Secondary Prevention of ASCVD: LDL-C Lowering
ผู้ป่วย established ASCVD ทุกคนควรได้รับ intensive LDL-C lowering ร่วมกับการควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่น
โดย High-intensity statin เป็น first-line
therapy ไม่ว่าจะมีค่า LDL-C เริ่มต้นเท่าใด
และเป้าหมาย LDL-C ขึ้นกับระดับความเสี่ยงของผู้ป่วย
ผู้ป่วยที่ถือว่าเป็น ASCVD
ได้แก่
Clinical ASCVD
- Stable
angina
- ACS
(STEMI/NSTEMI/UA)
- Previous
MI
- PCI /
CABG
- Ischemic
stroke / TIA
- PAD
หรือ
Subclinical ASCVD
พบจาก imaging เช่น
- Coronary
artery calcium (CAC)
- Coronary
CT พบ atherosclerosis
Baseline evaluation
ก่อนเริ่มยา
ควรตรวจ
- Lipid
profile
- Lp(a)
(อย่างน้อย 1 ครั้ง)
- CK
- AST/ALT
- TSH
เพื่อประเมิน baseline และหาสาเหตุของ
dyslipidemia
Lifestyle therapy
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ
- Exercise
- Heart-healthy
diet
- Weight
control
- Smoking
cessation
ร่วมกับยาเสมอ
เป้าหมาย LDL-C
Very high-risk ASCVD ⭐⭐⭐
ได้แก่
- Diabetes
- Polyvascular
disease
- PAD
- ACS ภายใน 1 ปี
- MI ภายใน 2 ปี
- Recurrent
MI
- Prior
CABG
- Familial
hypercholesterolemia
Goal
LDL-C <55 mg/dL
High-risk ASCVD
ผู้ป่วย ASCVD ที่ไม่เข้าเกณฑ์
very high risk
Goal
LDL-C <70 mg/dL
(และ <55 mg/dL ก็เป็นเป้าหมายที่เหมาะสมได้ในบางราย)
Subclinical ASCVD
เช่น CAC positive
Goal
โดยทั่วไป
LDL-C <70 mg/dL
หาก
CAC ≥300
พิจารณา
LDL-C <55 mg/dL
Initial drug therapy
High-intensity statin ⭐⭐⭐
ผู้ป่วย ASCVD ส่วนใหญ่
ควรได้รับ
- Atorvastatin
40–80 mg/day
- Rosuvastatin
20–40 mg/day
ให้ต่อเนื่องตลอดชีวิต หากทนยาได้
ลดขนาด statin พิจารณาเมื่อ
- อายุ >75 ปี
- LDL ต่ำมาก (<55 mg/dL)
- Statin
intolerance
- Drug
interaction
หลักฐานสำคัญ
PROVE-IT TIMI-22 ⭐⭐⭐
ACS
Atorvastatin 80 mg
เทียบกับ
Pravastatin 40 mg
↓
ลด
- Death
- MI
- Revascularization
- Stroke
TNT Trial
Stable CAD
Atorvastatin
80 mg
เทียบกับ
10 mg
↓
ลด major cardiovascular events
Early statin loading
ใน ACS
การให้
Atorvastatin 80 mg ก่อน PCI
ช่วยลด
- Periprocedural
MI
- Early
cardiovascular events
(ARMYDA-ACS, SECURE-PCI)
Early combination therapy (Statin + Ezetimibe)
ควรพิจารณา
Recent ACS
หาก
Statin-naïve และ LDL >110 mg/dL
สามารถเริ่ม
- High-intensity
statin
- Ezetimibe
ตั้งแต่ admission
เพื่อให้ LDL ลดลงถึงเป้าหมายเร็วขึ้น
Stable ASCVD
พิจารณา
Early combination
หาก
LDL สูงมาก
เช่น
≥170 mg/dL
Follow-up
ตรวจ
LDL-C ซ้ำหลัง 4–6 สัปดาห์
ประเมิน
- Response
- Adherence
- Side
effects
High-intensity statin
ควรลด LDL
ประมาณ
≥50%
ถ้า LDL ยังไม่ถึงเป้า
LDL ≤25% เหนือเป้าหมาย
เช่น
Goal <55
LDL = 60–70
↓
เพิ่ม
Ezetimibe 10 mg/day
เป็นตัวเลือกแรก
LDL >25% เหนือเป้าหมาย
เช่น
Goal <55
LDL = 80–100
↓
พิจารณา
PCSK9 inhibitor
เช่น
- Evolocumab
- Alirocumab
หากไม่ได้หรือไม่ทน
พิจารณา
- Inclisiran
- Bempedoic
acid
หลักฐานของยาเสริม
IMPROVE-IT ⭐⭐⭐
Statin
Ezetimibe
↓
ลด
- MI
- Stroke
- Composite
CV events
เมื่อเทียบกับ statin อย่างเดียว
FOURIER ⭐⭐⭐
Evolocumab
↓
ลด
- CV
death
- MI
- Stroke
ในผู้ป่วย ASCVD
ODYSSEY OUTCOMES ⭐⭐⭐
Alirocumab
↓
ลด
- CV
death
- MI
- Stroke
- Unstable
angina
หลัง ACS
Statin intolerance
หากเกิด muscle symptoms
ประเมินก่อนว่า
เป็น statin-related จริงหรือไม่
หากยืนยันว่า
Statin intolerance
↓
ลอง
- เปลี่ยน statin
- ลด dose
- Alternate-day
dosing
หากยังไม่ได้
↓
- Ezetimibe
- PCSK9
inhibitor
ตามระดับ LDL
Special populations
CKD
ผู้ป่วย
Non-dialysis CKD
นิยมใช้
Atorvastatin
มากกว่า rosuvastatin
เพราะไม่ต้องอาศัยการขับออกทางไตมาก
อายุ >75 ปี
ยังคงได้ประโยชน์จาก statin
แต่ควรใช้
Shared decision-making
และติดตาม adverse effects อย่างใกล้ชิด
Practical algorithm
Established ASCVD
↓
High-intensity statin
↓
LDL recheck 4–6 weeks
↓
Goal achieved?
↓
Yes
↓
Continue lifelong
──────────────────
No
↓
LDL ≤25% above goal
↓
Add Ezetimibe
──────────────────
LDL >25% above goal
↓
Add PCSK9 inhibitor
↓
Still above goal
↓
Consider combination therapy
± Bempedoic acid
± Lipid specialist
Key points
- ผู้ป่วย ASCVD ทุกคนควรได้รับ high-intensity
statin ไม่ว่าค่า LDL-C เริ่มต้นจะเป็นเท่าใด
- เป้าหมาย LDL-C: <55 mg/dL ในผู้ป่วย
very high-risk ASCVD และ <70
mg/dL ในผู้ป่วย high-risk ASCVD
- Recent
ACS ที่ไม่เคยใช้ statin และ LDL
>110 mg/dL ควรพิจารณาเริ่ม high-intensity
statin + ezetimibe ตั้งแต่ระหว่างนอนโรงพยาบาล
- ตรวจ LDL-C ซ้ำใน 4–6 สัปดาห์ โดยคาดหวังการลดลงอย่างน้อย 50% จาก baseline
ด้วย high-intensity statin
- หาก LDL ยังไม่ถึงเป้าหมาย ให้ เพิ่ม ezetimibe
ก่อนเมื่อ LDL สูงกว่าเป้าหมายไม่มาก และ
พิจารณา PCSK9 inhibitor เมื่อ LDL
ยังสูงกว่าที่ควรอย่างมากหรือยังไม่ถึงเป้าหมายหลังการรักษา
- Atorvastatin
เป็น statin ที่มักเหมาะในผู้ป่วย CKD
ที่ยังไม่ฟอกไต ส่วนผู้สูงอายุยังได้รับประโยชน์จากการลด
LDL-C แต่ควรชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงเป็นรายบุคคล
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น