NSTEMI/UA: Stress Testing
ในผู้ป่วย NSTE-ACS การทำ stress test มีบทบาทหลักในผู้ป่วยที่ ไม่ได้ทำ
early invasive strategy หรือมี residual
coronary disease เพื่อประเมิน ischemic burden, คัดกรองผู้ป่วยที่ควรได้รับ coronary
angiography/revascularization, ประเมินพยากรณ์โรค
และกำหนดแผนการออกกำลังกายหลังจำหน่าย
วัตถุประสงค์ของ Stress Test
ใช้เพื่อ
- ประเมิน residual ischemia
- ประเมินความเสี่ยง (risk stratification)
- คัดกรองผู้ป่วยที่ควรทำ coronary angiography
- ประเมิน myocardial viability (บางราย)
- กำหนด exercise prescription
- ประเมินประสิทธิภาพของการรักษา
ควรทำเมื่อใด
Unstable angina
ทำได้เมื่อ
- ไม่มีอาการ
- Hemodynamically
stable
อย่างน้อย
12–24 ชั่วโมง
NSTEMI
ควรทำเมื่อ
- Stable
- ไม่มี recurrent ischemia
ประมาณ
2–5 วันหลัง MI
อาจเลื่อนนานกว่านี้ในผู้ป่วย
- สูงอายุ
- LV
dysfunction
- Peripheral
artery disease
ใครควรทำ Predischarge Stress Test
1. ผู้ป่วยที่ควรทำ invasive แต่ยังทำไม่ได้
เช่น
- CKD
- Recent
noncardiac surgery
- High
bleeding risk
Stress test ช่วยคัดกรองว่าควรทำ angiography
เมื่อความเสี่ยงลดลงหรือไม่
2. ผู้ป่วยที่รักษาแบบ Conservative
strategy
หากพบ
Significant ischemia
↓
พิจารณา
- Coronary
angiography
- Revascularization
ก่อนจำหน่าย
ใครควรทำ Early Post-discharge Stress
Test
เหมาะสำหรับ
- Culprit
PCI แล้ว แต่ยังมี residual lesion
- Fully
revascularized ที่ต้องการประเมินก่อน cardiac
rehabilitation
- Stable
post-MI ที่มี dyspnea หรือ mitral
regurgitation
- Low-risk
NSTEMI ที่ stable
- Type 2
MI ที่สงสัย underlying CAD
ใครไม่จำเป็นต้องทำ Stress Test
โดยทั่วไป
- Revascularization
ครบสมบูรณ์แล้ว
- Life
expectancy จำกัด
- ไม่ใช่ผู้ที่เหมาะสมสำหรับ revascularization
อย่างไรก็ตาม
อาจพิจารณาในบางรายเพื่อช่วยอธิบายอาการและปรับการรักษา
ข้อห้าม
Stress test มี absolute และ
relative contraindications เช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป
แม้ความเสี่ยงของ MI, cardiac arrest หรือเสียชีวิตจะต่ำ แต่สูงกว่าประชากรทั่วไปที่ไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ
จึงควรทำเมื่อผู้ป่วยมีความคงที่ทางคลินิกแล้ว
ควรเลือก Stress Test แบบใด
Exercise stress test ⭐⭐⭐
เป็นตัวเลือกแรก
หากผู้ป่วยสามารถออกกำลังกายได้
ข้อดี
- ประเมิน exercise capacity
- ประเมินอาการ
- ประเมิน hemodynamic response
หากออกกำลังกายไม่ได้
เลือก
- Stress
echocardiography
- SPECT
myocardial perfusion imaging
- PET
myocardial perfusion imaging
- Pharmacologic
stress MRI
ขึ้นกับ
- ความพร้อมของโรงพยาบาล
- ความเชี่ยวชาญ
- ลักษณะผู้ป่วย
Exercise ECG หรือ Imaging?
ปัจจุบัน
Stress imaging เหนือกว่า Exercise
ECG เพียงอย่างเดียว
เพราะ
- Accuracy
สูงกว่า
- Prognostic
value ดีกว่า
โดยเฉพาะในผู้ป่วยหลัง MI ซึ่ง
ECG พื้นฐานมักแปลผลยาก
ดังนั้นในเวชปฏิบัติปัจจุบัน
นิยมใช้
- Stress
echocardiography
- SPECT
มากที่สุด
การแปลผล
Low risk
- LVEF
ปกติ
- ไม่มี wall motion abnormality
- ไม่มี inducible ischemia
- Exercise
capacity ดี
ความเสี่ยง
- Cardiac
death / MI <1% ต่อปี
Intermediate risk
เช่น
- LVEF
35–50%
- Infarct
size จำกัด
- Ischemia
เล็กน้อย
High risk ⭐⭐⭐
ได้แก่
- LVEF
<35%
- Extensive
infarction
- Extensive
ischemia
- Ischemia
เกิดที่ workload ต่ำ
- Ischemia
นอก infarct territory
- Stress-induced
LV dilatation
- Stress-induced
LV systolic dysfunction
การรักษาตามผล Stress Test
High ischemic burden
↓
Coronary angiography
↓
PCI / CABG ตามความเหมาะสม
Moderate ischemia
หาก
- ไม่มีข้อห้าม
- ความเสี่ยงจากหัตถการต่ำ
↓
พิจารณา
Coronary angiography
แต่หาก
- High
procedural risk
- ผู้ป่วยไม่ต้องการ invasive procedure
↓
ให้
Aggressive medical therapy
และทำ angiography หากยังมี
recurrent ischemia
Limited / No ischemia
↓
Optimal medical therapy
↓
ไม่จำเป็นต้องทำ coronary angiography
Practical algorithm
NSTE-ACS
↓
Early invasive strategy?
├── Yes
│
│ Residual lesion?
│
│ ├── Yes
→ Early post-discharge
stress test
│ └── No → Usually no routine stress test
│
└── No (Conservative strategy)
↓
Stable?
• UA ≥12–24
h
• NSTEMI 2–5 days
↓
Stress test
↓
High-risk
ischemia?
↓
Yes → Coronary angiography ±
Revascularization
No → Continue optimal medical
therapy
Key points
- Stress
test มีบทบาทหลักในผู้ป่วย NSTE-ACS ที่รักษาแบบ
conservative หรือมี residual coronary disease หลัง PCI
- NSTEMI
ควรทำ stress test หลังผู้ป่วย stable
ประมาณ 2–5 วัน
ส่วน unstable angina ทำได้หลังไม่มีอาการอย่างน้อย
12–24 ชั่วโมง
- Exercise
stress test เป็นตัวเลือกแรก หากผู้ป่วยออกกำลังกายได้
ส่วน stress imaging (stress echo หรือ SPECT)
ให้ความแม่นยำและคุณค่าด้านพยากรณ์โรคสูงกว่า Exercise
ECG เพียงอย่างเดียว
- ผู้ป่วยที่ fully revascularized แล้วโดยไม่มีข้อสงสัยเรื่อง
residual ischemia มักไม่จำเป็นต้องทำ stress
test เป็น routine
- High-risk
stress test findings เช่น LVEF <35%,
extensive ischemia หรือ ischemia ที่เกิดใน
workload ต่ำ ควรส่งทำ coronary
angiography เพื่อพิจารณา revascularization ส่วนผู้ที่มี limited หรือไม่มี ischemia
มักรักษาด้วย optimal medical therapy ได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น