Refractory COPD

Refractory COPD (ผู้ที่ยังมีอาการหรือกำเริบซ้ำแม้ได้รับการรักษาตามมาตรฐานแล้ว):

🔷 นิยามและภาพรวม

• Refractory COPD หมายถึงผู้ป่วยที่ยังมีอาการหอบเหนื่อยกำเริบบ่อย หรือข้อจำกัดการใช้ชีวิต แม้ได้รับการรักษาครบถ้วนแล้วด้วย LAMA, LABA, ICS รวมถึงการเลิกบุหรี่ วัคซีน และ pulmonary rehabilitation
• ก่อนสรุปว่าเป็น “refractory” ต้องประเมินซ้ำเรื่อง adherence, inhaler technique, การใช้ยาอย่างเหมาะสม, และประเมินภาวะแทรกซ้อนหรือโรคร่วม

---

🔷 แนวทางการประเมินเบื้องต้น

1. ประเมินอาการ

• ใช้ mMRC, COPD Assessment Test (CAT) score, ประวัติกำเริบบ่อย, ระยะทางเดิน, น้ำหนักลด, นอนไม่หลับ ฯลฯ
• ตรวจร่างกาย: ใช้กล้ามเนื้อ accessory, clubbing, peripheral edema, cyanosis

2. ประเมิน adherence และ inhaler technique

• ใช้อุปกรณ์เหมาะสมกับแรงหายใจ (DPI ต้องมีแรงหายใจเพียงพอ)
• พิจารณาเปลี่ยนเป็น nebulized therapy หากเทคนิค inhaler ไม่ดีแม้ฝึกแล้ว

3. ตรวจเพิ่มเติม

• Spirometry + DLCO + lung volumes
• ABG (ประเมิน hypoxemia/hypercapnia)
• CT chest: ประเมิน emphysema, bronchiectasis, cancer, interstitial lung disease
• Echocardiogram: ประเมิน pulmonary hypertension หรือ cor pulmonale
• คัดกรอง comorbidities เช่น asthma overlap, GERD, OSA, depression, heart failure

---

🔷 การรักษาทางระบบหายใจ

1. ปรับการใช้ยาสูด

• ให้ครบ LAMA + LABA ± ICS
• พิจารณา triple inhaler (LABA-LAMA-ICS) แบบ single-inhaler (ถ้าเป็นไปได้)
• เพิ่ม ensifentrine (PDE-3/4 inhaled) หากยังมีอาการหรือกำเริบบ่อย
• พิจารณาเปลี่ยนอุปกรณ์ให้เหมาะกับแรงหายใจ/เทคนิค

2. ยากิน/ชีวภาพเสริมในรายกำเริบบ่อย

ผู้ป่วย	ยาเสริม
Eosinophil > 300	Dupilumab หรือ Mepolizumab
Eosinophil < 300	Azithromycin (250-500 mg 3 ครั้ง/สัปดาห์), Roflumilast, หรือ Ensifentrine

• หลีกเลี่ยง: ยาเดิมที่ไม่ได้ผลนาน > 12 เดือน
• เสริม: ตรวจ HIV, CVID, aspirate/reflux, sinusitis

---

🔷 แนวทางกรณีไม่มี exacerbation แต่มี dyspnea รุนแรง

🟢 ไม่ตอบสนองต่อยา

• พิจารณา:
• Pulmonary rehabilitation (ดีที่สุด)
• Lung volume reduction (surgery หรือ valve)
• Lung transplant
• Palliative opioids (ในบางรายที่ไม่ตอบสนองวิธีอื่น)
• Theophylline (low dose, monitored trough 5–12 mcg/mL)

---

🔷 การดูแล supportive อื่น ๆ

1. Oxygen therapy

• PaO₂ < 55 mmHg หรือ SpO₂ < 88% → เริ่ม oxygen
• PaO₂ 56–59 mmHg → เริ่มหากมี cor pulmonale/hematocrit > 55%

2. Nocturnal NIV

• PaCO₂ > 52 mmHg หรือ nocturnal desaturation ที่ไม่ตอบสนอง oxygen

3. Nutrition

• BMI < 20 หรือน้ำหนัก < 90% ของ ideal body weight → ให้เสริมอาหาร/พลังงาน

---

🔷 การประเมินและรักษาภาวะร่วม

• ตรวจหาและรักษา:
• OSA → polysomnography
• Cardiac ischemia
• GERD / aspiration
• Bronchiectasis → sputum culture, CT chest
• Depression/anxiety

---

🔷 มาตรการระยะท้าย / Palliative

• ประเมิน dyspnea, depression, anxiety, cough, insomnia, fatigue
• ใช้ opioids อย่างระมัดระวังในระยะท้าย
• วางแผน Advance care planning (ACP), hospice ตามความเหมาะสม
• ประเมิน BODE index > 5 เพื่อพิจารณา lung transplant