Recurrent Pregnancy Loss (RPL)
1) คำจำกัดความ (Definition)
- ใช้ได้จริงในการปฏิบัติ: แท้งซ้ำ ≥2
ครั้ง ของ “clinical/biochemical
pregnancy” ที่ยืนยันด้วย US หรือ hCG
(รวม biochemical pregnancy และ PUL
ที่รักษา)
- Primary
RPL: ไม่เคยคลอดมีชีพมาก่อน | Secondary RPL:
เคยมี live birth มาก่อน (พยากรณ์ดีกว่า)
2) อุบัติการณ์ (Incidence)
- แท้งของการตั้งครรภ์ที่รับรู้ทางคลินิก ≈ 15%
- แท้งต่อเนื่อง 2 ครั้ง ≈ ~2%, 3 ครั้ง ≈ 0.4–1%
- ความเสี่ยงเพิ่มตาม อายุแม่ และ อายุครรภ์ที่สูญเสีย
(early <6 สัปดาห์เสี่ยงสูงกว่า)
3) ปัจจัยเสี่ยงหลัก/สาเหตุ (Risk
factors/Etiology)
สาเหตุระบุได้ราว 50% แบ่งเป็น:
1.
มดลูก/กายวิภาค (10–50%)
o Septate
uterus (สัมพันธ์ RPL สูงสุด)
o Submucous
fibroid, intrauterine adhesions (Asherman), adenomyosis
o Cervical
insufficiency → มัก mid-trimester loss
2.
ภูมิคุ้มกัน
o Antiphospholipid
syndrome (APS): 5–15% ของ RPL
o อื่น ๆ (allo/autoimmune, uNK cell ฯลฯ):
หลักฐานยังจำกัด
3.
พันธุกรรม
o โครโมโซมผิดปกติของทารก = สาเหตุใหญ่ของ sporadic loss และพบได้ใน RPL
o Parental
balanced translocation ~3–5% ของคู่ RPL
o PGT
(preimplantation genetic testing) อาจมีบทบาท
“คัดเลือกตัวอ่อนปกติ” ในบางราย
4.
ต่อมไร้ท่อ/เมตาบอลิก
o DM
คุมไม่ดี, thyroid disease (คุมให้
euthyroid), hyperprolactinemia, PCOS/insulin resistance (หลักฐาน therapy ต่อ miscarriage ยังปะปน)
o “Luteal
phase defect”: หลักฐานวินิจฉัย/รักษา ยังไม่ชัดเจน
5.
Thrombophilia/การสลายลิ่มเลือด
o บทบาทใน early loss ยังขัดแย้ง; บางชนิดสัมพันธ์เพิ่มความเสี่ยง (เช่น FVL, Prothrombin G20210A)
o ไม่แนะนำคัดกรองทุกราย → พิจารณาจำเพาะกรณี
6.
อื่น ๆ
o อายุแม่มาก, parity สูง, ประวัติแท้ง,
DOR (diminished ovarian reserve: AMH/AFC ต่ำ), celiac
disease (พิจารณาคัดกรอง), ปัจจัยสิ่งแวดล้อม/สารพิษบางชนิด,
ปัจจัยฝ่ายชาย (aneuploidy/ความผิดปกติสเปิร์ม)
Evaluation
1) ใครควรเริ่มประเมิน (Candidates
for evaluation)
- เริ่มเวิร์กอัพเมื่อ แท้งซ้ำ ≥2
ครั้ง (รวม biochemical
pregnancy/PUL ที่ยืนยันด้วย hCG/US)
- ไม่แนะนำตรวจละเอียดหลังแท้งเดี่ยวช่วง ≤20
สัปดาห์ในสตรีสุขภาพดี
- พึงจำ: แม้ “ไม่พบสาเหตุ” ส่วนใหญ่ยังมี โอกาสคลอดมีชีพสูง (~70–80%)
2) ประวัติ–ตรวจร่างกายที่จำเป็น (History
& Physical)
- Timeline
ของการแท้งทุกรอบ: GA, มี cardiac
activity หรือไม่, ลักษณะ (anembryonic/embryonic
demise)
- ปัจจัยเสี่ยง: อายุมารดา, IPI (interpregnancy interval), สูติกรรม/ผ่าตัดมดลูก/ขูดมดลูก, โรคประจำตัว (DM/Thyroid/Autoimmune),
ประวัติ VTE/APS, สารพิษ/งานเสี่ยง
- อาการต่อมไร้ท่อ: รอบเดือนผิดปกติ,
galactorrhea, hirsutism
- ครอบครัว/พันธุกรรม: แท้งซ้ำ/ทารกพิการ/เสียชีวิตในครอบครัว,
consanguinity
- Mental
health: คัดกรองซึมเศร้า/ความเครียด
ให้การสนับสนุนเชิงจิตสังคม
3) เวิร์กอัพแบบ “Step-wise” (เริ่มจากสิ่งที่ให้ผลคุ้มค่า)
3.1 การทดสอบที่ “มีประโยชน์สูง” (Most
useful)
1.
Uterine assessment
o ตัวเลือกแรก: Saline infusion sonohysterography (SIS)/3D-TVUS
o ใช้เพิ่มตามข้อบ่งชี้: HSG (ประเมินท่อนำไข่),
Hysteroscopy (ถ้าสงสัยพยาธิสภาพในโพรง/เพื่อรักษา), MRI
(แยก septate vs bicornuate)
o หา: septate uterus, submucous fibroid, IUAs (intrauterine
adhesion)/Asherman, adenomyosis, และพิจารณา cervical
insufficiency (ประวัติ mid-trimester loss)
2.
Antiphospholipid Syndrome (APS) panel — ตรวจ 2 ครั้งห่าง ≥12
สัปดาห์
o Lupus
anticoagulant, anticardiolipin (IgG/IgM), anti-β2GP1 (IgG/IgM)
o ถ้าบวกตามเกณฑ์ → วางแผนการรักษาในหัวข้อการจัดการ
3.
Thyroid & Metabolic
o TSH
(± TPOAb); พิจารณาคัดกรองเพราะเสี่ยงแท้งเพิ่มแม้ euthyroid
ที่ TPOAb+
o HbA1c
หากมีปัจจัยเสี่ยง/อาการหรือ DM เดิม
(เน้นควบคุมก่อนตั้งครรภ์)
4.
Prolactin (เมื่อมี galactorrhea/รอบเดือนผิดปกติ/สงสัย hyperprolactinemia)
5.
ผลิตภัณฑ์การแท้ง (POC:
product of conception) genetic testing
o ส่ง microarray/array-CGH (ดีกว่า karyotype
เมื่อ culture ล้มเหลว) ทุกครั้งที่ทำได้ → แยก aneuploid
(sporadic) ออกจาก euploid loss (ชี้ช่องหาเหตุอื่น)
6.
Parental karyotype
o ทำ ภายหลัง ถ้าผลเบื้องต้น “ไม่พบสาเหตุ” หรือ POC ชี้นำ/มีประวัติครอบครัว/อายุน้อยแต่แท้งหลายครั้ง
o ค้นหา balanced translocation/inversion (~3–5% ของคู่ RPL)
อาจพิจารณา Celiac serology
(TTG-IgA ± total IgA) เพราะมีความเชื่อมโยงและรักษาแล้วส่งผลสุขภาพรวมดี
3.2 การทดสอบที่ “เลือกทำเฉพาะกรณี” (Selective/limited
utility)
- Inherited
thrombophilia panel: พิจารณาเฉพาะ late fetal
loss, หลักฐานรกขาดเลือด/ลิ่มเลือด, ประวัติส่วนตัว/ครอบครัว
VTE
- Ovarian
reserve (AMH/AFC/Day-3 FSH/E2): ช่วยพยากรณ์โอกาสตั้งครรภ์มากกว่าชี้สาเหตุ
RPL; ใช้เมื่อเกี่ยวกับแผนเจริญพันธุ์/อายุมาก
3.3 การทดสอบที่ “ไม่แนะนำเป็น routine”
- ANA/autoantibodies
อื่น ๆ (นอกเหนือ APS), immune
profile/uNK, HLA typing/MLC
- Progesterone
level เดี่ยว ๆ, Endometrial biopsy เพื่อ LPD (luteal phase defect)
- Infection
work-up routine: BV/Mycoplasma/Chlamydia/Toxo ไม่ช่วย ใน RPL ที่สุขภาพดี
- Diabetes
screening ทุกราย: ทำเฉพาะ มีอาการ/เสี่ยง
4) สิ่งที่คาดหวังจากผลตรวจ (How to
interpret)
- POC
aneuploid → มักเป็นคำอธิบายเพียงพอของการแท้งครั้งนั้น; ถ้าซ้ำ
ๆ และอายุมาก → พูดคุยทางเลือก ART/PGT
- POC
euploid/โครงสร้างมดลูกผิดปกติ/APS/ต่อมไร้ท่อผิดปกติ → มุ่งรักษาจำเพาะสาเหตุ
- เวิร์กอัพลบทั้งหมด (Unexplained RPL) → ให้ข้อมูลพยากรณ์ที่ยังดี
+ แผนตั้งครรภ์ครั้งต่อไปและการติดตามใกล้ชิด
|
Practical Order Set (ตัวอย่างคำสั่งตรวจเริ่มต้น) 1. US ชนิด: 3D-TVUS หรือ SIS
(± HSG/Hysteroscopy ตามผล) 2. APS panel x2 (≥12 สัปดาห์ห่างกัน): LAC, aCL IgG/IgM, anti-β2GP1 IgG/IgM 3. TSH ± TPOAb, HbA1c (ถ้ามีข้อบ่งชี้),
Prolactin (ถ้ามีอาการ) 4. POC microarray ทุกครั้งที่มีโอกาส 5. Parental karyotype (ถ้าเบื้องต้นลบ/มีข้อบ่งชี้) 6. พิจารณา: Celiac serology; Thrombophilia
panel เฉพาะกรณีคัดเลือก |
การรักษาเชิงปฏิบัติ
ภาพรวม
- หลักฐานคุณภาพสูงเรื่องการรักษา จำกัด; แนวทางอาศัยข้อมูลเชิงสังเกตและประสบการณ์
- พยากรณ์โดยรวม ยังดี: อัตราคลอดมีชีพหลังเวิร์กอัพปกติ/ผิดปกติ
~77%/71%
- ดูแลแบบองค์รวม: ให้ข้อมูล–ลดกังวล–สนับสนุนด้านจิตใจ มีส่วนช่วยผลลัพธ์
หลักการใหญ่
1.
รักษาแบบจำเพาะสาเหตุ (targeted
therapy) เมื่อพบสาเหตุ
2.
ถ้า ไม่พบสาเหตุ (unexplained
RPL) → อธิบายพยากรณ์ที่ดี
+ วางแผนติดตามการตั้งครรภ์ครั้งถัดไปอย่างใกล้ชิด
3.
หลีกเลี่ยงการรักษาที่ ไม่เกิดประโยชน์
หรือเสี่ยงอันตราย
การรักษาจำเพาะตามสาเหตุ
1) พันธุกรรม (Parental/POC
abnormality)
- ส่ง genetic counseling อธิบายความเสี่ยง/ทางเลือก
- ตัวเลือก: CVS/Amniocentesis, IVF + PGT (ชัดเจนที่สุดใน translocation carriers), donor
gamete/gestational carrier/adoption
- หมายเหตุ: PGT-A เพื่อ “คัด euploid” ใน unexplained RPL/อายุมาก ยังให้ผลไม่สม่ำเสมอ; เปรียบเทียบกับการรอคอยอย่างมีแผน
2) ความผิดปกติมดลูก (Uterine
anomalies/pathology)
- Hysteroscopic
correction เมื่อมี septate uterus, intrauterine
adhesions/Asherman, submucous myoma
- หลักฐาน RCT ไม่มี แต่ข้อมูลสังเกตสอดคล้องว่า ลดแท้ง/เพิ่ม
live birth โดยเฉพาะ septum
resection
- Cervical
insufficiency (CI): ไม่ให้ cerclage แบบ prophylaxis หากไม่มีประวัติ CI; ใช้ history-/ultrasound-indicated cerclage ตามข้อบ่งชี้
3) Antiphospholipid syndrome (APS)
- มีหลักฐานว่าช่วยชัดเจน:
- Low-dose
aspirin (LDA) 75–100 mg/d เริ่ม ก่อนตั้งครรภ์
- เพิ่ม heparin/LMWH ขนาดป้องกัน เมื่อ ตรวจพบการตั้งครรภ์ (เช่น enoxaparin
40 mg SC daily หรือ UFH 5,000–10,000 IU SC
bid)
- ดำเนินต่อ ตลอดครรภ์; พิจารณาต่อ 6
สัปดาห์หลังคลอด ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง VTE
- ถ้า ไม่ใช่ APS: LDA/LMWH ไม่เพิ่ม
live birth →
ไม่แนะนำเป็น routine
4) ต่อมไร้ท่อ/เมตาบอลิก
- Thyroid
disease: รักษาให้ได้เป้าหมายก่อน/ระหว่างตั้งครรภ์
- TPOAb+
euthyroid: หลักฐานไม่เป็นเอกฉันท์; บางแนวทางพิจารณา levothyroxine ระหว่างตั้งครรภ์
(โดยเฉพาะเสี่ยง hypothyroidism ในไตรมาสแรก)
พร้อมติดตามใกล้ชิด
- Diabetes
mellitus: ควบคุม HbA1c ตามเกณฑ์ก่อนตั้งครรภ์ อย่างเข้มงวด
- Hyperprolactinemia:
รักษา (เช่น bromocriptine) เพิ่มโอกาสสำเร็จ
ภาวะ/การรักษาที่ “ไม่สนับสนุน” หรือ
“ยังไม่แนะนำ”
- Unexplained
RPL:
- Progesterone:
โดยรวม ไม่เพิ่ม live birth; ข้อยกเว้น (ตาม NICE) คือ มีเลือดออกต้นครรภ์
+ เคยแท้งมาก่อน ≥1 → อาจให้ vaginal
micronized progesterone 400 mg bid จน ~16 สัปดาห์
- LDA
± heparin/LMWH: ไม่ช่วย หาก
ไม่มี APS
- Inherited
thrombophilia: การให้ LMWH ไม่ลดแท้ง (อาจให้เฉพาะเป้าหมายป้องกัน VTE ในกลุ่มเสี่ยง)
- Glucocorticoids
/ IVIG / ภูมิบำบัดอื่น ๆ: ไม่เพิ่ม
live birth และบางอย่างเพิ่มภาวะแทรกซ้อน → ไม่แนะนำ
นอกงานวิจัย
- Metformin
ใน PCOS: ไม่พิสูจน์ว่าลดแท้ง
(ใช้ตามข้อบ่งชี้ metabolic/ovulation มากกว่า)
- Clomiphene/hCG/ยาผสมหลายชนิด: หลักฐานไม่เพียงพอ/ผลไม่แน่ชัด
ตัวเลือกเมื่อสงสัย
“คุณภาพโอโอไซต์/เอ็มบริโอ”
- IVF
+ PGT: มีบทบาทชัดใน translocation; ใน unexplained/วัยมาก ผล “ผันแปร” ต้องชั่งน้ำหนักเวลา-ต้นทุน-ความคาดหวัง
- Donor
oocyte: ทางเลือกที่ อัตราสำเร็จสูงมาก เมื่อสงสัยปัญหาโอโอไซต์
แผนดูแลเมื่อเตรียมตั้งครรภ์/เมื่อตั้งครรภ์สำเร็จ
(Practical playbook)
ก่อนตั้งครรภ์
- ปรับ DM/Thyroid/น้ำหนัก/งดบุหรี่–แอลกอฮอล์–คาเฟอีนสูง;
โฟเลตมาตรฐาน
- APS ให้ LDA ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์
เมื่อตรวจพบตั้งครรภ์
- นัด US early 6–7 สัปดาห์ เพื่อยืนยัน IUP + FHR
- ถ้ามีเลือดออกต้นครรภ์ + เคยแท้ง ≥1
→ พิจารณา
vaginal progesterone ตามแนวทางที่ยอมรับ
- APS:
เริ่ม LMWH prophylaxis + ติดตามการแข็งตัว/เกล็ดเลือดเป็นระยะ
- RhD-negative
มีเลือดออก: ให้ anti-D ตามเกณฑ์ท้องถิ่น
- วาง แผนสื่อสารฉุกเฉิน (เลือดออกมาก/ปวดท้อง/หน้ามืด)
ระหว่างการตั้งครรภ์
- รี estimate ความเสี่ยง ที่ 11–13 และ 18–22 สัปดาห์
(โครงสร้าง/รก/ความยาวปากมดลูกถ้าประวัติ CI)
- เน้น การสนับสนุนด้านจิตใจ อย่างต่อเนื่อง
เคล็ดลับการสื่อสารกับผู้ป่วย (Counseling
Pearls)
- แม้ “ไม่พบสาเหตุ” ส่วนใหญ่ยัง มีโอกาสสำเร็จสูง
- การตั้งครรภ์นี้ “ไม่ได้เท่ากับการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา” — เมื่อมี FHR
ความเสี่ยงแท้ง ลดลงอย่างมาก แต่ยังสูงกว่าประชากรทั่วไปเล็กน้อย
- เน้น สิ่งที่ควบคุมได้ (โรคร่วม/ไลฟ์สไตล์/การติดตามเร็วและถี่อย่างเหมาะสม)
|
One-page Orders (ตัวอย่างใบสั่ง/โปรโตคอลย่อ) 1. หาก APS: o
เริ่ม LDA
81 mg/d ทันที (ก่อน/เมื่อยืนยันตั้งครรภ์) o
เพิ่ม enoxaparin
40 mg SC qd ตั้งแต่ยืนยันครรภ์ → ต่อจนคลอด (± 6 สัปดาห์หลังคลอดตามความเสี่ยง) 2. หาก TPOAb+/Thyroid
disease/DM/HyperPRL:
รักษาให้ได้เป้าหมาย + ติดตามสม่ำเสมอ 3. หาก Uterine pathology: นัด hysteroscopic
correction ก่อนพยายามตั้งครรภ์ 4. US 6–7 สัปดาห์, นัดติดตามถี่ขึ้นช่วงเสี่ยงเดิม,
Provide return precautions ชัดเจน |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น