Abdominal Aortic Aneurysm (AAA)
✅ นิยาม (Definition)
- AAA =
aortic dilation ≥50% ของขนาด
aorta ปกติ หรือ เส้นผ่านศูนย์กลาง ≥3.0
cm (infrarenal aorta เป็นตำแหน่งพบบ่อยที่สุด).
- ส่วนใหญ่เป็น true aneurysm (ทุกชั้นผนังหลอดเลือด) และแบบ fusiform มากกว่า saccular.
✅ Epidemiology
|
ข้อมูล |
รายละเอียดสำคัญ |
|
Prevalence จากการคัดกรอง |
3–8% (ฝรั่งผิวขาววัย
65–80 ปี ↑) |
|
AAA ≥5.5
cm |
เพียง 0.4–0.6%
ในประชากรที่ตรวจคัดกรอง |
|
Trend |
ลดลงใน 20 ปีหลัง (สัมพันธ์กับการลดสูบบุหรี่) |
|
เพศ |
ชาย >>
หญิง (4–8% vs 0.3–1.5%) |
|
ชาติพันธุ์ |
White > Hispanic/Asian/African
American (Asian male ≈ 0.45%) |
|
Incidence (ใหม่) |
0.4–0.67% /ปี (2.5–6.5/1000
person-years) |
|
อายุเป็นปัจจัยหลัก |
>60 ปีเริ่มเพิ่ม,
>75–80 ปีชัดเจน |
✅ ปัจจัยเสี่ยงการเกิด
AAA (Development Risk Factors)
หลัก:
- Smoking
= DM equivalent ของ AAA → 90% ของผู้ป่วยเคยสูบ
- Age
>65 ปี, Male
- Family
history/Genetic predisposition (เพิ่ม risk x2)
รอง:
- White
race, Atherosclerosis, Hypertension, Hyperlipidemia, Other aneurysms
(popliteal, femoral), COPD
ป้องกัน/ลดความเสี่ยง:
- Female
sex, Non-white ethnicity
- Diabetes
mellitus (protective)
- Moderate
alcohol, High fruit intake, Metformin use →
ลด incidence
✅ Pathophysiology (ง่ายที่สุด)
AAA = สารพัดแรงทำลายผนัง aorta จน collagen + elastin สลาย + smooth muscle
cell apoptosis
กลไกสำคัญ:
1.
Chronic inflammation (Th2 predominant) → IL-4, IL-10 ↑ →
macrophage/B-cell infiltration
2.
ROS จากสูบบุหรี่ + macrophage
→ กระตุ้น MMP
→ elastin & collagen
degradation
3.
Smooth muscle apoptosis (via Fas/FasL,
IL-4, oxidative stress)
4.
Extracellular matrix breakdown → MMP-2, MMP-9, neutrophil
elastase ↑
5.
Hemodynamic factors → turbulent flow infrarenal aorta
+ fewer elastin fibers + poor vasa vasorum →
ผนังบางและเสื่อมง่าย
✅ Expansion & Rupture
(Natural History)
📌 อัตราการขยายเฉลี่ย
(Mean growth rate):
|
ขนาดเริ่มต้น |
Rate |
|
3.0–3.9 cm |
1.9 mm/yr |
|
4.0–4.5 cm |
2.7 mm/yr |
|
4.6–8.5 cm |
3.5 mm/yr |
Rapid expansion:
- ≥5
mm/6 เดือน หรือ ≥10 mm/12
เดือน — ต้องเร่งพิจารณา repair
📌 Risk of rupture ต่อปี (โดยขนาด):
|
ขนาด AAA |
Rupture/ปี |
|
3–4.4 cm |
0.03% |
|
4.5–5.4 cm |
0.28% |
|
~5.0–5.4 cm |
0.4% |
|
>5.5 cm |
ขึ้นกับเพศ: ชาย 5–10%,
หญิงสูงกว่า x3–4 |
📌 ปัจจัยเพิ่มโอกาส
rupture:
- Largest
diameter (strongest predictor)
- Smoking
(active)
- Female
sex (rupture at smaller diameter; 4× higher mortality)
- Hypertension
- Rapid
expansion
- Peak
wall stress ↑ (finite
element analysis)
- COPD
/ low FEV1
- Post–heart/kidney
transplant
- Fluoroquinolone?
(ข้อมูลยังไม่ชัด แต่ FDA เตือน)
Protective against expansion:
- Diabetes
- Metformin
- CAD?
(บาง study ลด expansion)
Clinical Features & Diagnosis
🟢 1. นิยามและตำแหน่ง
(Definition & Anatomy)
|
ประเภท AAA |
ความหมาย |
|
Infrarenal |
ใต้ renal
arteries (most common) |
|
Juxtarenal |
ติดกับ renal
arteries แต่ไม่ลุกลามเข้าไป |
|
Pararenal |
พาดผ่าน renal
artery origin |
|
Suprarenal/Visceral |
เหนือ renal
arteries |
- Aorta ปกติ (ชายสูงวัย ~70 ปี):
- Just
below renal arteries: 2.4 cm (ชาย), 2.2 cm (หญิง)
- ดังนั้น ≥3.0 cm ถือว่า AAA
🟢 2. Clinical
Presentations
A. Asymptomatic AAA
- พบจาก screening, incidental imaging หรือ
คลำได้ pulsatile mass (~30%)
- อาจพบร่วมกับ peripheral arterial aneurysm เช่น
iliac, popliteal
B. Symptomatic (Non-Ruptured) AAA
- ปวด abdomen / back / flank (vague, chronic, or
sharp)
- ต้องถือว่า “symptomatic AAA = high rupture risk” จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่เกี่ยว
- อาจเกิด distal embolism → limb ischemia / blue toe syndrome
C. Ruptured AAA (rAAA)
Classic triad (~50% case):
✅
Sudden severe abdominal/back pain
✅
Pulsatile abdominal mass
✅
Hypotension/shock
รูปแบบ rupture:
|
Type |
Clinical Features |
|
Retroperitoneal (posterior
wall – most common) |
Severe pain → may stabilize temporarily (“contained
rupture”) |
|
Intraperitoneal (anterior
wall) |
Sudden collapse, high mortality |
|
Aortocaval fistula |
Abdominal bruit + CHF + leg
swelling/hematuria |
|
Aortoenteric fistula |
GI bleeding, esp. duodenum |
🟢 3. Physical Exam
|
Finding |
ความสำคัญ |
|
Pulsatile abdominal mass |
Sensitivity ↑ เมื่อ AAA
>5 cm |
|
Abdominal tenderness/distension |
suggest rupture |
|
Grey Turner / Cullen sign |
Retroperitoneal bleeding |
|
Limb ischemia → blue toe |
Thromboembolism from AAA |
|
Beware mimics |
Thin patients, tortuous aorta,
mass with transmitted pulsation |
🟢 4. Diagnosis &
Imaging
|
สถานะ |
Imaging ที่แนะนำ |
|
Asymptomatic / Screening |
Ultrasound (sensitivity
98–99%) |
|
Symptomatic stable |
CT abdomen with contrast
(define rupture, anatomy, EVAR suitability) |
|
Unstable + known AAA |
อาจ ไป OR
ทันที (no need for CT) |
|
Unstable + unknown aneurysm |
Bedside FAST / aortic US
allowed while resuscitating |
CT Findings of Rupture
- Retroperitoneal
hematoma
- Loss
of aortic wall definition
- Contrast
extravasation
- Crescent
sign / Draped aorta sign (impending rupture)
Management of Asymptomatic Abdominal Aortic Aneurysm (AAA)
🔹 เป้าหมายหลักของการรักษา
1.
ป้องกัน AAA rupture
2.
ชั่งน้ำหนักระหว่างความเสี่ยงจากการผ่าตัด
vs ความเสี่ยง rupture
3.
ลด cardiovascular risk ร่วมด้วย
🔹 เกณฑ์ในการทำ
Elective AAA Repair
|
เพศ/สถานการณ์ |
Indication for Repair |
|
ชาย |
AAA ≥ 5.5 cm |
|
หญิง |
AAA ≥ 5.0 cm
(rupture risk สูงกว่า) |
|
Rapid expansion |
>5 mm ใน 6
เดือน หรือ >1 cm/ปี |
|
มีอาการ |
Symptomatic non-ruptured AAA ควร repair |
|
ร่วม peripheral
aneurysm / PAD |
พิจารณา repair
แม้ขนาด <5.5 cm |
🔹 การเลือกวิธีผ่าตัด
|
วิธี |
ข้อดี |
ข้อเสีย |
|
EVAR (Endovascular Repair) |
Perioperative mortality ต่ำกว่า (≈1–2% vs 4–5%), recovery เร็ว |
ต้องติดตาม graft
lifelong, risk of endoleak/rupture ภายหลัง,
anatomy-dependent |
|
Open Repair |
Durable ระยะยาว,
ไม่ต้อง follow-up imaging ตลอดชีวิต |
Operative morbidity & mortality
สูงกว่า (≈4–5%), recovery ช้า |
แนวทางเลือก
- ผู้ป่วย high surgical risk + anatomy เหมาะ → เลือก
EVAR
- ผู้ป่วยอายุยังน้อย, healthy, anatomy complex → พิจารณา Open
Repair
- Very
large AAA (>6 cm) แม้ไม่มีอาการ → consult
vascular surgeon → อาจ admit เพื่อเตรียมผ่าตัด
🔹 กรณี AAA
<5.5 cm = Conservative Management
1. Surveillance Imaging (Ultrasound preferred)
|
ขนาด AAA |
Interval การติดตาม |
|
3.0–3.9 cm |
ทุก 3 ปี |
|
4.0–4.9 cm |
ทุก 12 เดือน |
|
5.0–5.4 cm |
ทุก 6 เดือน |
2. Cardiovascular Risk Reduction
- Smoking
cessation = สำคัญที่สุด (ลด risk expansion &
rupture)
- Aspirin
+ Statin therapy (CAD equivalent)
- Control
BP (<140/90, หลีกเลี่ยง BP spike)
- Aerobic
exercise ได้ (ห้าม heavy lifting/Valsalva)
3. ยังไม่มียาที่พิสูจน์ว่าชะลอ AAA
growth
- β-blocker, ACEi, ARB,
Statins → ไม่มีหลักฐานชัดเรื่อง slowing expansion
- Doxycycline,
Fluoroquinolone → ไม่แนะนำ (fluoroquinolone เพิ่ม risk
dissection/AAA rupture)
🔹 Special Population
|
กลุ่ม |
การพิจารณา |
|
หญิง |
Rupture risk สูงกว่า
→ พิจารณา repair ตั้งแต่ 5.0 cm |
|
ผู้สูงอายุ/ frail
/ life expectancy <2–3 ปี |
อาจเลือก conservative
management + Advance care planning |
|
ผู้ป่วย renal
insufficiency |
EVAR อาจเสี่ยง contrast
nephropathy → พิจารณา open |
|
ผู้ใช้ anticoagulant/antiplatelet |
ไม่เป็น contraindication
ของ repair |
|
🔹 ประโยคสรุปสั้นสำหรับ
On-round / Note “Elective AAA repair is recommended when diameter
>5.5 cm in men (>5 cm in women), rapid growth, or symptomatic. AAA
<5.5 cm → manage with ultrasound surveillance + cardiovascular risk
control. EVAR preferred in high-risk surgical candidates; open repair for
younger + low-risk patients.” |
Symptomatic & Ruptured AAA – Management
🔹 1. นิยามสำคัญ
|
คำ |
ความหมาย |
|
AAA |
Aortic diameter >3.0 cm |
|
Symptomatic AAA (ไม่รั่ว) |
ปวดท้อง/หลัง/สีข้าง,
limb ischemia, fever, rapid expansion แต่ยังไม่มี rupture |
|
Ruptured AAA |
Aortic wall tear + hemorrhage ออกนอก vessel →
retroperitoneum/peritoneum →
shock |
|
Impending rupture |
Pain + CT พบ aneurysm
changes เช่น crescent sign, rapid expansion, mural
discontinuity |
🔹 2. หลักการใหญ่ในการรักษา
|
สถานการณ์ |
แนวทาง |
|
Ruptured AAA |
ถือเป็น surgical
emergency → ให้ OR ทันที (open หรือ EVAR)
หากผู้ป่วยไม่ contraindicated |
|
Symptomatic AAA (ไม่รั่ว) |
Admit + monitor ICU/step-down,
consult vascular surgery →
ส่วนใหญ่ต้อง repair แบบ urgent |
|
Pain + AAA แต่ stable
/ unclear source |
Admit, imaging, exclude other
causes แต่ให้ถือว่า AAA เป็นสาเหตุจนพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ |
|
Extremely high-risk patient /
poor prognosis |
เตรียม discussion
→ comfort care /
palliative approach |
🔹 3. Initial Emergency
Management
✅ ทุกกรณีที่สงสัย symptomatic
หรือ ruptured AAA ต้องทำทันที
- 2
large bore IV lines (16–18G)
- CBC,
chemistry, coags, type & cross (≥10 units PRBC for rupture)
- Pain
control (ให้ opioid แต่ยังต้อง maintain
consciousness)
- Vascular
surgery consult ทันที
- NPO,
monitor ECG, urine output, lactate
⚠ ถ้าสงสัย ruptured
+ hypotension → ทำ Permissive Hypotension
- Target
SBP: 80–100 mmHg
- หลีกเลี่ยงการเติมสารน้ำมากเกิน (prevent dislodging clot /
more bleeding)
- ใช้ PRBC มากกว่า crystalloid
🔹 4. Imaging และการตัดสินใจ
|
Hemodynamic status |
การตรวจ |
การตัดสินใจ |
|
Unstable + classic triad (pain
+ hypotension + pulsatile mass) |
ไม่ต้อง imaging
→ OR ทันที |
|
|
Unstable แต่ยังไม่ชัด |
FAST / bedside aorta ultrasound เพื่อ confirm aneurysm |
หาก positive
→ OR เลย |
|
Stable |
CT angiography (CTA) → ประเมิน rupture
+ anatomy ว่า suitable for EVAR หรือไม่ |
🔹 5. Aneurysm Repair:
Open vs EVAR
|
รายละเอียด |
EVAR |
Open Repair |
|
Mortality |
ต่ำกว่า (30-day
~15–30%) |
สูงกว่า (30–50%) |
|
Suitable for rupture? |
ใช่ ถ้า anatomy
เหมาะ + มีทีมพร้อม |
ใช่ทำได้ทุกที่ |
|
ข้อดี |
เลือดออกน้อยกว่า,
recovery เร็ว |
Durable, ไม่ต้อง follow-up
imaging ตลอด |
|
ข้อเสีย |
ไม่ได้ใน anatomy
ที่ neck สั้น/angulated |
High stress, spinal cord ischemia
risk |
🔹 6. Symptomatic but
Unruptured AAA
เกณฑ์ที่ควรทำผ่าตัดแบบ urgent
- Pain
attributable to aneurysm (no other cause found)
- Rapid
expansion (>0.5 cm/6 เดือน หรือ >1 cm/ปี)
- Thromboembolism
from aneurysm
- Infected
/ inflammatory aneurysm
- Very
large AAA (>6.0 cm)
ถ้ายังต้อง optimize เช่น
CAD, COPD, renal failure →
admit + monitor + early surgery
🔹 7. When to consider NO
surgery (Comfort Care)
พิจารณาถ้า…
- Age
>80 + multiple comorbidities + SBP <80 + renal failure + Hgb <9
- Cardiac
arrest before arrival
- DNR,
poor quality of life expectation
- ผู้ป่วย/ครอบครัวปฏิเสธการรักษา
หลังตัดสินใจ comfort care → ให้ opioid,
anxiolytic, oxygen, family support
|
✅ Key Clinical Reminder สำหรับใช้ใน ER / ICU “Any AAA + pain = symptomatic AAA until proven
otherwise. Admit, monitor, vascular consult. If hypotensive + pain +
pulsatile mass → OR early, do not delay.” |
AAA Screening & Key Facts
วิธีคัดกรอง (Screening Tests)
- Abdominal
ultrasonography = first-line
- Sensitivity
95–100%, Specificity ≈ ~100%
- ราคาถูก ปลอดภัย ไม่มีรังสี
- CT/MRI:
แม่นยำแต่ ไม่ใช้คัดกรอง (แพง/เวลา/รังสี—CT)
- Physical
exam (palpation): ความไวต่ำ โดยเฉพาะ aorta เล็ก/อ้วน → ใช้เป็น screening ไม่ได้ (ต้องยืนยันด้วยภาพ)
ประโยชน์ของการคัดกรอง (Benefits)
- ชายในงาน RCT/meta-analysis (อายุ ~65–75
ปี):
- ลด AAA-related mortality (OR/RR ~0.65)
- ลด rupture และ emergency
repair
- เพิ่ม อัตรา elective repair (คาดหมาย)
- ผลต่อ all-cause mortality: ลดได้เล็กน้อยหรือไม่ชัดเจน
ผู้หญิง: หลักฐาน ยังไม่ชัด ว่าลด AAA-mortality
จากการคัดกรองแบบ one-time
โทษ/ผลเสียที่ต้องชี้แจง (Harms)
- Overdetection/overdiagnosis
สูง (รายงาน ~33–45%) → พบ AAA ที่ไม่เคยต้องผ่าตัดตลอดชีวิต
- เพิ่มจำนวนการผ่าตัด (โดยเฉพาะเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กที่เสี่ยงแตกต่ำ)
- Peri-op
risk ของ elective repair: EVAR 0.5–2%, open
2.4–5.8% (30 วัน)
- คุณภาพชีวิต อาจลดชั่วคราวหลังทราบว่าเป็น AAA
เล็ก (ความกังวลระหว่าง surveillance)
ควรคัดกรองใครบ้าง (Whom to Screen)
เสนอ one-time abdominal US ในกลุ่มต่อไปนี้:
1.
ชาย 65–75 ปีที่เคยสูบบุหรี่
(≥100
มวนตลอดชีวิต)
2.
ชาย/หญิง ≥65
ปี ที่มี first-degree relative
เป็น AAA
3.
ชาย >75 ปีที่เคยสูบ และสุขภาพโดยรวมดี → พิจารณาเป็นรายกรณี
4.
หญิงที่เคยสูบ ≥65
ปี →
individualize (อธิบายประโยชน์-โทษ ร่วมตัดสินใจ)
โดยทั่วไป ไม่แนะนำคัดกรอง: อายุน้อยกว่า 65 ปี หรือ หญิงที่ไม่เคยสูบ เว้นแต่มีปัจจัยเสี่ยงจัดมาก
(พิจารณาเฉพาะราย)
ความถี่การคัดกรอง (Frequency)
- กลยุทธ์หลัก: one-time ultrasound
- Rescreening
หลังผลลบ: หลักฐาน ไม่ชัด (≤75
ปี โอกาสโตจน >5 cm ภายใน 5–10
ปีค่อนข้างต่ำ)
- >75
ปี ถ้าครั้งแรกลบ → ไม่แนะนำ
rescreen
หลังคัดกรอง “พบ AAA” ทำอย่างไร
(Link to Management)
- <3.0
cm: ไม่ใช่ AAA →
ไม่ต้องตามใกล้ชิด
- 3.0–3.9
cm: surveillance ทุก 2–3 ปี
(แนวคิดทั่วไป)
- 4.0–4.9
cm: surveillance ทุก 12 เดือน
- 5.0–5.4
cm: surveillance ทุก 6 เดือน
- ≥5.5
cm (ชาย) หรือ >5.0 cm
(หญิง), rapid expansion, symptomatic
→ พิจารณา
repair (EVAR/Open)
- ควบคุมปัจจัยเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือดทุกราย: smoking
cessation, statin, antiplatelet (ถ้าไม่มีข้อห้าม), BP
control, exercise
Shared Decision-Making (SDM) – ประเด็นที่ควรคุยกับผู้ป่วย
- โอกาสพบ AAA และ ตัวเลขประโยชน์
(ลด AAA-death/rupture)
- ความเสี่ยง overdiagnosis, ความเครียดระหว่างการเฝ้าติดตาม
- ความพร้อม/ความต้องการของผู้ป่วยต่อ การผ่าตัดเชิงป้องกัน หาก
AAA โตถึงเกณฑ์
- โอกาสที่ผลตรวจจะ จูงใจเลิกบุหรี่ (ได้ประโยชน์ระบบหัวใจหลอดเลือด)
|
Mini-Checklist ในคลินิก (ใช้งานเร็ว) 1. ชาย 65–75 ปี เคยสูบ?
→ สั่ง abdominal US (one-time) 2. ชาย/หญิง ≥65 ปี ญาติสายตรงมี AAA?
→ สั่ง US (one-time) 3. หญิง ≥65 ปี เคยสูบ → อธิบาย benefit/harms
แล้ว shared decision 4. ผล US บวก: จัด surveillance
interval ตามขนาด + เริ่ม CV risk reduction bundle 5. ห้ามลืมให้คำแนะนำเลิกบุหรี่ ทุกกรณี |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น