วันพุธที่ 7 มกราคม พ.ศ. 2569

Atrial Flutter

Atrial Flutter

นิยามและภาพรวม (Introduction)

  • Atrial flutter เป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด supraventricular tachycardia มีลักษณะ atrial rate ~240–340 bpm (เฉลี่ย ~300 bpm) และมักมี ventricular rate ~150 bpm จาก 2:1 AV conduction
  • ECG ลักษณะเด่นคือ sawtooth F-waves โดยเฉพาะใน leads II, III, aVF
  • มักพบร่วมกับ atrial fibrillation (AF) และมีปัจจัยเสี่ยงคล้ายคลึงกัน (เช่น heart failure, COPD, structural heart disease)
  • เพิ่มความเสี่ยง stroke และ thromboembolism → ต้องพิจารณา anticoagulation เช่นเดียวกับ AF

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

  • พบได้น้อยกว่า AF แต่เพิ่มขึ้นตามอายุ
  • Incidence ~200,000 ราย/ปีในสหรัฐ
  • อายุ <50 ปี: 5/100,000 person-year → อายุ >80 ปี: 587/100,000
  • พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ~2.5 เท่า
  • 98% มี underlying cardiopulmonary disease (only 1.7% “lone atrial flutter”)

Associated Conditions (ปัจจัยร่วม/โรคร่วมสำคัญ)

1.       Cardiac disease: HF (risk ↑3.5 เท่า), valvular heart disease, hypertensive heart disease, post-MI (พบได้น้อย)

2.       Respiratory disease: COPD (risk ↑1.9 เท่า), pulmonary embolism, pulmonary hypertension

3.       Post cardiac surgery: โดยเฉพาะ congenital heart repair (right atriotomy)

4.       After AF treatment:

o   Antiarrhythmic drugs (flecainide, propafenone, dronedarone, amiodarone)

o   AF ablation → atypical atrial flutter

5.       Others: Thyrotoxicosis, obesity, OSA, pericarditis, renal failure, trauma/brain injury

ชนิดของ Atrial Flutter (Classification)

ชนิด

ลักษณะทางไฟฟ้า

ECG

Typical (CTI-dependent)

Macroreentry ผ่าน cavotricuspid isthmus (CTI)

Counterclockwise: negative F-wave ใน II, III, aVF / positive ใน V1

Reverse typical

หมุน clockwise

Positive F-wave ใน II, III, aVF / negative ใน V1

Atypical (Non-CTI)

วงจร reentry ที่ LA หรือ RA รอบแผลผ่าตัด/ablation

Flutter waves in inferior leads & V1 concordant

**ECG มีรายละเอียดการแยก atypical ว่าเป็น upper loop, lower loop, RA origin, mitral annular flutter ซึ่งน่าจะไม่จำเป็นต้องใช้ในเวชปฏิบัติ

Electrophysiology

  • Reentry + Excitable gap → สามารถ entrain/terminate ด้วย overdrive pacing
  • กลไกกำเนิด Typical AFL: ช่วงเปลี่ยนผ่านจาก AF สร้าง functional line of block ระหว่าง SVC–IVC → คงวงจร AFL; ถ้าไม่เกิด line of block → คงเป็น AF หรือกลับ sinus
  • Electrical remodeling จาก AFL เรื้อรัง: RA โต, low voltage/scar, P-wave duration ยาว, conduction ช้าบริเวณ RA ล่าง, SND พบร่วม; หลังหยุด AFL การฟื้นตัวของ refractory period ขึ้นกับ duration ของ AFL

Hemodynamic Effects

  • Atrial rate สูง → atrial contraction ช่วง AV valve ปิด → เพิ่ม atrial pressure
  • Ventricular filling time ↓ → ลด cardiac output → hypotension, dyspnea, syncope
  • ความเสี่ยง cardiomyopathy หาก ventricular rate ควบคุมไม่ได้ (arrhythmia-induced cardiomyopathy)

อาการแสดง (Clinical Manifestations)

  • Symptoms: palpitations, dyspnea, fatigue, chest discomfort, lightheadedness
  • Severe: hypotension, syncope, HF exacerbation
  • Physical exam: tachycardia (pulse regular หรือ variable), JVP เห็น flutter waves, hypotension

Diagnosis

1. ECG (จำเป็นในการวินิจฉัย):

  • Atrial rate 240–340 bpm, F-waves (“sawtooth”) → ไม่มี P wave ชัดเจน
  • Ventricular response:
    • 2:1 conduction → HR ~150 bpm (most common)
    • 4:1 หรือ variable AV block → HR <150 bpm
    • 1:1 conduction → ใช้ใน setting catecholamine excess/antiarrhythmic drugs → อันตราย (ventricular rate >250 bpm)
  • เพิ่ม ECG gain (20 mm/mV) เพื่อมอง F-waves; ใช้ vagal maneuvers/adenosine/verapamil/esmolol เพื่อเพิ่ม AV block และเปิดหน้า F-waves

2. Echocardiogram:

  • Evaluate chamber size, valvular disease, LV function
  • TEE พิจารณาในกรณีจะ cardioversion เพื่อตรวจ atrial thrombus

3. Labs: Thyroid function, electrolytes, renal/liver function

Differential Diagnosis

  • Atrial fibrillation (ไม่มี organized atrial activity)
  • Atrial tachycardia with block
  • AVNRT / AVRT
  • ECG artifact (เช่น tremor)
  • ระวัง complete AV block ร่วมกับ AFL: นับความสัมพันธ์ R–R ไม่ใช่ตัวหารพอดีของ A–A และจุดเริ่ม QRS บนเฟสของ F-wave เปลี่ยนแปลงได้

Complications

  • Stroke / systemic thromboembolism
  • Tachycardia-induced cardiomyopathy
  • Acute decompensated HF
  • Myocardial ischemia
  • Syncope

Management (ภาพรวม)

4 แนวทางหลัก:

Rate control:

  • การ “คุมอัตรา” มักสำเร็จน้อย/ต้องใช้ยาหลายชนิดร่วม และมีข้อจำกัดเรื่องความปลอดภัย ดังนั้น cardioversion และ CTI ablation จึงมักเป็นแนวทางที่ได้ผลและยั่งยืนกว่าในระยะยาว
  • ข้อบ่งชี้ อาจใช้กรณีเฉียบพลันเพื่อบรรเทาอาการ (หากยังไม่ cardioversion) หรือ ระยะยาวเมื่อคาดว่าจะมี flutter ซ้ำ และยังไม่ (หรือไม่เหมาะ) ไปทำ ablation
  • เป้าหมาย < 80 bpm (ถ้ามีอาการ) หรือ < 110 bpm (ถ้าไม่อาการและ LVEF ปกติ) ประเมินทั้ง “พัก” และ “ออกแรง”

เฉียบพลัน (หากยังไม่เลือก cardioversion):

  • IV diltiazem หรือ IV esmolol เป็นตัวเลือกแรก ๆ
    • Diltiazem (IV): bolus 0.25 mg/kg → 15 นาทีซ้ำ 0.35 mg/kg ถ้าจำเป็น; ต่อ infusion 5–15 mg/h
    • Esmolol (IV): bolus 0.5 mg/kg แล้ว infusion 50 mcg/kg/min; ไต่ระดับ 100–200 mcg/kg/min ตามตอบสนอง
  • Verapamil IV ใช้น้อยกว่าเพราะ hypotension มากกว่า diltiazem

ระยะยาว (รับประทาน):

  • Diltiazem SR / Verapamil / Beta-blocker (เช่น atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol LA)

ข้อควรระวังสำคัญ:

  • Diltiazem + DOACs (apixaban/rivaroxaban): ขนาด >120 mg/day → ความเสี่ยงเลือดออกสูงขึ้น (CYP3A4 inhibition)
  • หลีกเลี่ยง CCBs ใน HFrEF NYHA III–IV, ระวังใน SND, 2–3° AV block, hypotension, การใช้ร่วมกับ β-blocker/digoxin
  • Verapamil negative inotrope มากกว่า และ เพิ่มระดับ digoxin (ลด renal clearance)
  • Digoxin: ประสิทธิภาพด้อยกว่า CCB/β-blocker; ต้องขนาดสูงกว่า AF; เฝ้าระวังระดับยา/สัญญาณพิษ (junctional rhythm เด่นขึ้น) และ เสี่ยง arrhythmia หากต้องทำ cardioversion
  • Amiodarone (IV): ใช้ได้ในผู้ป่วยหนัก/HF เพื่อคุมอัตรา แต่ อาจเปลี่ยนกลับ sinus → ถ้า ยังไม่ได้จัดการเรื่อง anticoagulation ไม่ควรใช้เพื่อคุมอัตราอย่างเดียวระยะสั้น; ไม่เหมาะเป็นยาคุมอัตราระยะยาวเพราะผลข้างเคียง

Rhythm control:

  • ข้อบ่งชี้ มี hemodynamic compromise (hypotension/HF) ร่วมกับ rapid ventricular rate หรือ Preexcitation (WPW) กับ ventricular rate เร็ว
  • ชะลอ ผู้ป่วย ไม่มีอาการเลย และมีโรคร่วมมาก/พยากรณ์ไม่ดี หรือ ห้ามใช้ OAC หรือ ในบางรายรอ CTI ablation ได้ หาก stable
  • หากไม่ต้องฉุกเฉินและยังไม่กลับเอง มัก เลือก cardioversion แบบ elective เพื่อป้องกัน TIC (ต่างจาก AF ที่อาจอยู่แบบ rate control ได้)

ลำดับความเหมาะสม

A) Electrical (DC) cardioversion — ตัวเลือกแรกในภาวะต้องการผลเร็ว

  • อัตราสำเร็จสูง ~96–97%, เร็วและปลอดภัยเมื่อทำโดยผู้ชำนาญ
  • เตรียมพร้อม: งดอาหาร/ให้ยากล่อม, แก้ K⁺/Mg²⁺, ระดับ digoxin อยู่ช่วงรักษา
  • หลังช็อกอาจเจอ: AF, atrial ectopy หรือ bradycardia → เตรียมแนวทางชั่วคราว (เช่น pacing)

เสริมยา “ก่อนช็อก” (Pharmacologic enhancement) — คัดรายที่เหมาะ:

  • เริ่ม AAD ล่วงหน้าเพื่อ เพิ่มโอกาสสำเร็จ และ คง sinus ระยะต้น/ทดสอบการทนยา หากวางแผนใช้ต่อเนื่อง

B) Pharmacologic cardioversion — ใช้เมื่อ sedation/ช็อกไฟฟ้าไม่สะดวก

  • Ibutilide (IV): แปลงจังหวะได้ ~60–80%; เร็ว (~30 นาที)
    • เสี่ยง QT prolongation / torsades → monitor ECG ≥4 ชม., พิจารณา IV Mg 4–10 g ช่วยเพิ่ม efficacy/ลด torsades
  • Dofetilide (PO): แปลง AFL ได้สูงกว่า AF (ถึง ~67% ที่ 500 mcg bid); ต้อง นอน รพ. ช่วงโหลด (6 โดสแรก) เพราะเสี่ยง torsades
  • Amiodarone (IV): ประสิทธิภาพแปลง ด้อย กว่า ibutilide/dofetilide → สงวนใช้กรณีพิเศษ
    • Amiodarone 150 mg + 5DW 100 mL IV over 10 min then infusion 1 mg/min x 6 h then 0.5 mg/min x 18 h
  • Class IA (quinidine/procainamide/disopyramide) และ Class IC (flecainide/propafenone): อาจ ชะลอ flutter rate → 1:1 AV conduction (VR 220–250)
    • ไม่แนะนำ เว้นแต่ pre-treat ด้วย AV nodal blocker
  • Vernakalant (IV): ไม่แนะนำ ใน AFL (อัตราสำเร็จต่ำมาก)

C) กรณีมี “Preexcitation (WPW)”

  • เลือก IV ibutilide หรือ procainamide
  • หลีกเลี่ยง adenosine, β-blocker, diltiazem/verapamil, digoxin, amiodarone เพราะ เร่งการนำผ่านทางลัด → VR พุ่ง

D) Atrial overdrive pacing — ทางเลือกเฉพาะกรณี

  • Pace 10% เร็วกว่า AFL 15–30 วินาที → อาจ terminate/entrain/เปลี่ยนวงจร
  • ใช้ได้ในผู้ป่วยที่มี atrial wires หลังผ่าตัด, หรือ มี pacemaker/ICD

เพิ่มโอกาสสำเร็จเมื่อให้ร่วมกับ procainamide/ibutilide

Maintenance of sinus rhythm:

ตัวเลือกแรก: CTI ablation (isthmus-dependent, typical AFL)

·       Target: cavotricuspid isthmus (CTI; IVC–tricuspid annulus) ซึ่งเป็นทางผ่าน “จำเป็น” ของ typical flutter ทั้ง CCW และ CW

·       ผลลัพธ์: success สูง (ประมาณ ~92% single และ ~97% multiple procedures), ภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่าการทำ AF ablation

·       เทคนิคยืนยันผล: ต้องได้ bidirectional CTI block (pacing ทั้งสองฝั่ง, ±isoproterenol/adenosine ทดสอบ)

·       ตัวช่วยลดฟลูออโรสโคปี: 3D electroanatomic mapping / intracardiac echo

·       หมายเหตุ PFA ที่ CTI: อาจเกิด RCA vasospasm → pretreat nitroglycerin; มีรายงาน coronary narrowing เล็กน้อย ติดตามได้

การกลับเป็นซ้ำหลัง ablation และการติดตาม

  • หลัง CTI ablation: arrhythmia ซ้ำ 7–44%, ส่วนใหญ่เป็น AF
  • ความเสี่ยง AF ใหม่ สูงขึ้นหากเคยมี AF เดิม (เช่น ~50% vs ~10–20% หากไม่เคยมี AF และ LVEF ปกติ) → วางแผน surveillance ตามอาการ, ผู้ไม่มีอาการอาจตรวจ ECG/Holter ปีละครั้ง; ถ้าเคยมี TIC ให้ echo ซ้ำใน 3–6 เดือน
  • CTI ablation ชะลอแต่ไม่กัน AF → พิจารณา กลยุทธ์เสริม AF (PVI, lifestyle, ยา)

เทียบ ablation กับ ยาคุมจังหวะ ระยะยาว

  • Ablation เหนือกว่า: sinus rhythm มากกว่า, rehospitalization น้อยกว่า, AF เกิดตามน้อยกว่า, QoL ดีกว่า
  • Pharmacologic maintenance: อัตราสำเร็จ 1 ปี ~20–30% (ต่ำ) โดยเฉพาะ RA โต/HF
    • ตัวเลือกเมื่อจำเป็น: dofetilide (ต้อง admit load; ได้ผลคงสภาพดีที่สุดในกลุ่มยา), sotalol, flecainide/propafenone (ต้องให้ร่วมกับ AV nodal blocker กัน 1:1 AFL), dronedarone, amiodarone (สงวนในผู้เลือกจำกัด/มีข้อบ่งชี้เฉพาะ)

ผู้ป่วยที่มี AF ร่วม: เลือกแผนให้เหมาะ

  • หลักฐานชี้ว่า AF ablation (PVI ± CTI) ดีกว่า CTI อย่างเดียว ในการปลอด arrhythmia และ QoL
  • อาจทำ CTI only หาก AFL เป็นจังหวะเด่น และเป็นแหล่งอาการหลัก/คุม rate ยาก

Anticoagulation & Thromboembolic Risk

Risk magnitude

  • AFL มีความเสี่ยง stroke/TE ใกล้เคียง AF และสูงกว่าประชากรทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ
  • ผู้ป่วย AFL จำนวนมากมีช่วงจังหวะ AF สลับเกิด → ตัวเลขเสี่ยงที่รายงานมักสะท้อน “AFL + AF” มากกว่าล้วน ๆ
  • ในกลุ่ม isolated AFL (ไม่มี AF ที่ยืนยันได้) ความเสี่ยง stroke น่าจะต่ำกว่า แต่ยังมีอยู่ และเพิ่มตามปัจจัยเสี่ยงเดิม (อายุ, HT, DM, CKD, CAD ฯลฯ)

ลิ่มเลือดใน appendage ห้องบนซ้าย (LAA thrombus) และ “atrial stunning”

  • แม้ AFL มี atrial mechanical function ดีกว่า AF, ยังพบ LAA SEC/thrombus ได้ โดยเฉพาะเมื่อ duration นาน และ LA ใหญ่/FL cycle สั้น
  • หลัง cardioversion (และหลัง CTI ablation) เกิด atrial stunning ชั่วคราว → เพิ่มความเสี่ยง de novo thrombosis ในช่วงสัปดาห์แรก ๆ

หลักการ anticoagulation = จัดการเหมือน AF

  • แนวทางสากล (ESC 2020; ACC/AHA/ACCP/HRS 2023): จัดการ coagulation ใน AFL เช่นเดียวกับ AF
  • ใช้ CHA₂DS₂-VASc ตัดสินใจ (ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ OAC อื่นชัดเจนอยู่แล้ว เช่น rheumatic MS รุนแรง/valve กล, mechanical valve)
    • ชาย ≥2 / หญิง ≥3: แนะนำ OAC ระยะยาว
    • ชาย =1 / หญิง =2:
      • ถ้าคะแนนมาจาก อายุ 65–74 หรือ HF → เอนเอียงให้ OAC
      • ถ้าเป็น isolated AFL ภาระโรคน้อย/กระตุ้นได้จากสาเหตุย้อนกลับได้ → อาจ งด OAC ได้โดยเฝ้าระวังใกล้ชิด (คำนึงว่าการประเมิน burden จากอาการอย่างเดียวอาจประเมินต่ำ)
    • ชาย =0 / หญิง =1: โดยมาก ไม่ให้ OAC แต่รับฟัง ค่านิยมผู้ป่วย และโปรไฟล์เสี่ยงเลือดออก
  • ตัวเลือกยา: DOAC/warfarin เหมือน AF (ข้อมูล RCT ส่วนใหญ่จาก AF; มีบางงานรวม AF/AFL)

รอบการทำ cardioversion (และ ablation)

  • จัดการ ก่อน–ระหว่าง–หลัง cardioversion เหมือน AF:
    • Duration >48 ชม. หรือไม่แน่ชัด: ให้ OAC ≥3 สัปดาห์ หรือทำ TEE-guided แล้ว OAC ต่อ ≥4 สัปดาห์
    • คำนึง atrial stunning หลังกลับ sinus → รักษา OAC ช่วง อย่างน้อย 4 สัปดาห์
    • ให้ LMWH ก่อนทำ urgent cardioversion (ถ้าไม่ทำให้ล่าช้า) และให้ DOAC ต่อแทน LMWH ใน dose ต่อไป นาน 4 สัปดาห์
  • หลัง CTI ablation: คงหลัก เหมือน AF; พิจารณา คงหรือหยุด OAC ตาม CHA₂DS₂-VASc และภาระ AF/AFL ที่เหลือ/เกิดใหม่ (AF เกิดใหม่ภายหลังพบได้พอควร)

ทางเลือกเมื่อใช้ OAC ไม่ได้

  • Left atrial appendage occlusion (LAAO): ใช้ได้ในผู้ที่ มีข้อบ่งชี้ OAC แต่มีข้อห้าม ระยะยาว
    • หลักฐาน ส่วนใหญ่จาก AF; ใน AFL ล้วน ๆ ยังจำกัด แต่ เหตุผลเชิงพยาธิสรีรวิทยา สนับสนุนการพิจารณาในบริบทเดียวกัน

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)