Acute Pain Management (การจัดการอาการปวดเฉียบพลัน)
บทนำ
- เป้าหมายหลัก: ลดความทุกข์ทรมาน, เพิ่มการฟื้นตัว, สนับสนุนการทำกิจกรรม,
เพิ่มคุณภาพการฟื้นตัวหลังผ่าตัด, ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล
- การจัดการปวดควรพิจารณา ภาวะทางกาย จิตใจ อายุ ระดับความกังวล
ชนิดการผ่าตัด ความชอบ และการตอบสนองต่อยา
- แนวทางที่ดีที่สุดคือ multimodal analgesia → ใช้หลายกลไกร่วมกัน
ลดการใช้ opioid, ลด side effects, เพิ่มประสิทธิภาพ
กลไกของปวดเฉียบพลัน
- เกิดจาก tissue trauma + inflammation + nerve injury
- Hyperalgesia/Allodynia:
เกิดจาก peripheral & central sensitization
- Somatic
pain: Aδ, C
fibers → dorsal horn
- Visceral
pain: ผ่าน splanchnic nerves, prevertebral
ganglia
- Modulation
& perception: ปรับโดย inhibitory/excitatory
neurons และ descending input
- Opioid-only
strategy → ไม่เหมาะสม; ควรใช้ biopsychosocial
+ multimodal model
Preventive Analgesia
- แนวคิด preemptive analgesia (ให้ก่อน incision)
ไม่ได้ชัดเจนว่าดีกว่า
- ปัจจุบันใช้คำว่า preventive analgesia → ให้ยา/เทคนิคใด
ๆ ในช่วง pre-, intra-, post-op เพื่อลด central
sensitization, hyperalgesia, allodynia
- เป้าหมาย: ลด opioid consumption, ลด side
effects, ลด risk chronic postsurgical pain (CPSP)
หลักการทั่วไปของการจัดการปวดเฉียบพลัน
- ใช้ multimodal analgesia → nonpharmacologic + nonopioid + regional ±
opioid
- Minimize
opioid use → ใช้เท่าที่จำเป็น, หลีกเลี่ยง long-acting
formulation, หลีกเลี่ยง combination tablet (opioid +
acetaminophen/NSAID)
- ยึดตาม 7 Guiding principles (HHS 2022) เช่น patient evaluation, shared decision-making, multimodal
use, specialist involvement
การประเมินผู้ป่วยก่อนวางแผน
- Medical
& psychological baseline (OSA, obesity, chronic opioid use,
psychiatric illness)
- Risk
factors for severe pain: อายุหนุ่มสาว, เพศหญิง, smoking, depression, anxiety, pain
catastrophizing, pre-op pain
- High-risk
surgery: knee arthroplasty, spine surgery, open abdominal/thoracic → ต้องวางแผนพิเศษ
แนวทางวางแผน Analgesia
1. Pain ระดับ Mild
- Nonpharmacologic
(ice, elevation)
- Acetaminophen
+ NSAID (ถ้าไม่ contraindicated)
- ไม่จำเป็นต้องสั่ง opioid เมื่อกลับบ้าน
2. Pain ระดับ Moderate
- Basic
regimen ข้างต้น + regional block (perineural infusion
ถ้า > 2 วัน)
- Opioid
short-course (oral preferred), taper plan ชัดเจน
3. Pain ระดับ Severe
- Multimodal
เต็มรูปแบบ + regional/neuraxial analgesia
- Adjuncts:
Gabapentinoids, ketamine, lidocaine infusion
- Opioid
IV (PCA) หรือ scheduled oral → taper ASAP
- Discharge
opioid: individualized, short-acting, taper plan
Modalities in Multimodal Analgesia
1.
Nonpharmacologic: cryotherapy,
compression, TENS, music, CBT (บางกรณี)
2.
Nonopioid drugs:
o Acetaminophen,
NSAIDs → first-line
o Gabapentin,
pregabalin, ketamine, clonidine, lidocaine infusion → adjunct
o Suzetrigine
(Nav1.8 inhibitor, FDA 2025) – ใหม่, ต้องรอข้อมูลเพิ่มเติม
3.
Regional anesthesia: neuraxial (epidural,
spinal opioid), peripheral nerve block, fascial plane block, wound
infiltration, periarticular injection
4.
Opioids: short-acting oral preferred, PCA
ถ้าจำเป็น, หลีกเลี่ยง ER/LA
Postoperative Monitoring & Adjustment
- ใช้ validated pain score: NRS, VAS, DVPRS
- ต้องประเมิน pain at rest & with movement +
function (ambulation, sleep, ADLs)
- ถ้า pain control ไม่ดี → เพิ่ม nonopioid/
regional ก่อน escalation opioid
- ถ้า side effect มาก → ปรับหรือลดยา/เทคนิค
Transition & De-escalation
- หยุด regional analgesia เมื่อ oral
analgesics control ได้
- Switch
IV → oral
opioids เร็วที่สุด
- Taper
opioids ตาม trajectory ของ pain,
เน้น functional recovery
- Nonopioid
(acetaminophen, NSAIDs) ใช้ต่อจนไม่จำเป็น
Special Populations
- OSA/Obesity:
ระวัง respiratory depression, ใช้ opioid
sparing regimen
- Opioid
tolerant: continue baseline opioid, maximize multimodal
- Pregnancy:
หลีกเลี่ยง NSAIDs (early 1st/late 3rd trimester),
opioid ใช้ด้วยความระมัดระวัง
- Breastfeeding:
ส่วนใหญ่ nonopioid ปลอดภัย, หลีกเลี่ยง ketamine, opioid ใช้ด้วย caution
(ทารก < 6 wk เสี่ยงสูง)
✅ Key Clinical Takeaways
- Multimodal
analgesia = standard of care
- Nonopioid
+ regional techniques เป็น backbone
- ใช้ opioid เฉพาะที่จำเป็น และวาง taper
plan ชัดเจน
- ประเมิน pain + function ต่อเนื่อง และปรับ regimen
ตาม trajectory
- Early
education + shared decision-making →
ลด opioid use, เพิ่ม satisfaction
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น