วันพุธที่ 7 มกราคม พ.ศ. 2569

Coccydynia

Coccydynia

1. Definition

Coccydynia คืออาการปวดบริเวณ coccyx มักปวดมากขณะนั่ง โดยเฉพาะเอนหลัง
ส่วนใหญ่หายได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคอง แต่บางรายเป็นเรื้อรังและกระทบคุณภาพชีวิตอย่างมาก

2. Relevant Anatomy

  • Coccyx อยู่ใต้ sacrum ปกติโค้ง anteriorly
  • ขณะนั่ง coccyx + ischial tuberosities = bony tripod
  • เอนหลัง → load ที่ coccyx เพิ่ม
  • มี 3–5 coccygeal segments เชื่อมด้วย fibrocartilaginous joints
  • กล้ามเนื้อสำคัญ: levator ani (pelvic floor support, bowel control)

3. Epidemiology & Risk Factors

  • พบในวัยรุ่น–ผู้ใหญ่ มากกว่าเด็ก
  • หญิง : ชาย ≈ 5 : 1
    • childbirth injury
    • coccyx อยู่ posterior มากกว่า → trauma ง่าย
  • Obesity → เปลี่ยน biomechanics ของการนั่ง + เพิ่ม load

4. Etiology (สำคัญทางคลินิก)

พบบ่อย

  • Direct trauma: หกล้มกระแทกก้น → contusion / fracture / dislocation
  • Repetitive microtrauma: นั่งนาน พื้นแข็ง ท่านั่งไม่ดี (car/air travel, cycling)
  • Childbirth injury (especially difficult delivery, forceps)
  • Coccygeal instability
    • Hypermobility / hypomobility
    • มัก underdiagnosed เพราะไม่ทำ sitting vs standing X-ray
  • Bone spur / posterior spicule
  • Osteoarthritis

อื่น ๆ

  • Somatization (ไม่พบบ่อยกว่าปวดเรื้อรังชนิดอื่น)
  • Rare but important: infection, metastatic cancer, chordoma, crystal deposition, AVN, arachnoiditis, glomus tumor, dermoid cyst

5. Clinical Features

History

  • ปวดเฉพาะจุดที่ coccyx
  • ปวดมากเมื่อนั่ง เอนหลัง
  • ปวดตอนลุกจากท่านั่ง
  • อาจปวดเวลาถ่ายอุจจาระ หรือมี pelvic floor spasm

ถามเพิ่มเติม

  • Trauma history
  • Infection symptoms: fever, chills
  • Malignancy red flags: weight loss, night sweats, rectal/vaginal bleeding
  • Pelvic/rectal/urinary symptoms

Physical Examination

  • Focal tenderness at coccyx (hallmark)
  • ไม่มี erythema/swelling รอบข้าง
  • Rectal examination (ถ้าสงสัย): coccyx tender เมื่อขยับ
  • Lumbosacral spine / pelvic exam ทำเมื่อ history ชี้นำ

6. Diagnosis

  • Clinical diagnosis จาก history + focal tenderness
  • Rectal exam ช่วยยืนยันกรณีไม่ชัด

7. Indications for Imaging

ไม่จำเป็นทุกราย

ควรตรวจ

1.       Severe pain + blunt trauma

o   Plain X-ray (AP + lateral)

2.       Red flags: infection / malignancy

o   MRI (thin midline sagittal T1 + T2/STIR)

3.       Persistent symptoms > 2 months

Imaging Techniques (Key points)

  • Standing vs sitting lateral X-ray
    • Hypermobility:
      • flexion ≥ 20°
      • or listhesis > 25%
  • Coned-down lateral view
    • หา distal bone spur

8. Differential Diagnosis

  • Lumbar disc disease (ไม่กดเจ็บเฉพาะ coccyx)
  • Pelvic floor disorders (pain anterior/inferior to coccyx)
  • Pilonidal disease (redness, swelling, sinus, discharge)
  • Proctalgia fugax
  • Rare: symptomatic Tarlov cyst

9. Management Algorithm

A. Initial (Acute / Early)

90% improve with conservative care

1. Protection

  • Lean forward → weight to ischial tuberosities
  • Wedge cushion ดีกว่า donut cushion

2. Analgesics

  • NSAIDs (หลีกเลี่ยงถ้ามี acute fracture)
  • Acetaminophen ถ้า NSAIDs contraindicated
  • Opioid / tramadol เฉพาะ acute severe pain

3. Heat / Ice

  • ตามความเหมาะสม (ระวัง burn)

B. Persistent Coccydynia (>2 months)

→ Refer specialist

1. Image-guided Injection

  • Target:
    • sacrococcygeal joint
    • coccygeal joints
    • bone spur
    • caudal epidural
    • ganglion impar
  • Local anesthetic ± corticosteroid

Evidence

  • Ganglion impar block:
    • 50% pain relief ~80%
    • duration ~6–17 months
  • Steroid addition → better pain + mood outcomes
  • RF ablation: similar response (~85% at 6 months)

2. Adjunctive Therapies

  • Pelvic floor physical therapy
    • เหมาะในรายที่ pain ไม่จำกัดเฉพาะ coccyx
    • 60–80% good–excellent response
  • Manipulation
    • อาจช่วย muscle spasm
    • ❌ ไม่เหมาะใน hypermobility / fracture / bone spur
  • Chronic pain medications
    • ใช้ตามหลัก chronic pain (no direct evidence)
  • ESWT
    • ผลดีระยะสั้น–กลาง (evidence ยังจำกัด)

C. Intractable Coccydynia

Coccygectomy (last resort)

  • Indication: ล้มเหลวต่อ conservative + injection
  • Outcomes:
    • ~70–85% good/excellent
  • Complications ~10–11%
    • infection, wound problems

10. Practical Clinical Pearls

  • Point tenderness = key diagnosis
  • อย่าลืม sitting vs standing X-ray ใน chronic cases
  • Bone spur + instability → response ต่อ injection ดี
  • Pelvic floor symptoms → consider PT early
  • Surgery เฉพาะ selected cases เท่านั้น
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)