Age-Related Macular Degeneration (AMD)
1) นิยาม/การจำแนก
- โรคเสื่อมของ macula และ retinal
pigment epithelium (RPE) →
สูญเสียการมองเห็นส่วนกลาง
- แบ่งเป็น
Dry (non-exudative, ~75%): มี drusen, การเปลี่ยนแปลง pigment, อาจลุกลามเป็น geographic atrophy (GA) (~15%)
Wet (exudative/neovascular): เกิด choroidal neovascularization (CNV) → รั่ว/เลือดออกใต้/ในเรตินา - ใช้ AREDS หรือ Beckman แยก early / intermediate / advanced (wet หรือ
GA)
2) ระบาดวิทยา
- พบมากสุดของ severe central vision loss/กฎหมายตาบอด ในผู้ใหญ่โลกตะวันตก
- ความชุกทั่วโลก ~8–9% (~190 ล้านคน)
และเพิ่มตามอายุ
3) พยาธิกำเนิด (สรุปปัจจัยสำคัญ)
- อายุ (ปัจจัยเดี่ยวที่สำคัญสุด)
- พันธุกรรม: CFH (chr1), ARMS2/HTRA1 (chr10)
- เส้นทางร่วม: lipid dyshomeostasis, impaired autophagy,
oxidative stress, para-inflammation, iron overload/ferroptosis, การสะสมสารใน drusen
4) ปัจจัยเสี่ยง
- แก้ไม่ได้: อายุ, พันธุกรรม
- แก้ได้: สูบบุหรี่ (risk ↑ ~2 เท่า),
อาหาร — Mediterranean diet ลดความเสี่ยง;
แอลกอฮอล์ปริมาณมากอาจเลวลง
5) อาการ/สัญญาณ
- ระยะแรกอาจไม่มีอาการ; เด่นที่ contrast
sensitivity ลด, dark adaptation ช้า,
ต้องใช้แสงมาก, อ่านช้า
- ดำเนินโรค → สายตากลางลด, อ่าน/จำหน้าคนยาก, metamorphopsia
(เส้นบิด)
- Peripheral
vision มักคงอยู่; ~15% กลายเป็น legal
blindness (central VA < 20/200)
- ถ้าเกิด บิดเบี้ยวเฉียบพลัน/จุดบอดกลางใหม่ → สงสัย wet
AMD ต้องส่งด่วนภายในไม่กี่วัน–1 สัปดาห์
6) การประเมิน
Primary care
- ซักประวัติ: อายุ/อัตราเสื่อม, ข้างที่เป็น,
ระยะไกล/ใกล้, ความผิดปกติ contrast-/dark-adaptation,
ประวัติครอบครัว
- ตรวจ: VA ด้วยแว่น, Amsler
grid (ให้ทดสอบทีละตา), มองหาจุดเลือด/
drusen บน undilated fundus ถ้าทำได้
- Red
flags ส่งจักษุแพทย์ด่วน: metamorphopsia ใหม่, subretinal hemorrhage, สูญเสีย central
vision เร็ว
Ophthalmology
- Dilated
biomicroscopy
- Dry:
drusen, RPE mottling, GA
- Wet:
subretinal/intraretinal fluid/เลือด, gray-green
lesion
- Imaging:
OCT (จำเป็น), ± fluorescein/ICG angiography,
OCT-A; ถ่ายสี/auto-fluorescence
7) การจัดระยะ (ทางปฏิบัติ)
- Early:
บ่นคลุมเครือ, ต้องแสงมาก/contrast
สูง, dark adaptation ช้า
- Intermediate:
มี distortion/blurring, VA ลดเล็ก-ปานกลาง,
contrast ลดมากขึ้น
- Advanced:
สูญเสีย VA กลางชัด,
central/paracentral scotoma, legal blindness หรือเข้าเกณฑ์ wet/GA
8) คำแนะนำภาพรวมสำหรับผู้ป่วย
- เลิกบุหรี่ ทุกราย
- Mediterranean
diet (ผัก ผลไม้ ปลา)
- วิตามิน/แร่ธาตุ (AREDS2):
- พิจารณาได้ ใน intermediate dry
AMD หรือ advanced AMD ข้างเดียว
- ไม่แนะนำ ใน early disease หรือ bilateral end-stage
- หมายเหตุด้านความปลอดภัย: สูตร AREDS2 ลด
zinc, ไม่มีเบต้า-แคโรทีน (เลี่ยงมะเร็งปอดในผู้สูบ)
9) การรักษา Dry AMD
- Photobiomodulation
(PBM): อุปกรณ์ Valeda (FDA 11/2024) อาจเพิ่ม BCVA เล็กน้อยใน early–intermediate
dry AMD; ยังต้องรอข้อมูลยืนยัน และมีรายงาน conversion
เป็น neovascular บ้าง → ควรคุยเรื่อง
ค่าใช้จ่ายเอง และ ความไม่แน่นอนของประสิทธิผล/ความเสี่ยง
- Geographic
atrophy (GA) – complement inhibitors: Pegcetacoplan, Avacincaptad
pegol (ฉีดตา) ลดอัตราโตของรอยโรค (surrogate) แต่ ยังไม่มีประโยชน์เชิงการมองเห็นชัดเจน และ เพิ่มความเสี่ยง
neovascular AMD/inflammation → โดยรวม ยังไม่แนะนำใช้เป็นกิจวัตร
10) การรักษา Wet AMD
- เริ่มเร็วที่สุด หลังวินิจฉัย (ควรภายใน ~สัปดาห์) → ผลลัพธ์ดีกว่า
- หลักคือ Anti-VEGF / VEGF-Ang2
- ตัวเลือกที่ใช้บ่อย: Bevacizumab (off-label, ถูกกว่า), Ranibizumab, Aflibercept, Faricimab (dual
VEGF/ANG2) → ประสิทธิผลโดยรวม ใกล้เคียงกัน
- Brolucizumab:
มีรายงาน occlusive vasculitis → โดยทั่วไป
เลี่ยง
- ตารางให้ยา (แนวทางใช้งานจริง)
- เริ่ม loading: Ranibizumab/Bevacizumab ทุก
4 สัปดาห์ 3–6 เข็ม;
Aflibercept q4wk ×3 แล้ว q8wk
- ระยะยาว: PRN ตาม OCT หรือ Treat-and-Extend (ขยายช่วงถ้าไม่พบกิจกรรม)
→ ลดจำนวนเข็ม/ครั้งนัด แต่ต้องติดตามใกล้ชิด
- ความเสี่ยง
- Endophthalmitis/Retinal
detachment: ~1/2000–1/10,000 ต่อเข็ม
- Stroke/เหตุหลอดเลือด: อาจเพิ่มเล็กน้อย → ใช้ด้วยความระมัดระวังในกลุ่มเสี่ยง
- ยาต้านการแข็งตัว/ต้านเกล็ดเลือด: โดยมาก ไม่ต้องหยุดยา
- PDT
(verteporfin): บทบาทจำกัด (เช่น polypoidal บางราย) หรือภาวะเฉพาะอื่น
11) การป้องกัน/ติดตาม
- ตรวจตาปีละครั้งตั้งแต่อายุ > 55 ปี หรือถี่ขึ้นตามระยะโรค
- Amsler
grid ที่บ้าน สัปดาห์ละครั้ง (ทดสอบทีละตา
ระยะ ~33 ซม. ห้องสว่าง สวมแว่น): ถ้าเส้นบิด/ช่องว่าง → นัดจักษุแพทย์ด่วน
- เทคโนโลยี home monitoring/OCT-based solutions กำลังพัฒนา
12) Low-Vision & การฟื้นฟูการมองเห็น
- อุปกรณ์ช่วยมองเห็น: แว่นขยาย, electronic/video magnifier,
high-power reading glasses, เพิ่ม contrast/แสง, โหมด high-contrast/large
print บนอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์
- แนะนำส่งต่อบริการ low-vision rehabilitation เมื่อต้องการ
|
โฟลว์เชิงปฏิบัติสำหรับ PCP/ER (ย่อ) 1. ผู้ป่วย > 55 ปี +
บ่นเห็นบิด/เห็นไม่ชัดส่วนกลาง → ตรวจ VA + Amsler 2. Metamorphopsia/เลือดที่
macula / OCT มี fluid → สงสัย wet
AMD → ส่ง retina ด่วน
(ภายในไม่กี่วัน) 3. ถ้าเป็น dry AMD (drusen/Pigment change, ไม่มี fluid/เลือด): o
ให้คำแนะนำ เลิกบุหรี่ + Mediterranean diet + Amsler o
พิจารณา AREDS2
ถ้า intermediate หรือ advanced
ข้างเดียว o
นัดติดตามจักษุ อย่างน้อยปีละครั้ง 4. GA: อธิบายทางเลือก (complement
inhibitors ยังไม่แนะนำเป็นกิจวัตร), โฟกัสที่
rehab/low-vision และปัจจัยเสี่ยงที่แก้ได้ |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น