การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลมชัก (Epilepsy
Management)
การจำแนกประเภทอาการชัก (ILAE
Classification)
- Focal
seizure: แบ่งเป็น impaired awareness (เดิม complex partial) และ without
impaired awareness (เดิม simple partial) และอาจลุกลามเป็น focal to bilateral tonic-clonic
(secondarily generalized) ได้
- Generalized
seizure: ได้แก่ tonic-clonic, absence, myoclonic,
tonic, atonic
- การจำแนกต้องใช้ข้อมูลจากประวัติผู้ป่วย + พยานที่เห็นเหตุการณ์ +
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ/EEG/ภาพสมอง
- ระบุ seizure triggers เช่น นอนไม่พอ,
แอลกอฮอล์, เครียด
การใช้ยา Antiseizure Medication
(ASM)
ข้อบ่งชี้เริ่มยา
- ไม่จำเป็นทันที หากเป็น provoked
seizure และสาเหตุถูกแก้ไขแล้ว
- เริ่มยาเมื่อมี > 2 unprovoked seizures หรือมีความเสี่ยงสูงต่อการชักซ้ำ (EEG-epileptiform
abnormality, มี brain lesion, neuro exam ผิดปกติ (เช่น Alzheimer disease), ชักตอนหลับ)
การเลือกยา
- พิจารณาตามชนิดของชัก, ผลข้างเคียง,
drug interaction, โรคร่วม, อายุ/เพศ,
lifestyle, และต้นทุน
- Enzyme-inducing
ASMs (phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, primidone,
oxcarbazepine, topiramate) มีปัญหา drug interaction มาก โดยเฉพาะกับคนที่ใช้ warfarin, OCPs, CMT
- ผลข้างเคียงที่ต้องระวัง: SJS/TEN/DRESS,
depression/suicidality, bone loss
การติดตาม
- เริ่มจาก monotherapy →
ปรับขนาดยาแบบ “start low, go slow”
- ใช้ seizure calendar เพื่อประเมินประสิทธิภาพและผลข้างเคียง
- ตรวจ drug level กับเวลาที่เกิดอาการข้างเคียงและเวลาที่ไม่มีอาการข้างเคียง
เพื่อวางแผนปรับยา
- Severe
reaction ได้แก่ SJS/TEN, DRESS, suicidal ideation,
bone loss
การจัดการเมื่อรักษาไม่สำเร็จ
- Failure
ของ initial monotherapy:
- ถ้าทนยาได้ → พิจารณาเพิ่มยาเป็น combination
- ถ้าไม่ทนยา → เปลี่ยนเป็นยาอีกชนิด
- Drug-Resistant
Epilepsy (DRE): ล้มเหลวจากยา > 2
regimen ที่เหมาะสม → ส่งต่อ comprehensive
epilepsy center เพื่อประเมินการผ่าตัด,
neurostimulation, ketogenic diet
ประเด็นเฉพาะกลุ่ม
หญิงวัยเจริญพันธุ์
- วางแผนการตั้งครรภ์, หลีกเลี่ยง valproate
ถ้าเป็นไปได้
- ให้ folic acid:
- Valproate/Carbamazepine
→ 4 mg/day
- อื่น ๆ → 0.4–0.8 mg/day
- Enzyme-inducing
ASMs ลดประสิทธิภาพการคุมกำเนิด
Catamenial epilepsy
- พบ focal (left > Rt-sided temporal epilepsy) > generalized
epilepsy; เกิดจาก estrogen level drop
- รักษาหลัก: ASM ตาม epilepsy syndrome
- ตัวเลือกเสริม: continuous hormonal contraception,
intermittent clobazam/lorazepam, acetazolamide (ข้อมูลจำกัด)
ผู้สูงอายุ
- ระวังการเปลี่ยนแปลงการขับยา, protein binding, โรคร่วม, polypharmacy
- เลือกยาใหม่ ๆ ที่ profile ดีกว่า เช่น lamotrigine,
levetiracetam
Poststroke epilepsy
- Early
(< 7 วัน) → provoked, รักษาสั้น 1–4 สัปดาห์
- Late
(> 7 วัน) → เสี่ยงสูงต่อการชักซ้ำ, ควรให้ยาระยะยาว
- Levetiracetam
และ lamotrigine มี profile ดีที่สุดจากข้อมูล meta-analysis ล่าสุด
อื่นๆ (ไม่ได้กล่าวในที่นี้) ได้แก่ sleep-related epilepsy (ส่วนใหญ่ focal:
nocturnal frontal lobe epilepsy), brain tumor, head trauma
การป้องกันภาวะแทรกซ้อน
- Comorbidities:
depression, anxiety, cognitive impairment, sleep disorders, metabolic bone
disease
- SUDEP
(sudden unexpected death in epilepsy): อธิบายความเสี่ยงแก่ผู้ป่วยและครอบครัว
- หลีกเลี่ยงกิจกรรมเสี่ยง (ว่ายน้ำลำพัง, ปีนที่สูง,
อาบน้ำในอ่าง)
- จำกัดแอลกอฮอล์: < 1–2 drink/day ถ้าควบคุมโรคได้
การขับรถและการออกกำลังกาย
- ขึ้นกับกฎหมายของแต่ละประเทศ/รัฐ
(ส่วนใหญ่ต้องไม่มีอาการชักช่วงเวลาที่กำหนด)
- ออกกำลังกาย: ประเมินความเสี่ยงรายบุคคล, เน้น safety
และ supervision
ตัวอย่างยา
1. Levetiracetam (Keppra)
ขนาดเริ่มต้น:
- ผู้ใหญ่: 500 mg PO BID
- ปรับเพิ่มได้ทีละ 500 mg ทุก 2 สัปดาห์
- ขนาดทั่วไป: 1000–3000 mg/day
ข้อดี:
- ใช้ได้กับทั้ง focal และ generalized
seizures
- ปฏิกิริยาระหว่างยาน้อยมาก
- ปลอดภัยในโรคตับ
ข้อควรระวัง:
- ผลข้างเคียงทางอารมณ์: หงุดหงิด ซึมเศร้า
วิตกกังวล
- ปรับขนาดยาในผู้ป่วย renal impairment
- ควรระวังในผู้มี โรคจิตเวชเดิม
2. Lamotrigine (Lamictal)
ขนาดเริ่มต้น:
- เริ่มที่ 25 mg/day × 2 สัปดาห์ → 50
mg/day × 2 สัปดาห์
- ปรับเพิ่มทุก 1–2 สัปดาห์
- ขนาดทั่วไป: 100–400 mg/day (แบ่ง BID)
การเพิ่มยาเร็วเกินไปเสี่ยง SJS
ข้อดี:
- มีประสิทธิภาพทั้ง focal และ generalized
seizures
- เหมาะสำหรับผู้มี อารมณ์แปรปรวน หรือ โรคซึมเศร้าร่วม
- ปลอดภัยในการตั้งครรภ์มากกว่า valproate
ข้อควรระวัง:
- Stevens-Johnson
syndrome (SJS): เริ่มช้า, หลีกเลี่ยงร่วมกับ
valproate
- ต้องปรับขนาดหากให้ร่วมกับ valproate (เพิ่มช้ามาก)
- อาจทำให้เกิด dizziness, blurred vision
3. Valproate (Depakote / Sodium valproate)
ขนาดเริ่มต้น:
- เริ่มที่ 10–15 mg/kg/day, ปรับเพิ่ม 5–10
mg/kg ทุกสัปดาห์
- ขนาดทั่วไป: 750–3000 mg/day
- ควรแบ่ง BID หรือใช้รูปแบบ ER
ข้อดี:
- ใช้ได้ทั้ง focal และ generalized
seizures
- เหมาะสำหรับ multiple seizure types (รวม
absence, myoclonic)
ข้อควรระวัง:
- ห้ามใช้ใน หญิงที่วางแผนตั้งครรภ์ หรือ ตั้งครรภ์แล้ว
- เสี่ยง hepatotoxicity, thrombocytopenia, pancreatitis
- ต้อง monitor LFTs, platelets, ระดับยาในเลือด
- อาจทำให้เกิด น้ำหนักขึ้น, ผมร่วง, tremor
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น