วันอังคารที่ 30 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Secondary prevention for ASCVD

Secondary Prevention in Established ASCVD

ผู้ป่วยที่มี established ASCVD (เช่น prior MI, ischemic stroke, PAD, chronic coronary syndrome หรือมีหลักฐานชัดเจนของ atherosclerosis จาก imaging) มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด MI, stroke และ cardiovascular death ซ้ำ การรักษาหลักประกอบด้วย lifestyle modification + aggressive risk factor control + evidence-based pharmacotherapy ซึ่งช่วยลด morbidity และ mortality ได้อย่างมีนัยสำคัญ

ใครคือ Established ASCVD

ได้แก่ผู้ป่วยที่มี

  • Previous MI
  • Chronic coronary syndrome (stable CAD)
  • Prior PCI / CABG
  • Ischemic stroke / TIA
  • Peripheral artery disease (PAD)
  • Symptomatic carotid disease
  • Imaging พบ obstructive atherosclerosis ≥50%
  • Coronary artery calcium หรือ CT coronary angiography ที่ยืนยันโรคอย่างชัดเจน

เป้าหมายการรักษา

ลด

  • Recurrent MI
  • Ischemic stroke
  • Cardiovascular death
  • Hospitalization
  • Disease progression

โดยใช้

  • Lifestyle modification
  • Secondary prevention medications

Lifestyle modification

Smoking cessation ⭐⭐⭐

เป็น intervention ที่ได้ประโยชน์มากที่สุด

  • Risk เริ่มลดภายในไม่กี่เดือน
  • ใกล้เคียงคนไม่สูบบุหรี่ภายใน 3–5 ปี

หลัง MI

การเลิกบุหรี่

ลด mortality ประมาณ 36%

Exercise

แนะนำ

อย่างน้อย

  • Moderate intensity ≥150 นาที/สัปดาห์
    หรือ
  • Vigorous intensity ≥75 นาที/สัปดาห์

ควรประเมินความพร้อมก่อนเริ่มโปรแกรมในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง

Diet

แนะนำ

Mediterranean diet

เน้น

  • ผัก
  • ผลไม้
  • ธัญพืช
  • ถั่ว
  • ปลา
  • น้ำมันไม่อิ่มตัว

ลด

  • Processed meat
  • Refined carbohydrate
  • Sugary beverages
  • Saturated fat

Weight control

ประเมิน

  • BMI
  • Waist circumference

ร่วมกับ

  • Diet
  • Exercise
  • Behavioral intervention

แม้ผลต่อ hard cardiovascular outcomes ยังไม่ชัดเจน แต่ช่วยลด metabolic risk ได้

Cardiac rehabilitation ⭐⭐⭐

แนะนำในผู้ป่วย

  • Recent ACS
  • Recent PCI/CABG

และพิจารณาในผู้ป่วย

  • Chronic angina
  • PAD

ช่วยส่งเสริม

  • Exercise
  • Lifestyle modification
  • Medication adherence

Drug therapy

1. High-intensity statin ⭐⭐⭐

ผู้ป่วย ASCVD

แทบทุกรายควรได้รับ

หาก LDL ยังสูง

พิจารณาเพิ่ม

  • Ezetimibe
  • PCSK9 inhibitor

2. Aspirin ⭐⭐⭐

Long-term

75–100 mg/day

หากแพ้ aspirin

→ Clopidogrel

หลัง ACS หรือ PCI

→ DAPT ตามข้อบ่งชี้

3. Beta-blocker

มีข้อบ่งชี้ชัดใน

  • Recent MI
  • HFrEF

ส่วนใน chronic coronary syndrome ที่ไม่มี HF

ประโยชน์ด้านการลด mortality ยังไม่ชัด

ใช้เพื่อควบคุมอาการ angina เป็นหลัก

4. ACE inhibitor / ARB

ควรใช้เมื่อมี

  • Hypertension
  • Diabetes
  • LVEF <40%
  • Heart failure
  • CKD / Proteinuria

ไม่มีหลักฐานว่าต้องให้ผู้ป่วย ASCVD ทุกคนหากไม่มีข้อบ่งชี้ดังกล่าว

5. SGLT2 inhibitor

แนะนำในผู้ป่วย

  • Type 2 DM + ASCVD
  • HFrEF
  • CKD

ช่วยลด cardiovascular outcomes และ heart failure hospitalization

6. GLP-1 receptor agonist

แนะนำในผู้ป่วย

  • Established ASCVD
  • หรือมีความเสี่ยง ASCVD สูง

ช่วยลด major cardiovascular events โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวาน

7. Colchicine ⭐⭐

พิจารณา

0.5–0.6 mg/day

ในผู้ป่วย

  • Chronic CAD
  • ได้รับ statin + antiplatelet แล้ว

ช่วยลด

  • MI
  • Ischemia-driven revascularization
  • Composite cardiovascular events

ข้อห้าม

  • eGFR <30 mL/min/1.73 m²
  • Hepatic impairment

ระวัง drug interaction กับ

  • Strong CYP3A4 inhibitor
  • P-glycoprotein inhibitor

Antithrombotic therapy เพิ่มเติม

DAPT ระยะยาว

พิจารณาเฉพาะ

  • Stable CAD
  • Diabetes
  • Very high ischemic risk
  • Bleeding risk ต่ำ

เช่น

  • Aspirin + Ticagrelor 60 mg BID

ช่วยลด ischemic events

แต่เพิ่ม major bleeding จึงต้องชั่งน้ำหนักเป็นรายบุคคล

COMPASS regimen ⭐⭐

ผู้ป่วย

  • Stable CAD
  • High ischemic risk
  • Low bleeding risk

อาจพิจารณา

  • Aspirin
  •  
    • Rivaroxaban 2.5 mg BID

ช่วยลด

  • CV death
  • Ischemic stroke

แต่เพิ่ม major bleeding (ส่วนใหญ่เป็น GI bleeding) โดยไม่เพิ่ม intracranial hemorrhage อย่างมีนัยสำคัญ

ผู้ป่วยที่ต้องใช้ Full-dose anticoagulant

เช่น

  • AF
  • VTE

โดยทั่วไป

ไม่ควรให้ aspirin ร่วมเป็นประจำ

เพราะเพิ่ม bleeding โดยไม่ได้เพิ่มประโยชน์ชัดเจน ยกเว้นมีข้อบ่งชี้เฉพาะ

Vaccination

แนะนำ

  • Influenza vaccine ทุกปี
  • COVID-19 vaccine ตามข้อบ่งชี้

ช่วยลด

  • Cardiovascular events
  • Mortality ในผู้ป่วย CVD

การรักษาที่ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุน

ไม่แนะนำใช้เพื่อ secondary prevention เป็น routine

  • Antioxidant vitamins
  • Folic acid
  • Chelation therapy
  • Methotrexate
  • Allopurinol (หากไม่มี gout)
  • Marine omega-3 ในผู้ที่ไม่มี hypertriglyceridemia

Practical secondary prevention bundle

Established ASCVD

 

↓

 

Lifestyle

• Stop smoking

• Mediterranean diet

• Exercise

• Weight control

• Cardiac rehabilitation

 

↓

 

Medical therapy

• High-intensity statin

• Aspirin (or Clopidogrel)

• ACEI/ARB (if indicated)

• Beta-blocker (recent MI/HFrEF)

• SGLT2 inhibitor (DM/HF/CKD)

• GLP-1 RA (DM + ASCVD)

 

↓

 

Selected patients

• Colchicine

• Prolonged DAPT

• Aspirin + Rivaroxaban 2.5 mg BID (COMPASS)

Key points

  • High-intensity statin และ aspirin เป็นรากฐานของ secondary prevention ในผู้ป่วย ASCVD
  • Smoking cessation, Mediterranean diet, การออกกำลังกาย และ cardiac rehabilitation ช่วยลดการเกิด cardiovascular events และการเสียชีวิต
  • ACEI/ARB ใช้เมื่อมี HT, DM, LVEF <40%, HF หรือ CKD ส่วน beta-blocker มีข้อบ่งชี้ชัดใน recent MI และ HFrEF
  • SGLT2 inhibitor และ GLP-1 receptor agonist ควรพิจารณาในผู้ป่วยเบาหวานที่มี ASCVD ตามข้อบ่งชี้
  • ในผู้ป่วยที่มี high ischemic risk และ low bleeding risk อาจพิจารณา prolonged DAPT, COMPASS regimen (aspirin + rivaroxaban 2.5 mg BID) หรือ colchicine 0.5–0.6 mg/day เป็นการรักษาเสริม
  • Influenza vaccine และ COVID-19 vaccine เป็นส่วนหนึ่งของการป้องกันทุติยภูมิในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)