Malignant central Airway Obstruction (CAO)
นิยาม & กายวิภาค
- CAO
= การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนกลางระดับ trachea–main
bronchi
- แยกจาก
- Upper
airway obstruction (UAO): ตั้งแต่ปาก–larynx–ตลอดความยาว trachea
- Lower
airway obstruction: small airways (asthma/COPD/bronchiectasis) ไม่ใช่ CAO
ระบาดวิทยา
- พบอาการทางเดินหายใจอุดกั้นใน 20–30% ของมะเร็งปอด
(ไม่ใช่ทั้งหมดเป็น CAO)
สาเหตุ & พยาธิกำเนิด
- Malignant:
NSCLC (squamous > adenocarcinoma), primary airway tumors (adenoid
cystic, carcinoid), metastasis, extrinsic compression (mediastinal tumor,
esophageal/laryngeal/nasopharyngeal CA)
- Non-malignant:
post-intubation/tracheostomy stenosis, foreign body, tracheobronchomalacia
(TBM), granulomatous/inflammatory lesions
- กลไก: intraluminal mass, extrinsic compression,
granulation/calcification, cartilage loss/TBM, edema/bleeding
→ fixed หรือ
dynamic obstruction (TBM มักเป็น dynamic exp.
phase)
อาการแสดง
- Subacute/Chronic:
dyspnea, cough, wheeze (มัก monophonic/unilateral),
hemoptysis; บ่อยถูกวินิจฉัยผิดว่า asthma/COPD/pneumonia
- Acute
(ฉุกเฉิน): stridor, respiratory distress,
hypoxemia/hypercapnia
- เกณฑ์เชิงกายวิภาคโดยประมาณ:
- Exertional
dyspnea เมื่อ tracheal lumen <8 mm
- Stridor
เมื่อ <5 mm (อันตรายเฉียบพลัน)
สัญญาณเตือนวินิจฉัยผิด
- หายใจหอบ คงที่ ไม่ตอบสนอง bronchodilator
- Unilateral
monophonic wheeze
- Non-resolving/recurring
pneumonia หลังยาปฏิชีวนะ 4–6 สัปดาห์
การประเมิน (Stable ก่อน;
ถ้าไม่ stable →
จัดการทางเดินหายใจก่อน)
Imaging
- CXR:
เงื่อนงำ (post-obstructive pneumonia/atelectasis,
tracheal deviation, mediastinal mass)
- CT
chest (with MPR (multiplanar)/3D/“virtual bronchoscopy”): ระบุตำแหน่ง/ชนิดรอยโรค, intraluminal vs extrinsic, ต่อมน้ำเหลือง, foreign body; dynamic CT ช่วย TBM
(>50% collapse on expiration)
- MRI ใช้จำกัด (vascular/soft tissue rings)
PFT / Flow–Volume Loop
- อาจปกติหรือผิดปกติเพียงเล็กน้อย; FVL ช่วยจำแนก
fixed vs variable (intra/extrathoracic) obstruction; peak
expiratory flow มักลดเด่น
Bronchoscopy (Gold standard)
- ระบุตำแหน่ง/ความยาว/ชนิด (intrinsic/extrinsic/dynamic), ประเมิน carina, วัดเส้นผ่านศูนย์กลางเทียบ scope,
เก็บชิ้นเนื้อ/ล้างส่งเพาะเชื้อ
- EBUS-TBNA
เมื่อสงสัยก้อนนอกหลอดลม/ต่อมน้ำเหลือง
วินิจฉัยแยกโรค
- Pneumonia
(ไข้/เม็ดเลือดขาว↑/ตอบสนองยาปฏิชีวนะ; ถ้าไม่ยุบ → หา CAO)
- Asthma/COPD
(อาการเป็นช่วง, หลอดลมตีบแบบ lower
airway, ตอบ bronchodilator)
- UAO (เสียงดังเหนือคอ, FVL pattern extrathoracic,
laryngoscopy/bronchoscopy ช่วยยืนยัน)
การดูแลเบื้องต้น & ภาวะฉุกเฉิน
Life-threatening CAO
1.
Oxygenation & Secure airway: BVM → ETI (อย่าชะลอเพื่อใช้ท่อใหญ่),
พิจารณา heliox ชั่วคราว
2.
ถ้า intubation ล้มเหลว/เสี่ยงสูง: cricothyrotomy/tracheostomy (รอยโรคสูง) หรือ rigid bronchoscopy (คงที่/ใกล้ล้มเหลว
เหมาะทั้งระบายอากาศและ coring/dilation)
3.
เมื่อปลอดภัย → bronchoscopy
ด่วน (diagnostic ± therapeutic: suction/secretion,
foreign body removal, coring)
Non-life-threatening CAO
- สอบสวนครบ: CT, PFT, วางแผน bronchoscopy
โดยทีมที่เชี่ยวชาญ difficult airway
ทางเลือกการรักษาเฉพาะสาเหตุ (หลักการ)
- เป้าหมาย: คืนความโล่งของทางเดินหายใจ + บรรเทาอาการ ด้วย debulking/removal
และ/หรือ stenting, บางรายผ่าตัด
- ปรับตาม: ชนิดรอยโรค (intrinsic vs extrinsic; malignant vs
benign), ความเร่งด่วน, ตำแหน่ง/ความยาว,
สุขภาพผู้ป่วย, ความพร้อมเทคโนโลยี/ความเชี่ยวชาญ
Modalities หลัก (สรุปใช้งานจริง)
Thermal—Immediate effect (ต้องลด FiO₂
<0.4 เลี่ยง airway fire)
- Laser:
debulk แรง, ห้ามเลือดดี, เหมาะ intraluminal สั้น ๆ; เสี่ยง perforation มากสุด
- Electrocautery:
contact, immediate, เสี่ยงไฟไหม้แต่ perforation น้อยกว่า laser
- Argon
Plasma Coagulation (APC): non-contact, ตื้น
กระจายบนผิวดี → เหมาะ superficial/vascular/รอยแตกแขนง;
debulk ลึกสู้ laser ไม่ได้
Non-thermal/Delayed effect
- Cryotherapy:
ปลอดภัยใน FiO₂ สูง/โครงกระดูกอ่อนทนเย็น;
ผล ไม่ทันที, hemostasis ช้า
ต้องทำซ้ำ/เคลียร์ debris
- Photodynamic
Therapy (PDT): ฉีด photosensitizer แล้วรอ
→ light therapy; ไม่ทันที, ต้อง bronchoscopy ติดตาม,
photosensitivity ผิว
- Endobronchial
Brachytherapy (EBBT): ออกฤทธิ์ช้าแต่ยาว; ใช้ได้กับ intra + extrinsic; ไม่เหมาะภาวะคุกคามชีวิต
Mechanical
- Dilation
(balloon/rigid sequential/coring): เปิดทางทันที แต่ รีสเตโนซิสเร็ว
โดยเฉพาะ extrinsic; มักผสมกับ thermal/radiation/stent
- Debridement
(forceps/microdebrider): ใช้ร่วมกับ rigid coring ในทางตันมาก/มีเลือด
- Airway
Stent (silicone > covered SEMS): ค้ำเปิดหลัง debulk/dilation;
ใช้ได้ทั้ง intrinsic/extrinsic ต้องแน่ใจ
distal airway patent
- Silicone
(ต้องใช้ rigid): ถอดได้/ภาวะแทรกซ้อนจัดการง่าย
เหมาะมะเร็ง
- Covered
SEMS (flexible วางได้): ใช้ในผู้เปราะบาง/กู้ชีพ;
หลีกเลี่ยง uncovered (tumor ingrowth)
Oncologic
- External
Beam Radiotherapy (EBRT): ผลช้า → ใช้หลัง stabilize
airway (debulk/stent) เพื่อคงความโล่งระยะยาว; เหมาะ distal disease/เมื่อผ่าตัดไม่ได้
- Surgery:
เลือกในรายเหมาะสมมาก ๆ (เช่น focal airway tumor,
short tracheal segment) โดยศัลยแพทย์เชี่ยวชาญ
หลักการเลือกใช้แบบเร็ว
- Intraluminal,
คุกคามชีวิต → Rigid coring ± dilation
± stent หรือ APC/electrocautery/laser (ผลทันที) → เสริม EBRT รักษาผล
- Extraluminal,
คุกคามชีวิต → Dilation + stent → ตามด้วย EBRT/EBBT
- ไม่ฉุกเฉิน → เลือก thermal/non-thermal
ตามตำแหน่ง/ลักษณะ/FiO₂ + วางแผน รังสี/เสริมสเตนท์
รักษาผล
Adjuncts
- Antibiotics:
ให้เมื่อมี post-obstructive infection (เชิงประจักษ์โดยไม่มีการติดเชื้อชัดเจน
→ ประโยชน์ไม่แน่)
- Glucocorticoids:
ไม่มีหลักฐานลด restenosis routine ไม่แนะนำ
ติดตามผล
- อาการ: ประเมินทันทีหลังทำ และต่อเนื่อง;
ให้บัตร/สายรัดแจ้ง “complicated airway/stent in situ”
- ความโล่งของทางเดินหายใจ: CT ซ้ำภายในไม่กี่วัน–สัปดาห์
(ตามความรุนแรง/อาการกลับมา), พิจารณา bronchoscopy
surveillance โดยเฉพาะมี stent
- ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง: perforation, bleeding,
migration, granulation/restenosis, infection, stent fracture/occlusion
|
Practical ED/ICU Checklist (ฉุกเฉิน) 1. Airway–Breathing–Circulation; เตรียมยากล่อม/อุปกรณ์ difficult airway 2. Heliox ถ้ามี (bridge) 3. ETI โดยผู้ชำนาญ;
ล้มเหลว/เสี่ยงสูง → rigid
bronchoscopy/cricothyrotomy 4. เมื่อปลอดภัย → flexible/rigid bronchoscopy (diagnostic ± therapeutic) 5. ถ้าต้องใช้ thermal ablation → ลด FiO₂ <0.4 เลี่ยง airway fire 6. หลังเปิดทาง → วางแผน EBRT/EBBT/stent ตามพยาธิสภาพ +
ส่งต่อศูนย์ที่มี interventional bronchoscopy |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น