Helicopter Emergency Medical Service (HEMS)

Helicopter Emergency Medical Service (HEMS)

สรุปเนื้อหาบางส่วนจากการอบรม basic HEMS และหนังสือ HEMS survival manual (Chris Sharpe) ที่นอกเหนือจากบทความอื่นที่เคยเขียนไว้แล้ว อาทิ Aeromedical transportation Basic 1/Basic 2/Advanced 1/Advanced 2, Neonatal & pediatric transport, Survival the wilderness

นอกจากนี้ยังมีบทความที่เกี่ยวเนื่องกัน เช่น IABP operation during transport, ECMO transportation

 

อะไรที่ฆ่าเรา

เฮลิคอปเตอร์เป็นยานพาหนะที่ยอดเยี่ยม เป็นเครื่องจักรที่ซับซ้อน แต่ก็อาจมีอันตรายอย่างยิ่ง เช่น จากใบพัดที่หมุนด้วยความเร็วเกิน 150 ไมล์ต่อชั่วโมง เครื่องอาจจะขัดข้องและจำเป็นต้องลงจอดฉุกเฉิน ซึ่งทำให้คุณตกอยู่ในสถานการณ์ที่ต้องเอาชีวิตรอด รวมถึงการดูแลผู้ป่วยในภาคสนามเป็นระยะเวลายาวนาน

เฮลิคอปเตอร์เป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ แต่ไม่จำเป็นต้องใช้ในทุกสถานการณ์ ก่อนที่จะขอเฮลิคอปเตอร์ออกไปช่วยเหลือ ให้แน่ใจว่าคุณได้พิจารณาประโยชน์และความเสี่ยงอย่างรอบคอบ และการตัดสินใจของคุณไม่ได้เกิดจากความตื่นเต้นชั่ววูบ

ทีมเฮลิคอปเตอร์มักจะตัดสินใจผิดพลาดด้วยการ "ฝืน" บินในสภาพแวดล้อมที่เลวร้าย เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยบาดเจ็บที่ไม่ได้มีอันตรายถึงชีวิต ซึ่งสามารถจัดการได้ด้วยวิธีอื่นได้ ตัวเลือกในการเลื่อนภารกิจเพื่อรอสภาพการบินที่ปลอดภัยกว่านั้น กลับถูกมองข้ามอยู่บ่อยครั้ง

 

การจัดการความเสี่ยง

การปฏิบัติการของเฮลิคอปเตอร์มีอันตรายอย่างยิ่ง เพราะเมื่อเกิดอุบัติเหตุขึ้นจะมีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก (~ 20-50%) โดยปัจจัยที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ คือ ปัจจัยจากมนุษย์ (human error 68%, weather 30%, mechanical 25%, controlled flight into terrain 20%) โดยความเหนื่อยล้า (fatigue) มักถูกระบุว่าเป็น 'เป็นตัวเร่ง (catalyst)' ที่ทำให้มนุษย์ตัดสินใจหรือทำผิดพลาด

ปัจจัยหลักๆที่ทำให้เกิดอาการเหนื่อยล้า สามารถสรุปเป็นตัวย่อว่า ‘I.M.S.A.F.E’

·      Illness ความเจ็บป่วย เช่น ถ้าเราเป็นหวัด จมูกเราอาจจะตัน ทำให้เราเคลียร์หูไม่ได้ ซึ่งทำให้เราไม่มีสมาธิกับการทำงาน

·      Medication – FAR 19.17 (กฎหมายการเดินอากาศของประเทศสหรัฐ) ห้ามใช้ยาที่ส่งผลต่อความสามารถทางด้านร่างกายหรือจิตใจ ทำให้มีผลต่อความปลอดภัย เช่น tranquilizers, antidepressant (บางตัวใช้ได้), opioid, muscle relaxants, anticholinergic, sedating antihistamines, antipsychotic, และรวมถึงยาสมุนไพรบางตัว ดูรายการยาได้ใน FAA website

·      Stress คือ การทำงานที่หนักเกินไป ไม่ได้หมายถึง ความเครียดจากการทำงาน

·      Alcohol ตาม FAR 19.17 ไม่ให้ทำการบินถ้าดื่มแอลกอฮอล์มาภายใน 8 ชม. (หลายบริษัทกำหนดไว้ที่ 12 ชม.) หรืออยู่ภายใต้อิทธิพลของแอลกอฮอล์ หรือ มี alcohol > 0.4 g (ต่อ dL ในเลือด หรือ ต่อ 210 ลิตรของลมหายใจ)

·      Fatigue ต้องมีวิธีจัดการกับความเหนื่อยล้าที่เหมาะสม เช่น ทั้งการกินอาหารที่สมดุล เลือกกินคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนแทนน้ำตาลเชิงเดี่ยว ดื่มน้ำให้เพียงพอ การนอนหลับให้ครบ 8 ชม. การมีสุขนิสัยที่ดีในการนอน การมีกิจกรรมทางกาย พูดคุยกับคนอื่น เพื่อให้ตื่นตัวเวลาทำงาน หรือการงีบหลับ (ไม่เกิน 45 นาที) ทำให้ทำงานได้ดีขึ้น

·      Eat ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น การอดหรือการกินที่ไม่ดีส่งผลต่อการตัดสินใจ

จากที่กล่าวข้างต้นว่าอุบัติเหตุส่วนใหญ่เกิดจากปัจจัยจากมนุษย์ หนึ่งในนั้น คือ การสื่อสารที่ไม่มีประสิทธิภาพ จึงเกิดหลักปฏิบัติหลายอย่างที่ช่วยป้องกันสาเหตุจากปัจจัยนี้ เช่น Crew monitoring (ลูกเรือคอยมองว่าคนอื่นปฏิบัติถูกต้องหรือไม่ คล้ายกับการ cross-checking แต่ไม่ได้พูดออกมาและไม่ได้เป็นทางการ), Dual decision-making (นักบินและลูกเรือหารือกันก่อนจะปฏิบัติการณ์ใดๆ), Pre- และ Post-flight briefing, Closed loop communication, Sterile cockpit (การที่ลูกเรือห้ามทำหรือพูดอะไรที่ไม่จำเป็นในช่วง critical phase  เช่น take-off, landing, taxing แต่จำเป็นต้องสื่อสารถ้าเกี่ยวพันกับความปลอดภัย)

 

มาตรฐานอุปกรณ์

อุปกรณ์การแพทย์ที่ใช้บนเฮลิคอปเตอร์ ต้องเป็นอุปกรณ์ที่ออกแบบมาสำหรับการเคลื่อนย้ายโดยเฉพาะ มีน้ำหนักเบา มีแบตเตอรี่ที่สามารถใช้งานได้นาน มีสัญญาณเตือนทั้งในรูปแบบเสียงและแสง และผ่านการรับรองมาตรฐาน ได้แก่

·      CE Mark (EU standard): EN 13718-1/2 (technical requirement); EN 60601-1 (safety requirement), EN 60601-2-4 (cardiac defibrillator)

·      RTCA DO-160 G (US standard) จะมีการทดสอบ 26 sections + 3 appendices เช่น ทดสอบ vibration, power input, radiofrequency susceptibility, electrostatic discharge

·      MIL-STD-810 G (military standard) จะเน้นการทดสอบผลของสิ่งแวดล้อมต่อเครื่อง ซึ่งมาตรฐานนี้ก็นำมาใช้ในนอกงานทหารด้วย

แบตเตอรี่สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์ จะถูกจัดเป็นกลุ่ม miscellaneous หรือ กลุ่มที่ 9 ตาม Dangerous Goods Regulations (DGR) ของ IATA (แนะนำให้ดูประเภทของ battery ที่ใช้และจำนวน watt-hour)

ข้อแนะนำ

·      อุปกรณ์การแพทย์ที่จะนำไปใช้ ผู้ปฏิบัติงานต้องตรวจเช็คเอง และเลือกอุปกรณ์ที่รู้วิธีใช้ ถ้าต้องใช้แบตเตอรี่ควรนำแบตเตอรี่สำรองไปด้วย อุปกรณ์ต้องถูกบำรุงรักษาอย่างสม่ำเสมอ (อย่างน้อยปีละครั้ง)

·      การคำนวนแบตเตอรี่ให้คิดแค่ 75% ของ capacity

·      การติด monitor ECG ให้เปิดไว้ 2 tracing เสมอ เพราะมี vibration artifact เกิดขึ้นเสมอ

ตัวอย่างอุปกรณ์ที่แนะนำ เช่น

·      BP cuff ทุกขนาด, ear lobe oxygen probe, handheld pulse oximeter, EtCO₂, automated CPR, PEEP value, close suction system, HME filter, MDI nebulizer

·      Guage ที่หัวถัง oxygen แนะนำเป็น PIN-YOKE type (CGA-870) หรือ BALL-NUT type (CGA-540) เพราะล้มแล้วไม่พัง

·      Quick connector สำหรับ ventilator ตอนเปลี่ยนถัง oxygen

·      Monitor + Defibrillator เช่น Zoll X series

·      Ventilator เช่น Hamilton T1, Neopuff

·      Infusion pump/syringe pump ที่สามารถต่อกันเป็นชั้นๆได้เพื่อประหยัดพื้นที่

·      Portable suction (Weinmann: Accuvac^®; Zoll: 330 Aspirator; Laerdal: LCSU-4; Spenser: Jet Wire)

·      Portable US

·      Emergency pneumothorax set (+ Heimlich value, Atrium^®)

·      Portable lab analysis (iSTAT^®, epoc^®)

 

การคำนวณ oxygen ที่ต้องใช้ให้คิด worst case scenario คือ ต้อง CPR เพราะฉะนั้นให้คิดว่าต้องใช้ oxygen 15 LPM ตลอดเวลา และคำนวณเวลาที่ต้องใช้เป็น 2 เท่าของเวลาในการเดินทางปกติ = 15 LPM x ระยะเวลาเดินทาง x 2 เท่า

·      ถัง aluminum คิดโดย (PSI – 200) x tank factor = จำนวน Liters ของ oxygen

นำมาจาก https://www.omnicalculator.com/other/oxygen-tank-duration

·      ถังเหล็ก ต้องดู water capacity ที่ตัวถัง แล้วนำมาคำนวณ P₁V₁ = P₂V₂ คือ (PSI – 200) x water capacity = 14.69 x ปริมาตร gas ที่ต้องใช้จากการคำนวณ

**14.69 คือ แรงดันบรรยากาศของแก๊ส; 200 คือ แรงดันที่ปล่อยให้ค้างอยู่ในถังเพื่อป้องกันความชื้นเข้าไปในตัวถัง แต่เมื่อจำเป็นสามารถใช้ได้จนหมด

 

เมื่อไหร่ถึงจะใช้เฮลิคอปเตอร์

ให้พิจารณาจาก ความยากง่ายและระยะเวลาในการเคลื่อนย้ายด้วยวิธีปกติ ความปลอดภัยของทีมและผู้ป่วย ความรุนแรงของอาการเจ็บป่วย/บาดเจ็บ สภาพอากาศในขณะนี้และในอนาคต ความพร้อมของทีมและอากาศยาน และระยะเวลาเดินทางไปยังโรงพยาบาลปลายทาง

 

เกณฑ์วิธีการและแนวทางปฏิบัติการร้องขออากาศยานและชุดปฏิบัติการแพทย์ฉุกเฉินทางอากาศ

1.       มีแพทย์อำนวยการปฏิบัติการฉุกเฉินหรือแพทย์ที่รักษาผู้ป่วย พิจารณาแล้วให้การรับรองว่าการลำเลียงส่งต่อ หรือ การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยอากาศยานจะเป็นประโยชน์ต่อการป้องกันการเสียชีวิตหรืออาการรุนแรงขึ้น ของการเจ็บป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้น

2.       เป็นผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤติหรือฉุกเฉินเร่งด่วนที่เกินขีดความสามารถของหน่วยปฏิบัติการฉุกเฉินหรือสถานพยาบาลและหากปล่อยทิ้งไว้อาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตหรือมีอาการรุนแรงขึ้น โดยให้คำนึงถึงสภาพพื้นที่ที่ห่างไกลทุรกันดาร หรือพื้นที่ประสบภัย หรือพื้นที่เสี่ยงภัยอันตราย

3.       การลำเลียงยาหรือเวชภัณฑ์ รวมถึงบุคคลากรทางการแพทย์เพื่อการช่วยเหลือผู้ป่วยฉุกเฉินในพื้นที่ห่างไกล ทุรกันดาร พื้นที่ประสบภัย หรือพื้นที่เสี่ยงภัยอันตราย

4.       การขนย้ายอวัยวะหรือชิ้นส่วนมนุษย์เพื่อการช่วยเหลือผู้ป่วยฉุกเฉิน

 

 

ขั้นตอนการขอใช้อากาศยาน (คร่าวๆ)

·      โรงพยาบาลต้นทางให้ร้องขอการใช้อากาศยานไปยังศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการจังหวัด (1669) ส่งทาง Line

·      1669 จะรายงานต่อไปยังแพทย์อำนวยการปฏิบัติการฉุกเฉินระดับพื้นที่ (พอป.) ถ้า พอป. เห็นว่าเหมาะสม ทาง 1669 จะรวบรวมข้อมูลผู้ป่วย ประสานศูนย์นเรนทร ประสานหน่วยปฏิบัติการแพทย์ ประสานหน่วยสนับสนุนอากาศยานในพื้นที่ ประสานจุดขึ้น-ลงอากาศยาน ประสานโรงพยาบาลต้นทางและปลายทาง และกรอกแบบฟอร์มการขอใช้อากาศยานส่งต่อผู้ป่วย (HEM 1/1), แบบฟอร์มการประเมินผู้ป่วยและปรึกษาทางการแพทย์ก่อนบิน (HEM 1/2), แบบบันทึกอาการผู้ป่วยขณะโดยสารอากาศยาน (HEM 2/1), หนังสือแสดงความยินยอมรับการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ส่งให้สถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน

·      สถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน ศูนย์นเรนทร จะตรวจสอบแบบฟอร์ม ประสานแพทย์อำนวยการปฏิบัติการฉุกเฉินระดับชาติ แล้วเสนอต่อเลขาสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินพิจารณาอนุมัติ และประสานอากาศยานจากหน่วยสนับสนุนอากาศยานตามข้อตกลง

·      หน่วยสนับสนุนอากาศยาน นำเสนอผู้บังคับบัญชาเพื่ออนุมัติ ประสานมายังศูนย์นเรนทร

Aircraft weight and Balance เครื่องเฮลิคอปเตอร์บินได้ด้วยแรงยกจากจุดๆเดียวใต้ใบพัด (rotor mast) ถ้าน้ำหนักรวมของเครื่องเกินกำหนด และมีความไม่สมดุลของน้ำหนักจะทำให้นักบินควบคุมเครื่องได้ยาก เพราะฉะนั้นเพื่อไม่ให้น้ำหนักรวมเกิน (maximum gross weight) นักบินจึงต้องคำนวณน้ำหนักที่บรรทุกได้ก่อนปฏิบัติการณ์ คือ รู้น้ำหนักของอุปกรณ์ที่จะนำไป (ให้ติดน้ำหนักไว้ด้านนอกให้เห็นได้ชัด) รู้น้ำหนักของลูกเรือ น้ำหนักผู้ป่วย สัมภาระ และน้ำหนักเชื้อเพลิง

 

Checklists: แม้คนที่ทำงานมานานก็ยังต้องใช้ checklist ได้แก่ รายการยาและอุปกรณ์ แบบประเมินตนเองก่อนปฏิบัติการ

 

Post mission

หลังปฏิบัติภารกิจควรจะต้อง ‘Hot De-brief’ เพื่อทำการ feedback การทำงานของแต่ละคน ทำการค้นหาข้อบกพร่อง เพื่อกระตุ้นการเรียนรู้ ด้วยวัฒนธรรมที่ให้เกียรติและให้กำลังใจซึ่งกันและกัน (‘No blame/ No ego’) อาจทำการ review ไปตาม ‘TSMEACS’

การจัดการทรัพยากรให้คำนึงถึงความปลอดภัยแบบเกินๆไว้ดีกว่าแบบพอดี และ วิเคราะห์ risk-benefit อย่างรอบด้านก่อนใช้อากาศยาน

 

การเอาชีวิตรอด

เมื่อเกิดสถานการณ์ฉุกเฉิน เช่น อากาศยานตก หรือต้องลงจอดฉุกเฉินในพื้นที่ห่างไกล เราต้องเอาชีวิตรอดจนกว่าทีมค้นหาและกู้ภัยจะมาถึง จากการศึกษาผู้ที่รอดชีวิตพบว่าเกิดจากปัจจัยต่างๆ คือ  

• การมีจิตใจที่พร้อม
• การมีสภาพร่างกายที่ดี
• การมีเครื่องมือและอุปกรณ์ที่เหมาะสม (และรู้วิธีใช้)
• การมีเสื้อผ้าที่เหมาะกับการเอาชีวิตรอด
• ความคุ้นเคยกับขั้นตอนปฏิบัติในภาวะฉุกเฉิน

ซึ่งสิ่งสำคัญอันดับแรก ก็คือจิตใจ ได้แก่ การมีความกล้าหาญ (ในการเผชิญกับอุปสรรคและความกลัว) ความมุ่งมั่น (อย่างแรงกล้าที่จะมีชีวิตรอด) ความสดชื่นและการมีอารมณ์ขัน (แม้ในสถานการณ์ที่เคร่งเครียด) การมองโลกในแง่ดี การกำหนดเป้าหมาย (ทั้งระยะสั้นและระยะยาว) เพื่อให้สมาชิกในทีมมีจุดมุ่งหมาย ซึ่งช่วยเสริมให้มีปณิธานการมีชีวิตอยู่ ทำให้สมาชิกทำตัวให้ยุ่งเข้าไว้จะช่วยเพิ่มโอกาสในการรอดชีวิต

 

ลำดับความสำคัญของการรอดชีวิต

สิ่งที่เกิดขึ้นจะทำให้ตายจากเร็วไปช้า ตาม “Rule of Threes” คือ การตัดสินใจแย่ๆ (3 วินาที) ออกซิเจน (3 นาที) อุณหภูมิ (3 ชม.) น้ำ (3 วัน) อาหาร (3 สัปดาห์)

ขั้นตอนการปฏิบัติเมื่อเกิดอุบัติเหตุ ได้แก่ “ECIT WE SAFE”

·      Exit: ออกจากอากาศยาน (ต้องรู้วิธี) และรวมพลที่ตำแหน่ง 12:00 และเหนือลม

·      Calm: ตั้งสติ ใช้ความคิด

·      Injury: ประเมินการบาดเจ็บ

·      Thermoregulator: ที่อากาศหนาวให้รักษาความอบอุ่น ทำตัวให้แห้ง ที่อากาศร้อนให้เข้าร่ม อยู่ในที่อากาศถ่ายเท

·      Water and food: หาน้ำ (ทำน้ำให้สะอาดด้วย Aquatabs, water filter, boil 5-10 min [+ 1 min q 1000 ft]) ตามด้วยอาหาร

·      Environment: ประเมินสิ่งแวดล้อมและสภาพภูมิประเทศ

·      Shelter, Signal: สร้างที่พัก และส่งสัญญาน (เช่น นกหวีด กระจกเงา emergency locator transmitter) ทำสัญลักษณ์ที่ไม่มีในธรรมชาติซึ่งทำให้สังเกตได้ง่าย เช่น มุมฉาก เส้นตรง

·      And

·      Fire: จุดไฟ

·      Evaluation: ประเมินเวลาที่คาดว่าทีมกู้ภัยจะมาถึง