Vaginal Bleeding ในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ (≤20 สัปดาห์)
1. ความสำคัญ
- พบเลือดออกทางช่องคลอดใน 25% ของการตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสแรก
- ต้อง แยกโรคสำคัญที่อันตราย เช่น ectopic
pregnancy, miscarriage, molar pregnancy
- จุดประสงค์หลักของการประเมิน:
- ยืนยันว่าเป็น intrauterine pregnancy หรือไม่
- r/o
life-threatening causes
- ประเมิน maternal stability & fetal viability
2. การประเมินเบื้องต้น (Initial
Assessment)
|
ประเมินทันที |
รายละเอียด |
|
Hemodynamic status |
ความดัน, ชีพจร, orthostatic changes, syncope, shock → ถ้ามีต้อง IV
access ×2 (14–16G), fluid resuscitation, CBC, Coag, Type & Screen |
|
ปริมาณเลือดออก |
Heavy bleeding = ≥1
pad/hr ×2 hrs / passage of clot / syncope →
ส่ง ER |
|
Pain |
Cramping midline → miscarriage, sharp lateral
pain → ectopic |
|
History สำคัญ |
LMP, IVF/ART, prior ectopic,
abortion, IUD, cervical surgery, cesarean scar |
|
Labs |
β-hCG,
CBC, Rh typing (>12 wks), Type & Screen (if RH- consider Anti-D at
>12 wks) |
|
Ultrasound (สำคัญที่สุด) |
- TVUS:
IUP?, FHR?, CRL?, yolk sac
- Discriminatory
zone: β-hCG ≥1500–3500
mIU/mL → ควรเห็น gestational sac ถ้า IUP |
- Pregnancy
of Unknown Location (PUL): US ไม่เห็น IUP + β-hCG ยังต่ำ
→ ติดตาม |
3. การวินิจฉัยแยกโรค (Differential
Diagnosis)
|
กลุ่มโรค |
ลักษณะเด่น |
|
Life-threatening |
|
|
Ectopic pregnancy |
Bleeding + pain + no IUP on US → medical (MTX) หรือ surgical |
|
Hemorrhagic/ruptured ectopic |
Hypotension, abdominal pain, free
fluid in pouch of Douglas |
|
Pregnancy loss (Miscarriage) |
|
|
Threatened abortion |
Bleeding + cervix closed +
fetal heartbeat present →
>90% continue pregnancy |
|
Incomplete abortion |
Bleeding + pain + cervix open
+ retained tissue |
|
Complete abortion |
Bleeding ↓ + cervix closed + empty uterus (previous IUP
documented) |
|
Missed abortion |
No bleeding หรือ minimal
+ no FHR + retained pregnancy tissue |
|
Other identifiable causes |
|
|
Cervical ectropion/erosion |
Painless spotting after sex/Vag
exam |
|
Cervicitis/vaginitis |
Discharge, friable cervix,
infection signs |
|
Cervical polyp, fibroid |
Bleeding on contact |
|
Gestational trophoblastic disease
(Molar) |
Uterus >GA, hyperemesis, β-hCG สูงมาก,
snowstorm on US |
|
Cesarean scar pregnancy |
Gestational sac at scar + thin
myometrium ระหว่าง sac และ bladder |
4. Diagnostic Algorithm (Simplified)
A [Pregnant + Vaginal Bleeding] --> B {Hemodynamically stable?}
B
-- No --> ER + Resuscitation + FAST/TVUS
B
-- Yes --> C [β-hCG
+ TVUS]
C
--> D {IUP visible?}
D -- Yes --> E [Cervix status + FHR]
E --> F1 [Closed + FHR → Threatened Abortion]
E --> F2 [Open + products → Incomplete/Complete abortion]
D -- No --> G {β-hCG ≥1500–3500?}
G -- Yes → H [Suspect Ectopic →
MTX or Surgery]
G -- No → I [Pregnancy of Unknown Location →
repeat β-hCG + US in 48
hr]
***ไม่จำเป็นต้องทำ PV ประเมิน
cervical os ทุกราย ถ้า US
ยืนยัน IUP + มี fetal cardiac
activity ปกติ และผู้ป่วย อาการน้อย (spotting
เล็กน้อย), ชีพจร/ความดันปกติ, ไม่มีปวดท้องมาก/กดเจ็บ สามารถ งด PV
ได้ และติดตามแบบ expectant พร้อมให้คำแนะนำกลับบ้าน
5. Rh Immunoglobulin
|
เกณฑ์ |
แนะนำให้ Anti-D
(RhIg) |
|
Vaginal bleeding >12 weeks |
✅ ให้ |
|
<12 weeks |
พิจารณา (ไม่จำเป็น routine
ตามแนวทาง ACOG ใหม่) |
|
Any surgical uterine evacuation |
✅ ต้องให้ |
|
Ectopic pregnancy / miscarriage
with instrumentation |
✅ ต้องให้ |
6. Key Management Points
- ตรวจ TVUS + β-hCG
ทุกรายที่ bleeding ใน early
pregnancy (unless IUP confirmed previously)
- ถ้า unstable →
resuscitate first
- ถ้า no IUP + β-hCG
> discriminative zone →
treat ectopic until proven otherwise
- ห้ามรีบแจ้งว่า “miscarriage” จน ultrasound
ยืนยัน
- ไม่แนะนำ bed rest / progesterone ใน threatened
abortion (ยกเว้น recurrent loss)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น