Atrial Flutter
นิยามและภาพรวม (Introduction)
- Atrial
flutter เป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด supraventricular
tachycardia มีลักษณะ atrial rate ~240–340 bpm (เฉลี่ย ~300 bpm) และมักมี ventricular
rate ~150 bpm จาก 2:1 AV conduction
- ECG ลักษณะเด่นคือ sawtooth F-waves โดยเฉพาะใน
leads II, III, aVF
- มักพบร่วมกับ atrial fibrillation (AF) และมีปัจจัยเสี่ยงคล้ายคลึงกัน
(เช่น heart failure, COPD, structural heart disease)
- เพิ่มความเสี่ยง stroke และ thromboembolism
→ ต้องพิจารณา
anticoagulation เช่นเดียวกับ AF
ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- พบได้น้อยกว่า AF แต่เพิ่มขึ้นตามอายุ
- Incidence
~200,000 ราย/ปีในสหรัฐ
- อายุ <50 ปี: 5/100,000 person-year → อายุ
>80 ปี: 587/100,000
- พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ~2.5 เท่า
- 98% มี underlying cardiopulmonary disease (only 1.7% “lone
atrial flutter”)
Associated Conditions (ปัจจัยร่วม/โรคร่วมสำคัญ)
1.
Cardiac disease: HF (risk ↑3.5 เท่า),
valvular heart disease, hypertensive heart disease, post-MI (พบได้น้อย)
2.
Respiratory disease: COPD (risk ↑1.9 เท่า),
pulmonary embolism, pulmonary hypertension
3.
Post cardiac surgery: โดยเฉพาะ
congenital heart repair (right atriotomy)
4.
After AF treatment:
o Antiarrhythmic
drugs (flecainide, propafenone, dronedarone, amiodarone)
o AF
ablation → atypical atrial
flutter
5.
Others: Thyrotoxicosis, obesity, OSA,
pericarditis, renal failure, trauma/brain injury
ชนิดของ Atrial Flutter
(Classification)
|
ชนิด |
ลักษณะทางไฟฟ้า |
ECG |
|
Typical (CTI-dependent) |
Macroreentry ผ่าน cavotricuspid
isthmus (CTI) |
Counterclockwise: negative F-wave
ใน II, III, aVF / positive ใน V1 |
|
Reverse typical |
หมุน clockwise |
Positive F-wave ใน II,
III, aVF / negative ใน V1 |
|
Atypical (Non-CTI) |
วงจร reentry
ที่ LA หรือ RA รอบแผลผ่าตัด/ablation |
Flutter waves in inferior leads
& V1 concordant |
Hemodynamic Effects
- Atrial
rate สูง → atrial contraction ช่วง AV valve ปิด → เพิ่ม atrial pressure
- Ventricular
filling time ↓ → ลด cardiac
output → hypotension,
dyspnea, syncope
- ความเสี่ยง cardiomyopathy หาก ventricular
rate ควบคุมไม่ได้ (arrhythmia-induced cardiomyopathy)
อาการแสดง (Clinical Manifestations)
- Symptoms:
palpitations, dyspnea, fatigue, chest discomfort, lightheadedness
- Severe:
hypotension, syncope, HF exacerbation
- Physical
exam: tachycardia (pulse regular หรือ variable),
JVP เห็น flutter waves, hypotension
Diagnosis
1. ECG (จำเป็นในการวินิจฉัย):
- Atrial
rate 240–340 bpm, ฝากเป็น F-waves (“sawtooth”) → ไม่มี P
wave ชัดเจน
- Ventricular
response:
- 2:1
conduction → HR ~150
bpm (most common)
- 4:1
หรือ variable AV block → HR <150 bpm
- 1:1
conduction → ใช้ใน setting catecholamine excess/antiarrhythmic drugs → อันตราย (ventricular
rate >250 bpm)
2. Echocardiogram:
- Evaluate
chamber size, valvular disease, LV function
- TEE พิจารณาในกรณีจะ cardioversion เพื่อตรวจ atrial
thrombus
3. Labs: Thyroid function, electrolytes, renal/liver
function
Differential Diagnosis
- Atrial
fibrillation (ไม่มี organized atrial activity)
- Atrial
tachycardia with block
- AVNRT
/ AVRT
- ECG
artifact (เช่น tremor)
Complications
- Stroke
/ systemic thromboembolism
- Tachycardia-induced
cardiomyopathy
- Acute
decompensated HF
- Myocardial
ischemia
- Syncope
Management (ภาพรวม)
4 แนวทางหลัก:
1.
Rate control:
o First-line:
β-blockers,
nondihydropyridine CCBs (diltiazem, verapamil)
o Digoxin
ไม่ดีเท่า AF
o แต่ atrial flutter มัก fixed 2:1 → rate control ยากกว่าหรือไม่ได้ผล
→ มักต้องทำ cardioversion
2.
Rhythm control:
o Urgent
cardioversion ในกรณี hypotension, HF, ischemia
o Stable
→ synchronized DC
cardioversion หรือ IV antiarrhythmic
o ต้องประเมิน risk of thrombus →
anticoagulation/TEE-guided
3.
Maintenance of sinus rhythm:
o Catheter
ablation (CTI ablation) = first-line definitive therapy → success >90%
o Antiarrhythmic
(flecainide, propafenone, sotalol, amiodarone) เป็น second-line
4.
Anticoagulation:
o ประเมินด้วย CHA₂DS₂-VASc เช่นเดียวกับ AF
o Flutter
มี risk thromboembolism ใกล้เคียง AF
|
Key Clinical Pearls ✅ Ventricular rate ≈150 bpm in 2:1 AV block ช่วยแยก atrial
flutter |
Atrial Flutter: Classification, EP features, ECG & Dx
pearls
1) การจัดจำแนก (Classification)
- พัฒนาการของนิยาม: จาก “common/atypical” → “Type I/II” → ปัจจุบันใช้ CTI-dependent
(Typical) vs Non-CTI (Atypical)
- Typical
(CTI-dependent) = macroreentry ผ่าน cavotricuspid
isthmus (CTI); อาจหมุน counterclockwise (พบบ่อย) หรือ clockwise (reverse typical)
- Atypical
= intra-atrial macroreentry ที่ ไม่ผ่าน CTI
(RA หรือ LA) มักเกี่ยวกับแผลผ่าตัด/รอยแผลจาก
ablation/CHD หรือ atrial fibrosis (เช่น mitral annular flutter, post-Maze/AF
ablation flutter, upper/lower loop reentry, intra-isthmus
reentry)
2) อิเล็กโตรฟิสิโอโลยี (EP features)
- Reentry
+ Excitable gap → สามารถ entrain/terminate ด้วย overdrive
pacing
- กลไกกำเนิด Typical AFL: ช่วงเปลี่ยนผ่านจาก AF
สร้าง functional line of block ระหว่าง
SVC–IVC → คงวงจร AFL; ถ้าไม่เกิด line of block → คงเป็น AF
หรือกลับ sinus
- Electrical
remodeling จาก AFL เรื้อรัง: RA
โต, low voltage/scar, P-wave duration ยาว,
conduction ช้าบริเวณ RA ล่าง,
SND พบร่วม; หลังหยุด AFL การฟื้นตัวของ refractory period ขึ้นกับ duration
ของ AFL
- จุดเปราะบางของวงจร: CTI (ช้าตาม interval-dependence)
→ เป้าหมาย
ablation; รายละเอียดย่อยของวงจร Typical ที่พบบ่อยเพิ่มเติม:
- Partial
isthmus flutter, Intra-isthmus reentry (มักหลังทำ
CTI ablation), Lower loop reentry (วนรอบ IVC)
- Upper
loop reentry (ผ่านช่อง conduction ใน
crista terminalis ด้านบน)
3) บทบาท AV node และรูปแบบการนำลงห้องล่าง
(สิ่งที่ต้องระวัง)
- อัตราห้องล่างมักเป็น หารสอง ของ atrial input (2:1 → ~150 bpm); 3:1/4:1 ก็พบ (≈100/75 bpm) → เห็น HR
~150/100/75 ให้คิดถึง AFL
- 1:1
conduction (VR 220–300 bpm) พบได้น้อย: catecholamine
excess, preexcitation, หรือช้าลงของ flutter
rate + เร่งการนำ AV (เช่น Class
IA/IC มีฤทธิ์ vagolytic)
- อาจเกิด escape/accelerated junctional/infra-His rhythms
หรือ group beating แบบ Wenckebach
รอบ focus หนีบล็อก
4) ลักษณะ ECG และ
Pitfalls
Typical (counterclockwise):
- F-waves
240–340/min เป็น “sawtooth” ลบเด่นใน
II/III/aVF, มัก บวกใน V1; มัก ไม่มี isoelectric baseline ระหว่าง
F
- 2:1
block อาจซ้อน F-wave ลงบน ST ทำให้ดูเหมือน ST depression (pseudo-ischemia)
Typical (clockwise/reverse):
- F-waves
บวกใน inferior leads, V1 กว้างและลบได้;
รูปร่าง F มีความแปรปรวนสูง
Atypical:
- F-waves
สม่ำเสมอแต่ อาจเห็น isoelectric segment
หากมี slow conduction; รูปทรงขึ้นกับวงจร/แผล
- เบาะแสเบื้องต้น:
- Lower
loop: F ลบใน inferior leads
- Upper
loop: F บวกใน inferior, flat/ลบใน lead
I
- RA
origin มัก F ลบใน V1; LA
flutters อาจ F บวกหรือ isoelectric
ใน V1; Mitral annular flutter มีแพทเทิร์นเฉพาะ
(เช่น counterclockwise: F บวกใน V1–V6 และ inferior; ลบใน aVL)
QRS morphology & aberrancy:
- ปกติแคบ ยกเว้นมี block เดิม,
functional aberrancy (Ashman’s phenomenon), preexcitation, หรือ pacing
Pitfalls & tips:
- 2:1
block ทำให้ F-wave ถูกกลบด้วย QRS/ST-T
→ เข้าใจผิดเป็น
sinus tachy/PSVT
- Coarse
AF (โดยเฉพาะ V1) เลียนแบบ AFL
ได้ → ดูความคงที่ของรูปคลื่นและอัตรา
- เพิ่ม ECG gain (20 mm/mV) เพื่อมอง F-waves;
ใช้ vagal maneuvers/adenosine/verapamil/esmolol
เพื่อเพิ่ม AV block และเปิดหน้า F-waves
- Artifacts
(tremor/EMI) ก่อ “pseudo-flutter” ได้
- หลัง LA ablation/Maze รูป F-wave
ของ Typical AFL อาจดู
“ผิดคัมภีร์” (upright inferior) จากการเปลี่ยน activation
sequence
5) Differential diagnosis
- พิจารณา: Focal AT (±2:1 block), IART, SANRT,
AVNRT/AVRT, MAT, Digoxin toxicity
- วิธีช่วยแยก: เทียบ ECG เก่า, มอง “ก้อน” บน ST/T (ซ่อน F-wave), ทำ maneuver/ยาเร็ว เพื่อเผย F-waves, ใช้ atrial/eso-lead
บันทึก atrial activity
- ระวัง complete AV block ร่วมกับ AFL:
นับความสัมพันธ์ R–R ไม่ใช่ตัวหารพอดีของ
A–A และจุดเริ่ม QRS บนเฟสของ
F-wave เปลี่ยนแปลงได้
|
สาระย้ำ: คิด AFL เมื่อ HR ~150/100/75, ใช้หลัก CTI-dependent
vs non-CTI กำกับการวางแผนรักษา (โดยเฉพาะ target
ablation), และใช้ maneuver/ยาเพิ่ม AV
block ช่วยยืนยัน ECG ในเคสคลุมเครือ. |
Atrial flutter: Rate control & practical pearls
1) หลักสรีรวิทยาที่ทำให้
“คุมอัตราเต้นห้องล่างยากกว่า AF”
- AV
node รับ impulse ~300/min → มักได้ 2:1 block =
~150 bpm; อัตราคู่อย่าง 2:1, 4:1 พบบ่อยกว่า
3:1, 5:1 (บ่ง bilevel block)
- 1:1
conduction ชี้ catecholamine excess,
hyperthyroidism, parasympathetic withdrawal หรือมี accessory
pathway; เกิดได้หลังให้ Class IC
(flecainide/propafenone) หรือ dronedarone/amiodarone โดยเฉพาะถ้าไม่มี AV nodal blocker ร่วม
- AF มี concealed conduction ใน AV node มากกว่า → ตอบสนองต่อ AV nodal blockers ดีกว่า
flutter
2) ข้อบ่งใช้ “คุมอัตรา” (rate
control) ใน flutter
- เฉียบพลันเพื่อบรรเทาอาการ/ป้องกัน TIC (tachycardia-mediated
cardiomyopathy) หากยังไม่ cardioversion
- ระยะยาวเมื่อคาดว่าจะมี flutter ซ้ำ และยังไม่
(หรือไม่เหมาะ) ไปทำ ablation
- ผู้ป่วย atypical flutter หลัง AF
ablation มักคุมอัตรายาก → มักต้อง AAD,
cardioversion หรือ ablation
- หมายเหตุ: flutter มัก “ไม่เสถียร” อาจกลายเป็น
AF หรือกลับ sinus เองได้ และ CTI-dependent
flutter รักษาหายได้ด้วย ablation → ทำให้การตัดสินใจเริ่ม
rate-slowing “ไม่บ่อยนัก”
3) เป้าหมายอัตราการเต้นห้องล่าง
(ใช้แบบยืดหยุ่นกว่ากรณี AF)
- โดยทั่วไป: <80 bpm (ถ้ามีอาการ)
หรือ <110 bpm (ถ้าไม่อาการและ LVEF ปกติ)
- ประเมินทั้ง “พัก” และ “ออกแรง”
4) ยาคุมอัตรา: ลำดับใช้งานและจุดระวัง
เฉียบพลัน (หากยังไม่เลือก cardioversion):
- IV
diltiazem หรือ IV esmolol เป็นตัวเลือกแรก
ๆ
- Diltiazem
(IV): bolus 0.25 mg/kg →
15 นาทีซ้ำ 0.35 mg/kg ถ้าจำเป็น;
ต่อ infusion 5–15 mg/h
- Esmolol
(IV): bolus 0.5 mg/kg แล้ว infusion 50
mcg/kg/min; ไต่ระดับ 100–200 mcg/kg/min ตามตอบสนอง
- Verapamil
IV ใช้น้อยกว่าเพราะ hypotension มากกว่า diltiazem
ระยะยาว (รับประทาน):
- Diltiazem
SR / Verapamil / Beta-blocker (เช่น atenolol,
metoprolol, nadolol, propranolol LA)
ข้อควรระวังสำคัญ:
- ดิลไทอาเซม + DOACs (apixaban/rivaroxaban): ขนาด >120 mg/day →
ความเสี่ยงเลือดออกสูงขึ้น (CYP3A4 inhibition)
- หลีกเลี่ยง CCBs ใน HFrEF NYHA
III–IV, ระวังใน SND, 2–3° AV block,
hypotension, การใช้ร่วมกับ β-blocker/digoxin
- Verapamil
negative inotrope มากกว่า และ เพิ่มระดับ digoxin
(ลด renal clearance)
- Digoxin:
ประสิทธิภาพด้อยกว่า CCB/β-blocker; ต้องขนาดสูงกว่า AF;
เฝ้าระวังระดับยา/สัญญาณพิษ (junctional rhythm เด่นขึ้น) และ เสี่ยง arrhythmia หากต้องทำ
cardioversion
- Amiodarone
(IV): ใช้ได้ในผู้ป่วยหนัก/HF เพื่อคุมอัตรา
แต่ อาจเปลี่ยนกลับ sinus → ถ้า ยังไม่ได้จัดการเรื่อง anticoagulation
ไม่ควรใช้เพื่อคุมอัตราอย่างเดียวระยะสั้น; ไม่เหมาะเป็นยาคุมอัตราระยะยาวเพราะผลข้างเคียง
5) ทางเลือกนอกยา
- Direct
current cardioversion: เหมาะเมื่อมี hemodynamic
compromise หรือคุมอัตราไม่ได้/ทนยาไม่ได้
- Pace
termination: ใช้กรณีมี lead อยู่แล้ว
- CTI
ablation: แนวทางระยะยาวที่ “หายขาดได้” สำหรับ typical
flutter; AV node ablation (ทำ pace-and-ablate)
ใช้ไม่บ่อย ยกเว้นร่วมกับ AF คุมอัตรายาก
6) กรณี WPW + Flutter
- ห้ามใช้ AV nodal blockers (CCB/β-blocker/digoxin) เพราะอาจ เร่งการนำลงทาง
accessory pathway →
เสี่ยง ventricular response สูง
- มุ่ง convert เป็น sinus และจัดการ accessory pathway ต่อไป
|
สาระย้ำ: ใน atrial flutter การ “คุมอัตรา”
มักสำเร็จน้อย/ต้องใช้ยาหลายชนิดร่วม และมีข้อจำกัดเรื่องความปลอดภัย—ดังนั้น cardioversion
แบบมีการคุ้มครองลิ่มเลือด และ CTI
ablation จึงมักเป็นแนวทางที่ได้ผลและยั่งยืนกว่าในระยะยาว. |
Atrial Flutter: Restoration of Sinus Rhythm
(Cardioversion/Ablation/Pacing)
1) เหตุผล/หลักคิด (Rationale) ที่ชี้ให้ออก “Rhythm control” เร็วกว่า AF
- AFL ทำให้ HR ~150 bpm (2:1 AV) →
อาการเด่น/คุมอัตรายาก → เสี่ยง tachycardia-mediated
cardiomyopathy
- การกลับ sinus rhythm ช่วยอาการ
และลดเสี่ยง embolization (ถ้าไม่เกิดซ้ำ)
- จังหวะ AFL มัก “ไม่เสถียร” (แปลงเป็น AF
หรือกลับ sinus เองได้) แต่ถ้าไม่กลับเอง
ควรคิดเรื่อง cardioversion
2) ข้อบ่งชี้และสถานการณ์ที่ “ควร/ไม่ควร” Cardioversion
ควรทำทันที (Urgent):
- มี hemodynamic compromise (hypotension/HF) ร่วมกับ rapid ventricular rate
- Preexcitation
(WPW) กับ ventricular rate เร็ว
ชะลอ/เลี่ยงชั่วคราว:
- ผู้ป่วย ไม่มีอาการเลย และมีโรคร่วมมาก/พยากรณ์ไม่ดี
- ห้ามใช้ OAC ในช่วง peri-/post-cardioversion
(เสี่ยงเลือดออกสูง)
- ในบางรายรอ CTI ablation ได้ หาก stable
หมายเหตุ: หากไม่ต้องฉุกเฉินและยังไม่กลับเอง
มัก เลือก cardioversion แบบ elective เพื่อป้องกัน TIC (ต่างจาก AF ที่อาจอยู่แบบ
rate control ได้)
3) วิธีการคืนจังหวะ — ลำดับความเหมาะสม
A) Electrical (DC) cardioversion — ตัวเลือกแรกในภาวะต้องการผลเร็ว
- อัตราสำเร็จสูง ~96–97%, เร็วและปลอดภัยเมื่อทำโดยผู้ชำนาญ
- เตรียมพร้อม: งดอาหาร/ให้ยากล่อม, แก้ K⁺/Mg²⁺,
ระดับ digoxin อยู่ช่วงรักษา
- หลังช็อกอาจเจอ: AF, atrial ectopy หรือ bradycardia
→ เตรียมแนวทางชั่วคราว
(เช่น pacing)
เสริมยา “ก่อนช็อก” (Pharmacologic
enhancement) — คัดรายที่เหมาะ:
- เริ่ม AAD ล่วงหน้าเพื่อ เพิ่มโอกาสสำเร็จ
และ คง sinus ระยะต้น/ทดสอบการทนยา
หากวางแผนใช้ต่อเนื่อง
B) Pharmacologic cardioversion — ใช้เมื่อ sedation/ช็อกไฟฟ้าไม่สะดวก
- Ibutilide
(IV): แปลงจังหวะได้ ~60–80%; เร็ว (~30 นาที)
- เสี่ยง QT prolongation / torsades → monitor ECG ≥4
ชม., พิจารณา IV Mg 4–10
g ช่วยเพิ่ม efficacy/ลด torsades
- Dofetilide
(PO): แปลง AFL ได้สูงกว่า AF
(ถึง ~67% ที่ 500 mcg
bid); ต้อง นอน รพ. ช่วงโหลด (6 โดสแรก) เพราะเสี่ยง torsades
- Amiodarone
(IV): ประสิทธิภาพแปลง ด้อย กว่า ibutilide/dofetilide
→ สงวนใช้กรณีพิเศษ
- Class
IA (quinidine/procainamide/disopyramide) และ Class
IC (flecainide/propafenone): อาจ ชะลอ flutter
rate → 1:1 AV
conduction (VR 220–250)
- ไม่แนะนำ เว้นแต่ pre-treat ด้วย AV nodal blocker
- Vernakalant
(IV): ไม่แนะนำ ใน AFL
(อัตราสำเร็จต่ำมาก)
C) กรณีมี “Preexcitation (WPW)”
- เลือก IV ibutilide หรือ procainamide
- หลีกเลี่ยง adenosine, β-blocker,
diltiazem/verapamil, digoxin, amiodarone เพราะ เร่งการนำผ่านทางลัด
→ VR พุ่ง
D) Atrial overdrive pacing — ทางเลือกเฉพาะกรณี
- Pace
10% เร็วกว่า AFL 15–30 วินาที → อาจ terminate/entrain/เปลี่ยนวงจร
- ใช้ได้ในผู้ป่วยที่มี atrial wires หลังผ่าตัด,
หรือ มี pacemaker/ICD
- เพิ่มโอกาสสำเร็จเมื่อให้ร่วมกับ procainamide/ibutilide
4) ประเด็นปฏิบัติสำคัญ (Practical
pearls)
- Anticoagulation
รอบ cardioversion: จัดการ เหมือน
AF (ถ้า duration >48 ชม. หรือไม่ทราบ → OAC ≥3 สัปดาห์ หรือ TEE-guided,
และ OAC ต่อ ≥4
สัปดาห์ เพราะ atrial
stunning)
- ตรวจ/แก้ K⁺ ≥4.0
mmol/L, Mg²⁺ ≥2.0
mg/dL ก่อนให้ ibutilide/ช็อกไฟฟ้า
- หลีกเลี่ยง Class IA/IC เดี่ยว ๆ ใน AFL (เสี่ยง 1:1) โดยเฉพาะในคนหนุ่ม/
catecholamine สูง
- ถ้า rate control ยาก หรือมี AFL ซ้ำ → วางแผน CTI
ablation เป็น definitive (ดูแลแยกในบท
Maintenance)
|
สรุปแบบสั้นใช้งานจริง (Quick pathway) 1. Unstable/Preexcited? → DC cardioversion ทันที (หรือ ibutilide/procainamide ใน WPW หากจำเป็น) 2. Stable แต่ symptomatic/คุมอัตรายาก? → DC cardioversion เป็นหลัก; พิจารณา AAD เสริมก่อนช็อก 3. ช็อกไม่ได้/ไม่สะดวก? → Ibutilide IV (±Mg) หรือ Dofetilide PO ใน รพ. 4. อุปกรณ์พร้อม? → พิจารณา Overdrive
atrial pacing รายคัดเลือก 5. หลังคืน sinus → ดำเนิน OAC
ตามเกณฑ์, วางแผน CTI
ablation เพื่อป้องกันซ้ำ |
Atrial Flutter: Maintenance of Sinus Rhythm
1) ทำไม “รักษาให้เป็นไซนัส” ใน AFL มักดีกว่าอยู่แบบ rate control
- AFL คุมอัตรายาก (มักติด 2:1 ~150 bpm) → เสี่ยง tachycardia-mediated
cardiomyopathy และอาการมาก
- รักษาให้เป็นไซนัสระยะยาว ช่วยอาการและอาจลดเสี่ยง
stroke หากไม่เกิดซ้ำ
2) ตัวเลือกแรก: CTI ablation
(isthmus-dependent, typical AFL)
- Target:
cavotricuspid isthmus (CTI; IVC–tricuspid annulus) ซึ่งเป็นทางผ่าน
“จำเป็น” ของ typical flutter ทั้ง CCW และ CW
- ผลลัพธ์: success สูง (ประมาณ ~92%
single และ ~97% multiple procedures), ภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่าการทำ AF ablation
- เทคนิคยืนยันผล: ต้องได้ bidirectional
CTI block (pacing ทั้งสองฝั่ง,
±isoproterenol/adenosine ทดสอบ)
- ตัวช่วยลดฟลูออโรสโคปี: 3D electroanatomic mapping /
intracardiac echo
- หมายเหตุ PFA ที่ CTI: อาจเกิด RCA vasospasm →
pretreat nitroglycerin; มีรายงาน coronary
narrowing เล็กน้อย ติดตามได้
3) การกลับเป็นซ้ำหลัง ablation และการติดตาม
- หลัง CTI ablation: arrhythmia ซ้ำ 7–44%,
ส่วนใหญ่เป็น AF
- ความเสี่ยง AF ใหม่ สูงขึ้นหากเคยมี AF เดิม (เช่น ~50% vs
~10–20% หากไม่เคยมี AF และ LVEF ปกติ) → วางแผน surveillance ตามอาการ, ผู้ไม่มีอาการอาจตรวจ ECG/Holter ปีละครั้ง;
ถ้าเคยมี TIC ให้ echo ซ้ำใน 3–6 เดือน
- CTI
ablation ชะลอแต่ไม่กัน AF → พิจารณา กลยุทธ์เสริม
AF (PVI, lifestyle, ยา)
4) ประโยชน์ด้านโครงสร้างและคุณภาพชีวิต
- LVEF
ดีขึ้น ในผู้ที่มี TIC จาก AFL; QoL ดีขึ้น, ลด
ER/Admission/cardioversion และการพึ่งพายาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะ
5) เทียบ ablation กับ ยาคุมจังหวะ
ระยะยาว
- Ablation
เหนือกว่า: sinus rhythm มากกว่า,
rehospitalization น้อยกว่า, AF เกิดตามน้อยกว่า,
QoL ดีกว่า
- Pharmacologic
maintenance: อัตราสำเร็จ 1 ปี ~20–30%
(ต่ำ) โดยเฉพาะ RA โต/HF
- ตัวเลือกเมื่อจำเป็น: dofetilide (ต้อง
admit load; ได้ผลคงสภาพดีที่สุดในกลุ่มยา), sotalol,
flecainide/propafenone (ต้องให้ร่วมกับ AV
nodal blocker กัน 1:1 AFL), dronedarone, amiodarone
(สงวนในผู้เลือกจำกัด/มีข้อบ่งชี้เฉพาะ)
6) ผู้ป่วยที่มี AF ร่วม:
เลือกแผนให้เหมาะ
- หลักฐานชี้ว่า AF ablation (PVI ± CTI) ดีกว่า
CTI อย่างเดียว ในการปลอด arrhythmia
และ QoL
- อาจทำ CTI only หาก AFL เป็นจังหวะเด่น และเป็นแหล่งอาการหลัก/คุม rate
ยาก
7) Anticoagulation รอบการทำ ablation
- ก่อนทำ: แนวคิดเหมือน AF
cardioversion → ส่วนใหญ่ต้อง OAC ≥3–4 สัปดาห์;
ถ้า AFL <48 ชม. อาจ TEE-guided แล้วทำได้เลยในรายเสี่ยงต่ำ
- ขณะทำ/หลังทำ:
- RA
(CTI) ablation: ถ้าทำตอนอยู่ใน AFL → ให้ OAC
≥4 สัปดาห์ หลังทำ;
ถ้าทำตอนเป็นไซนัสและ เคยมี AF → ประเมิน CHA₂DS₂-VASc
เพื่อตัดสินใจ OAC
- LA
ablation (non-CTI): ให้ OAC 2–3 เดือน หลังทำ
- ระยะยาว: ถ้ามี ประวัติ AF
→ ให้ตาม
CHA₂DS₂-VASc;
ถ้า ไม่มี AF → หยุด OAC ได้หลังคอร์สแรก
แต่ต้อง monitor หากพบ AF/AFL ซ้ำให้ประเมินใหม่
|
แนวทางปฏิบัติแบบเร็ว (Quick pathway) 1. Typical AFL ที่กลับเป็นซ้ำ/คุมอัตรายาก
→ CTI ablation เป็น first-line 2. มี AF ร่วม/เสี่ยงสูง AF
ภายหลัง → พิจารณา PVI ± CTI 3. ถ้า ยังไม่พร้อมทำ ablation หรือ มีสาเหตุกลับได้
(เช่น pneumonia/thyrotoxicosis) → จัดการสาเหตุ + ยา
maintenance ชั่วคราว (เลือกยาอย่างปลอดภัย,
ป้องกัน 1:1) 4. Anticoagulation: จัดการ เหมือน
AF ตามช่วง ก่อน/หลังทำ และ CHA₂DS₂-VASc ระยะยาว 5. ติดตาม: อาการ + ECG/Holter
ตามความเหมาะสม; ถ้าเคย TIC → ทำ echo
3–6 เดือน หลังรักษา |
Atrial Flutter: Anticoagulation & Thromboembolic Risk
1) ภาระเสี่ยงลิ่มเลือดอุดตัน (Risk
magnitude)
- AFL
มีความเสี่ยง stroke/TE ใกล้เคียง AF
และสูงกว่าประชากรทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ
- ผู้ป่วย AFL จำนวนมากมีช่วงจังหวะ AF
สลับเกิด → ตัวเลขเสี่ยงที่รายงานมักสะท้อน
“AFL + AF” มากกว่าล้วน ๆ
- ในกลุ่ม isolated AFL (ไม่มี AF ที่ยืนยันได้) ความเสี่ยง stroke น่าจะต่ำกว่า แต่ยังมีอยู่ และเพิ่มตามปัจจัยเสี่ยงเดิม (อายุ, HT, DM,
CKD, CAD ฯลฯ)
2) ลิ่มเลือดใน appendage ห้องบนซ้าย (LAA thrombus) และ “atrial
stunning”
- แม้ AFL มี atrial mechanical function ดีกว่า AF, ยังพบ LAA
SEC/thrombus ได้ โดยเฉพาะเมื่อ duration นาน และ LA ใหญ่/FL
cycle สั้น
- หลัง cardioversion (และหลัง CTI
ablation) เกิด atrial stunning ชั่วคราว → เพิ่มความเสี่ยง de novo thrombosis ในช่วงสัปดาห์แรก
ๆ
3) หลักการ anticoagulation = จัดการเหมือน AF
- แนวทางสากล (ESC 2020; ACC/AHA/ACCP/HRS 2023): จัดการแอนติโคแอกกูแลชันใน AFL เช่นเดียวกับ AF
- ใช้ CHA₂DS₂-VASc
ตัดสินใจ (ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ OAC อื่นชัดเจนอยู่แล้ว
เช่น rheumatic MS รุนแรง/valve กล,
mechanical valve)
- ชาย ≥2 / หญิง ≥3: แนะนำ OAC ระยะยาว
- ชาย =1 / หญิง =2:
- ถ้าคะแนนมาจาก อายุ 65–74 หรือ
HF → เอนเอียงให้ OAC
- ถ้าเป็น isolated AFL ภาระโรคน้อย/กระตุ้นได้จากสาเหตุย้อนกลับได้
→ อาจ งด OAC ได้โดยเฝ้าระวังใกล้ชิด
(คำนึงว่าการประเมิน burden จากอาการอย่างเดียวอาจประเมินต่ำ)
- ชาย =0 / หญิง =1: โดยมาก
ไม่ให้ OAC แต่รับฟัง ค่านิยมผู้ป่วย
และโปรไฟล์เสี่ยงเลือดออก
- ตัวเลือกยา: DOAC/warfarin เหมือน AF
(ข้อมูล RCT ส่วนใหญ่จาก AF; มีบางงานรวม AF/AFL)
4) รอบการทำ cardioversion (และ ablation)
- จัดการ ก่อน–ระหว่าง–หลัง cardioversion เหมือน AF:
- Duration
>48 ชม. หรือไม่แน่ชัด: ให้ OAC
≥3 สัปดาห์ หรือทำ
TEE-guided แล้ว OAC ต่อ
≥4 สัปดาห์
- คำนึง atrial stunning หลังกลับ sinus
→ รักษา
OAC ช่วง อย่างน้อย 4 สัปดาห์
- หลัง CTI ablation: คงหลัก เหมือน AF;
พิจารณา คงหรือหยุด OAC ตาม
CHA₂DS₂-VASc
และภาระ AF/AFL ที่เหลือ/เกิดใหม่ (AF
เกิดใหม่ภายหลังพบได้พอควร)
5) ทางเลือกเมื่อใช้ OAC ไม่ได้
- Left
atrial appendage occlusion (LAAO): ใช้ได้ในผู้ที่ มีข้อบ่งชี้
OAC แต่มีข้อห้าม ระยะยาว
- หลักฐาน ส่วนใหญ่จาก AF; ใน AFL
ล้วน ๆ ยังจำกัด แต่ เหตุผลเชิงพยาธิสรีรวิทยา สนับสนุนการพิจารณาในบริบทเดียวกัน
6) ข้อควรปฏิบัติแบบย่อ
- ตั้งต้นคิดเหมือน AF: ประเมิน CHA₂DS₂-VASc
+ bleeding risk (แก้ไขปัจจัยเสี่ยงเลือดออกที่แก้ได้)
- หากต้อง cardioversion/ablation: วางแผน OAC
ครบช่วง (pre/post) หรือ TEE-guided
ตามข้อบ่งชี้
- Isolated
AFL ภาระต่ำ/เหตุชั่วคราว: อาจเว้น OAC
ได้ เป็นกรณี ๆ แต่ควร monitor จับ AF (wearable/ambulatory ECG)
- ติดตาม AF de novo หลัง CTI
ablation และ ทบทวน OAC ต่อเนื่อง ตามความเสี่ยงรวมของผู้ป่วย
|
สาระย้ำ: แม้ AFL จะ “organized” กว่า AF แต่ stroke risk โดยปฏิบัติถือใกล้เคียง
AF; จึง ให้/หยุด OAC ด้วยเกณฑ์เดียวกับ
AF, ใส่ใจช่วงเสี่ยงหลัง cardioversion/ablation
และเฝ้าระวังการเกิด AF ภายหลัง. |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น