Appendectomy
ข้อบ่งชี้ (Indications)
- Appendicitis
- Emergency:
free perforation/ generalized peritonitis/ sepsis/ hemodynamic
instability → ผ่าด่วน
- Early/Stable
disease: non-perforated หรือ perforated ที่มี abscess เล็ก-กลาง (ระบายไม่ได้) หรือ phlegmon
ที่ประเมินว่าไม่เสี่ยงต้องตัด ileocecal → ผ่าได้
- Rescue:
ล้มเหลวจากการรักษาแบบ non-operative (IV ATB ±
drainage) → ผ่า
- Interval:
เคยรักษา perforated แบบ non-operative
→ แนะนำผ่าเว้นระยะ เพื่อตัดโอกาสเนื้องอก (ความชุก neoplasm สูง
~10–29% ในกลุ่มนี้ โดยเฉพาะอายุ >40 ปี)
- Appendiceal
neoplasm: เริ่มด้วย appendectomy เพื่อตัดชิ้นเนื้อ;
อาจต้อง right hemicolectomy เพิ่มตามชนิด/
margin
เลือกวิธีผ่า (Open vs Laparoscopic)
- ทั้งสองวิธี “ทำได้” เลือกตามประสบการณ์ศัลยแพทย์ ทรัพยากร
และปัจจัยผู้ป่วย
- Laparoscopic
(LA) เด่นกว่า: แผลติดเชื้อน้อยกว่า,
ปวดน้อยกว่า, นอน รพ. สั้นกว่า; เหมาะพิเศษเมื่อ
- วินิจฉัยไม่ชัด (มองอวัยวะอื่นได้ดี; ผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์)
- Obese
- Open
เด่นกว่า: เวลาผ่าตัดสั้นกว่าเล็กน้อย;
บาง meta-analysis มีกล่าวถึงอัตรา intra-abdominal
abscess สูงขึ้นเล็กน้อยกับ LA
- Perforated
appendicitis: ปัจจุบัน LA ทำได้อย่างปลอดภัย โดยทั่วไป LOS สั้นลง
ชวนให้เลือกเทคนิคที่ถนัด และพร้อม convert ได้
เทคนิคหลัก (Key technical points)
Open
- แผลที่ McBurney/ Lanz (วางให้ถูกแนวชั้นกล้ามเนื้อ),
muscle-splitting
- ผูก mesoappendix และฐานไส้ติ่งใกล้ cecum;
ไม่จำเป็นต้อง invert stump เสมอไป
- Irrigate
ตามสภาพแผล; ปิดชั้นแผลตามปกติใน non-perforated
Laparoscopic
- ตำแหน่งพอร์ตมาตรฐาน 3 พอร์ต (umbilical
12 mm + LLQ 5 mm + suprapubic 5 mm) หรือ single-incision
- แยก mesoappendix (clip/ stapler/ energy device) แล้วปิด base ด้วย stapler หรือ endoloop (ไม่ต้อง invert)
- ใส่ถุงดึงชิ้นเนื้อออกทาง umbilical
เมื่อติดเชื้อ/ทะลุ (Technical
variances for perforation)
- Goal:
เอาหนอง/สิ่งปนเปื้อนออกให้หมด → suction
แล้ว irrigate แบบพอเหมาะ
- Drain:
ไม่จำเป็นเป็นกิจวัตร ยกเว้นโพรงหนองชัด/ stump เปราะ
- ปิดแผลผิวหนัง: โดยทั่วไป ปิดได้;
ถ้าปนเปื้อนมากอาจเย็บหลวม/ เว้นแพ็กกิงไว้
การดูแลก่อน-หลังผ่า (Peri-/Post-operative)
- ก่อนผ่า: ให้สารน้ำ, analgesia ตามความปวด, ATB กว้างครอบคลุมลำไส้ใหญ่ (ใน uncomplicated appendicitis ให้ ATB prophylaxis
แบบ single dose ทาง IV ภายใน 60 นาที ก่อน incision)
- ตัวเลือก: cefoxitin 2 g IV หรือ (ceftriaxone
2 g + metronidazole 500 mg); แพ้เบต้าแลคแทม → ciprofloxacin
400 mg IV + metronidazole 500 mg IV
- หลังผ่า
- Non-perforated:
ไม่ต้อง ATB ต่อ, เริ่มดื่ม/กินตามทน,
ส่วนใหญ่กลับบ้านใน 24–48 ชม. (LA
มัก same-day ได้)
- Perforated:
IV ATB ต่อจน ไข้หาย ปวดคุมได้ กินได้ เดินได้ และท้องนุ่ม
(ไม่จำเป็นต้องครบ 5 วันถ้าดีตามเกณฑ์);
ไม่ดีใน 5–7 วัน → ประเมินหา abscess
- ระงับปวด: พึ่ง acetaminophen ± NSAID เป็นหลัก;
opioid เฉพาะกู้ชีพ
Unexpected findings
- Appendix
ดูปกติ: ควร ตัดออก (อาจมีการอักเสบจุลพยาธิฯ) และค้นหาสาเหตุอื่น (terminal
ileitis, Meckel, พยาธิสตรี ฯลฯ)
- Chronic
appendicitis: ปวด RLQ >7 วัน WBC
ปกติ; ผ่ามักหายปวด
- Neoplasm:
carcinoid/ mucinous/ adenocarcinoma →
แนวทางตามชนิด (เช่น carcinoid >2 ซม.
หรือมี node →
right hemicolectomy)
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย
- Surgical
site infection: แผล/ช่องท้อง (พบบ่อยกว่าใน perforated)
- Intra-abdominal
abscess
- Ileus/
SBO จาก adhesion (พบได้น้อย;
SBO ช่วงหลัง ๆ)
- Stump
appendicitis (หายาก แต่ต้องนึกถึงถ้าปวด RLQ หลังเคยผ่า)
|
ไอเดียใช้งานเร็ว (Practical)
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น