–40%
เมื่อรวมกลุ่มที่มีนิ่ว)
- อาการ/คุณภาพชีวิต: ระยะสั้นมักเจ็บปวดน้อย
ใช้ opioids น้อย หยุดงานน้อยกว่า; ระยะยาวข้อมูลหลากหลาย—ควร SDM ตามค่านิยมผู้ป่วย
- มะเร็งไส้ติ่ง: ความเสี่ยงต่ำมากใน uncomplicated
แต่ควรเฝ้าระวังในอายุ ≥40
ปี (พิจารณาส่องกล้องหากอาการเป็นซ้ำ)
สรุป SDM (พูดคุยกับคนไข้แบบเร็ว)
- ผ่าตัด: หายขาดแทบทั้งหมด, กลับซ้ำน้อยมาก; มีความเสี่ยงผ่าตัด/แผล
- ยาปฏิชีวนะ: ฟื้นเร็ว/เลี่ยงผ่าได้มาก แต่ โอกาสกลับเป็นซ้ำ
~1 ใน 3 ภายในไม่กี่ปี
และอาจต้องกลับมาผ่าตัดในอนาคต
Complicated (Perforated) Appendicitis
การจำแนกเบื้องต้นจาก CT
- Free
perforation / generalized peritonitis / septic-unstable → Emergency appendectomy
+ source control (irrigation/drainage) หลัง resuscitation
และ reverse anticoagulation หากมี
- Contained
perforation: Abscess (ขนาดสำคัญ ~3 cm), Phlegmon
RLQ
- Small
abscess ≤3 cm: สามารถ immediate
appendectomy
- Large
abscess >3 cm: IV antibiotics + percutaneous drainage ก่อน (ถ้าทำได้); ถ้าระบายไม่ได้ → ผ่าตัด
- Phlegmon:
ถ้าประเมินแล้วเสี่ยงต่ำต่อ ileocecal resection
→ ผ่าตัดได้;
ถ้าเสี่ยงสูง → เริ่ม non-operative ก่อน
Initial Non-operative (สำหรับ contained
perforation, ผู้ป่วย stable)
- IV
broad-spectrum + bowel rest + drainage (ถ้ามี abscess
เข้าถึงได้)
- เฝ้าสังเกตใกล้ชิด: ปวด/ไข้/WBC/ileus; failure (ปวด/ไข้/WBC ไม่ลง, sepsis, SBO) → Rescue appendectomy
- ดีขึ้นใน 3–5 วัน → ปรับอาหาร,
ต่อ PO จนครบ 7–10 วัน
Antibiotics (Therapeutic) สำหรับ Perforated
- Mild–moderate
community-acquired:
- Ceftriaxone
+ Metronidazole หรือ Piperacillin–tazobactam
- Severe/high-risk
หรือสงสัย resistant GNB:
- Piperacillin–tazobactam
หรือ Cefepime + Metronidazole หรือ
Carbapenem (e.g., meropenem)
- Health-care–associated/เสี่ยงสูง: ครอบคลุม Pseudomonas,
ESBL-risk, Enterococcus ตาม local antibiogram
- หลัง source control (ผ่าตัด/ระบายหนอง)
- โดยทั่วไป 2–4 วัน IV เพียงพอถ้าควบคุมแหล่งติดเชื้อดี (short-course concept)
- ถ้า open surgery/ควบคุมแย่/ยังมี sepsis
→ พิจารณานานขึ้นตามคลินิก
Appendectomy ใน Perforated
- Emergency:
free perforation/sepsis/instability
- Rescue:
ล้มเหลวจาก non-operative
- Upfront:
abscess เล็ก/ระบายไม่ได้ หรือ phlegmon ที่ประเมินว่าทำได้โดยไม่ต้องตัดลำไส้ส่วนปลาย
- เทคนิค Laparo ปรับตามภาวะ perforation
(การจัดการหนอง, ล้างช่องท้อง,
drain ตามดุลยพินิจ)
Interval Appendectomy (หลัง non-operative
สำเร็จ)
- นัดติดตาม 6–8 สัปดาห์
- แนะนำทำ interval appendectomy โดยเฉพาะ อายุ
>40 ปี เนื่องจาก พบเนื้องอกไส้ติ่งสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
ในชิ้นเนื้อ interval (คำแนะนำเชิงปฏิบัติ)
- เสริมด้วย colonic screening (colonoscopy/CT
colonography) ในผู้ใหญ่ที่ยังไม่ได้คัดกรอง
กลุ่มพิเศษ
- Older
adults (≥65 ปี): อาการ/สัญญาณมักไม่จำเพาะ,
perforation rate สูง, เนื้องอกทางลำไส้พบบ่อยขึ้น
→ เน้น CT, ระวังภาวะแทรกซ้อนหัวใจ/ปอด/ไต,
พิจารณา interval appy + colon screening หากรักษาแบบ non-operative
- Immunocompromised:
อาการ/ภาพอักเสบไม่เด่น, DDx กว้าง;
ถ้าสงสัยสูง อย่าชะลอผ่าตัด; non-operative หลักฐานจำกัด
- Pregnancy
/ Children: อ้างอิงแนวทางเฉพาะ (US/MRI first;
pediatric pathways)
ยาต้านเกล็ด/ต้านการแข็งตัว
- Aspirin/Clopidogrel:
โดยทั่วไป ไม่ต้องเลื่อนผ่าตัด laparoscopic
- DOACs:
เว้น ~24 ชม. (CrCl>50)
หรือ ~48 ชม. (CrCl≤50)
ถ้า clinical อนุญาต; ระหว่างรอให้ antibiotics + observe
- Warfarin:
ให้ Vitamin K 2.5–5 mg PO/IV เพื่อแก้
INR ภายใน 24–48 ชม.
แล้วค่อยผ่าตัด (ถ้ารอได้); emergent →
reversal ตามสถานการณ์
ED/OR Practical Orders (สรุปพร้อมใช้)
ED
- NPO,
IVF (NS/LR ตามภาวะ), Paracetamol/NSAID ± Opioid,
Ondansetron
- Labs:
CBC+diff, CRP, CMP/eGFR, UA, β-hCG
(ถ้าจำเป็น)
- Imaging:
CT A/P w/ IV contrast (หรือ US/MRI ตามข้อบ่งชี้)
- ถ้า complicated/sepsis/ดีเลย์ผ่า: เริ่ม IV
broad-spectrum ทันที
OR (Uncomplicated)
- Single-dose
prophylaxis หนึ่งใน regimen ข้างต้นภายใน
60 นาที ก่อน incision
- Laparoscopic
appendectomy ภายใน 24 ชม.; ไม่ต้องต่อ antibiotics หลังผ่า
(ถ้าไม่ซับซ้อน)
หอผู้ป่วย/Discharge
- Uncomplicated–Appendectomy:
early ambulation, diet advance, analgesia ladder, DC criteria ชัดเจน
- Non-operative:
สังเกต 24–72 ชม.; ถ้าดีขึ้น
→ step-down PO ครบ 7–10 วัน;
นัดติดตาม 24–48 ชม.แรก (คลินิก/telemedicine) และ return
precautions: ไข้, ปวดมากขึ้น,
อาเจียน, รับประทาน/ขับถ่ายไม่ได้
- Complicated:
ให้ยาตาม course; ถ้ามี drain—สอนดูแล; นัดติดตาม 1–2 สัปดาห์
และ 6–8 สัปดาห์ เพื่อพิจารณา
interval appy + colon screening (≥40 ปี)
|
One-page Flow (ย่อ) 1. CT ยืนยัน phenotype
→ 2. Uncomplicated: SDM → Lap appy ≤24 ชม. (prophylaxis single dose) หรือ Antibiotics-first 7–10 วัน (ห้ามมี appendicolith ถ้าจะ conservative) 3. Complicated: o
Unstable/free perf → Emergency appy + source control o
Stable / abscess >3 cm → IV + percutaneous drainage → พิจารณา interval
appy o
Stable / phlegmon → ประเมิน feasibility ผ่า;
ถ้าเสี่ยงสูงต่อ bowel resection → non-operative first 4. Anticoagulants: จัดการตามยา/renal
function; ให้ antibiotics คุมโรคระหว่างรอ 5. Follow-up: เน้นสัญญาณแย่ลง,
แผนซ้ำภาพ/ส่องกล้องในกลุ่มเสี่ยง
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น