Vaginal Bleeding หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ (Second & Third Trimester Bleeding)
1. ความสำคัญ
- พบเลือดออกในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ประมาณ 2–7%
- ถือเป็นภาวะที่ต้องประเมินเร่งด่วนเพราะสัมพันธ์กับ placental
abruption, placenta previa, uterine rupture, vasa previa ซึ่งอาจคุกคามชีวิตทั้งมารดาและทารก
- เป้าหมายการประเมินคือ ยืนยันการวินิจฉัย, แยกภาวะอันตราย, และวางแผนการรักษา
2. การประเมิน (Initial Evaluation)
🔹 Site of Care
|
อาการ |
สถานที่ประเมิน |
|
Heavy bleeding, pain, syncope, ≥20–22
wks |
ต้องประเมินใน L&D
/ ER |
|
Spotting เล็กน้อย
ไม่มีอาการอื่น |
ประเมินที่คลินิกได้ |
🔹 หลักสำคัญ
1.
ประเมิน Hemodynamic
stability → BP, HR,
syncope, pallor
2.
Avoid PV (digital exam) จนกว่าจะ
exclude placenta previa ด้วย ultrasound
3.
ต้องซักถามว่าเคยยืนยัน IUP
มาก่อนหรือไม่
4.
Ultrasound = cornerstone → ประเมิน placenta
location, abruption, cervical length
3. อาการสัมพันธ์กับสาเหตุ
|
ลักษณะเลือด +
อาการ |
ภาวะที่ควรคิดถึง |
|
เลือดมาก + uterine
tenderness/ contractions + pain |
Placental abruption |
|
เลือดมาก + painless
uterus |
Placenta previa |
|
เลือดน้อย +
ปวดท้องรุนแรง + hypotension |
Uterine rupture / ruptured
cornual ectopic / severe abruption |
|
เลือดน้อย + no
pain |
Cervical polyp, cervicitis,
cervical ectropion, bloody show (labor) |
|
Bleeding หลัง membrane
rupture + fetal bradycardia |
Vasa previa (fetal
bleeding)—emergency |
4. ห้ามทำอะไร?
🚫 ห้ามทำ
PV/digital exam ก่อนยืนยันว่าไม่ใช่ placenta previa
เพราะอาจกระตุ้น massive hemorrhage
Exceptions — Speculum exam ทำได้เมื่อ:
- ต้องการดูแหล่งเลือดจริง (cervix/vagina)
- สงสัย PROM (amniotic fluid leakage)
- US ชัดเจนว่า placenta ไม่คลุม os
5. การใช้ Ultrasound
|
จุดประเมิน |
เป้าหมาย |
|
Transabdominal |
ตำแหน่ง placenta,
fetal heart |
|
Transvaginal |
ยืนยัน placenta
previa, cervical length, fetal membranes bulging (cervical insufficiency) |
|
US sensitivity |
ดีมากสำหรับ previa
/ cervix แต่ ต่ำในการวินิจฉัย abruption |
6. Differential Diagnosis สำคัญ
|
ภาวะ |
ลักษณะเด่น |
|
Placental abruption |
Painful bleeding, rigid/tender
uterus, fetal distress |
|
Placenta previa |
Painless bleeding, soft uterus,
no tenderness |
|
Uterine rupture |
Sudden severe pain, abnormal
fetal HR, maternal collapse |
|
Cervical insufficiency |
Painless dilation + membranes
visible |
|
Vasa previa |
Bleeding + fetal bradycardia
after ROM (เลือดเป็น fetal origin) |
|
Bloody show/Labor |
Mucus + blood, contractions,
cervical dilation |
|
Cervical/vaginal lesions |
Contact bleeding, minimal pain
(polyp, cervicitis, cancer) |
7. Laboratory Essentials
- CBC
/ Hematocrit – baseline, สำคัญถ้าเลือดออกมากหรือสงสัย concealed
abruption
- Coagulation
profile – ถ้าสงสัย DIC, severe abruption
- Type
& Screen / Crossmatch – ถ้า unstable / เตรียม transfusion
- Rh
typing – ต้องให้ anti-D immune globulin ถ้า Rh-negative + bleeding
8. Key Takeaways
✅ Vaginal bleeding ≥20
wks = obstetric emergency until proven otherwise
✅
Ultrasound ก่อน PV exam
✅
ถ้า pain + bleeding = คิดถึง abruption,
rupture มากกว่า previa
✅
ให้ Anti-D Ig ใน Rh-negative ทุกรายที่มี bleeding
✅
Stabilize first → แล้วหา diagnosis
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น