Chronic Pancreatitis
1. Introduction
- Chronic
pancreatitis (CP) = การอักเสบเรื้อรังของตับอ่อน → fibrosis,
สูญเสีย acinar และ islet cells → อาการปวดท้องแบบตับอ่อน,
steatorrhea, pancreatic exocrine/endocrine insufficiency, และพยาธิสภาพที่เห็นได้จาก
imaging
- อยู่บน continuum เดียวกับ acute และ recurrent acute pancreatitis
- ในผู้ป่วย CP >70% เคยมี acute
pancreatitis มาก่อน
2. Epidemiology
- Incidence:
~25/100,000
- Prevalence:
~92/100,000
- สาเหตุหลัก:
- US:
Alcohol ~50%, idiopathic 10–30%
- ในผู้หญิง: idiopathic > alcohol
- ในผู้ชาย: alcohol + smoking เด่นกว่า
3. Etiology & Risk Factors (TIGAR-O)
TIGAR-O = Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic,
Autoimmune, Recurrent/severe acute pancreatitis, Obstructive
3.1 Toxic-metabolic
- Alcohol:
> 5 drinks/day > 5 ปี + smoking = risk สูงสุด
- Smoking:
↑ risk calcifications,
endocrine/exocrine insufficiency, malignancy
- Hypertriglyceridemia:
TG >1000 mg/dL →
pancreatitis, progressive risk หาก TG >500
- อื่น ๆ: Hypercalcemia (rare), pancreatic ischemia, chronic
renal failure, long-term post-radiation
3.2 Genetic
- PRSS1
(Hereditary pancreatitis): AD, early-onset, ↑ risk pancreatic cancer
- SPINK1,
CFTR, CTRC: modifier genes, multigenic
3.3 Autoimmune
- Type
1 AIP: IgG4-related disease, multiple organ involvement, steroid
responsive
- Type
2 AIP: pancreas-limited, associated with IBD, IgG4-negative
3.4 Recurrent/severe acute pancreatitis
- Repeated
attacks → chronic
changes, fibrosis, diabetes, EPI (exocrine pancreatic insufficiency)
3.5 Obstructive
- Chronic
obstruction: tumors, ductal strictures, stones → upstream CP
3.6 Idiopathic
- Early-onset:
median age 20, pain dominant, genetic mutations SPINK1/CFTR/CTRC common
- Late-onset:
median age 56, painless, calcifications, pancreatic insufficiency
- Tropical
pancreatitis: childhood onset, fibrocalcific, now less common
4. Pathogenesis
- Initial
insult → injury → fibrosis → loss acinar/islet/ductal
cells → endocrine
& exocrine insufficiency
- Alcohol/smoking:
oxidative stress, ER stress, pancreatic stellate cell activation
- Genetic
mutations: trypsin activation (PRSS1), ductal secretion defect (CFTR),
protein misfolding (SPINK1), calcium signaling abnormalities
5. Diagnostic Approach
5.1 History
- Alcohol
(amount, duration)
- Smoking
(including passive exposure)
- PMH:
hypertriglyceridemia, autoimmune, trauma
- Family
history: hereditary pancreatitis
5.2 Laboratory
- All
patients: Fasting triglycerides
- Selected
patients:
- Genetic
testing: PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, others
- IgG4:
suspected autoimmune pancreatitis
|
Key Clinical Points
|
Clinical Manifestations & Diagnosis
Clinical Manifestations
1 Abdominal Pain
- อาการเด่นที่สุด: ปวด epigastric ร้าวไปหลัง, postprandial exacerbation, worse recumbent
- Pain
patterns:
- Episodic
→ continuous pain เมื่อโรคดำเนินไป
- บางรายปวดรุนแรงแม้ imaging เสียหายน้อย /
บางรายไม่ปวดแม้ imaging มีความเสียหายมาก
- Mechanisms:
ductal hypertension, ischemia, neurogenic sensitization → hyperalgesia, allodynia
- Complications
ต้องสงสัยถ้า pain pattern เปลี่ยน → pseudocyst,
biliary obstruction, malignancy
2 Steatorrhea & Weight loss
- ต้องเสีย exocrine capacity > 90% → steatorrhea (oily,
floating stool)
- มักใช้เวลาหลายปี (> 5–10 ปี)
- Sarcopenia,
weight loss → ↑ mortality
3 Asymptomatic CP
- พบโดยบังเอิญจาก imaging (diffuse calcifications)
4 Laboratory findings
- Amylase/Lipase:
ระยะต้น ↑
> 3x ULN; progressive CP → peak levels ลดลง → ระยะท้ายอาจไม่สูงแม้ปวดมาก
- LFTs:
↑ bilirubin/alkaline
phosphatase → biliary
obstruction, ต้องแยก malignancy
- Vitamin
deficiency: Fat-soluble vitamins (Vit D →
osteoporosis risk)
- Hypertriglyceridemia:
>1000 mg/dL episode แรก, relapses ได้แม้
500 mg/dL
- AIP:
IgG4 ↑ ใน
type 1 AIP
Imaging Findings
|
Modality |
Findings |
Sensitivity/Limitations |
|
Plain X-ray |
Diffuse calcifications |
Specific แต่พบช้า,
decades |
|
Ultrasound |
↑
echogenicity, duct dilation, stones |
Sensitivity ~60%, gas/obesity
limitation |
|
CT (MDCT, pancreas protocol) |
Atrophy, duct dilation,
calcifications |
Sensitivity 80–90%, specificity
85% |
|
MRI/MRCP |
Ductal changes, atrophy; secretin
→ functional |
Early detection > CT; ไม่เห็น calcifications |
Complications
- Metabolic:
Osteopenia/osteoporosis (2/3 cases), pancreatogenic diabetes (type 3c),
fat-soluble vitamin deficiencies
- Local:
Pseudocyst, biliary/duodenal obstruction, ascites, pleural effusion,
splenic vein thrombosis, pseudoaneurysm, SIBO, gastroparesis
- Malignancy:
Pancreatic adenocarcinoma risk ↑
Diagnosis
1 Initial Approach
- Suspect
CP: chronic epigastric pain ± recurrent AP, steatorrhea, weight loss,
diabetes
- First-line
Imaging: CT pancreas protocol หรือ MRI/MRCP
(secretin-enhanced MRCP ถ้ามี)
- ถ้า imaging equivocal →
EUS ± pancreatic function test
2 Imaging Criteria
- CT/MRI:
ductal irregularity, atrophy, calcifications, side-branch ectasia
- MRCP:
ductal anatomy, secretin test →
functional assessment
3 Endoscopic Ultrasound (EUS)
- Parenchymal:
hyperechoic foci, strands, lobularity, cysts
- Ductal:
dilation, irregularity, hyperechoic margins, side branches, stones
- >
5 features →
specificity ↑
(>80%), แต่ sensitivity ↓
4 Pancreatic Function Tests
- Direct:
secretin test → HCO3
> 80 mEq/L = normal; early CP detection
- Indirect:
fecal elastase < 100 μg/g
= EPI; 100–200 μg/g
= indeterminate
5 ERCP
- ไม่ใช้เพื่อ diagnosis เพราะ risk สูง; ใช้เพื่อ therapeutic purpose เท่านั้น
Differential Diagnosis
- Pancreatic
cancer, IPMN, cystic neoplasms →
ต้องใช้ cross-sectional imaging rule out
Determining Etiology
- History:
alcohol, smoking, family history, metabolic risk
- Labs:
triglycerides, IgG4, genetic testing (PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC)
- Imaging:
structural causes (tumors, strictures)
การรักษาอาการปวด, EPI, และเบาหวานชนิด 3c
1) หลักการทั่วไป (General measures)
- หยุดสุราและบุหรี่ ทุกกรณี → ชะลอการดำเนินโรค
และลดความเสี่ยงมะเร็งตับอ่อน (โดยเฉพาะบุหรี่)
- โภชนาการ: มื้อย่อยๆ ไขมันระดับต่ำ–ปานกลาง,
โปรตีนเพียงพอ, เลี่ยงขาดน้ำ
- หลีกเลี่ยง very-low-fat diet (เสี่ยงขาดวิตามิน
A, D, E, K)
- เสริมวิตามิน โดยเฉพาะ วิตามิน D
+ แคลเซียม เกือบทุกราย
- พิจารณา prokinetics หากมี gastroparesis
2) การจัดการ “ปวดท้อง” จาก Chronic
Pancreatitis
2.1 ยืนยันสาเหตุปวดก่อนรักษา
- ประเมินรูปแบบความปวด/ตัวกระตุ้น/ผลต่อ QOL
- ตัดสาเหตุอื่น: PUD, มะเร็งตับอ่อน,
narcotic bowel, gastroparesis, pseudocyst, biliary/duodenal obstruction
- ทำ CT pancreas protocol หรือ MRI/MRCP
เพื่อดู ductal anatomy และ obstructive
target
2.2 แนวทางขั้นต้น (Non-invasive
first)
- Analgesic
ladder (WHO แนวคิด)
1.
Acetaminophen/NSAIDs → ถ้าไม่พอ
2.
Tramadol/weak opioid (เลี่ยง
opioid ระยะยาวเท่าที่ทำได้)
3.
ถ้าจำเป็นต้องใช้ opioid → ให้ร่วมกับยาประคับประคองระบบประสาท
- Adjuncts
เพื่อลด opioid: TCA, SSRI/SNRI (เช่น
duloxetine), pregabalin/gabapentin (ให้ต่อเนื่องหลายสัปดาห์ก่อนขยับ
opioid)
- Antioxidants:
อาจช่วยลดปวดเล็กน้อย (ผลลัพธ์ผันแปร)
สูตรที่ใช้บ่อย: Vit E 200 IU, Vit C 500 mg, beta-carotene 5000 IU, selenium 500 mcg, methionine 1000 mg - Pancreatic
enzymes: ไม่ชัดว่า “ลดปวดจากการอักเสบ” แต่ช่วยลดอาการจาก
EPI/ลมมวนได้ในบางราย (ดูหัวข้อ EPI ด้านล่าง)
- แนวทางไม่ใช้ยาอื่นๆ (CBT, mindfulness, acupuncture ฯลฯ): ข้อมูลยังจำกัด
2.3 เมื่อยาเอาไม่อยู่ → เลือกตาม “ขนาดท่อหลัก
(MPD) และตำแหน่งโรค”
A) ท่อไม่ขยาย (< 6–7 mm)
- EUS-guided
celiac plexus block (ยาชา ± steroid) → บรรเทาปวดชั่วคราว
~3–6 เดือน, ทำซ้ำได้ (เว้นระยะ >
3 เดือนถ้าได้ผล)
- ผ่าตัดแบบตัดออก (resection) ตาม dominance
- Head-dominant:
Pancreaticoduodenectomy (Whipple) หรือ DPPHR
(Beger/Frey)
- Tail-dominant:
Distal pancreatectomy
- Diffuse:
Total pancreatectomy ± islet autotransplantation (TPIAT) (ศูนย์เชี่ยวชาญเท่านั้น)
B) ท่อขยาย (> 6–7
mm) + obstructive target
- เลือก endoscopic drainage เป็นลำดับแรก ถ้าทำได้:
- ERCP-based
therapy: pancreatic sphincterotomy, stone extraction (ต้องใช้
intraductal หรือ ESWL lithotripsy ตามตำแหน่ง/ความแน่น), stenting, แก้ strictures
- หลายเคสมักต้องทำ หลายครั้ง เพื่อเคลียร์ท่อ
- Surgical
drainage หาก endoscopy ล้มเหลว/ไม่เหมาะสม
- LPJ
(modified Puestow): longitudinal pancreaticojejunostomy
- Frey
procedure: LPJ + local head resection
- หมายเหตุงานวิจัย: ผ่าตัดให้ผลบรรเทาปวดระยะยาวเหนือกว่า
endoscopy ในบาง RCT แต่ปฏิบัติจริงมักเริ่ม
endoscopy ก่อน
3) การจัดการ Exocrine Pancreatic
Insufficiency (EPI)
3.1 ประเมินโภชนาการและภาวะขาดสารอาหาร (baseline
และรายปี)
- Anthropometrics
(BMI, มวล/แรงกล้ามเนื้อ)
- แล็บ: Vit A (retinol/RBP), 25-OH-Vit D,
alpha-tocopherol, INR, prealbumin, B12, HbA1c
- DEXA
ทุก 1–2 ปี
3.2 Pancreatic Enzyme Replacement Therapy (PERT)
- ขนาดเริ่มต้น (มื้อหลัก):
- 25,000–50,000
หน่วย lipase/มื้อ (≈
500 U/kg/มื้อ)
- ของว่าง: ครึ่งหนึ่งของมื้อหลัก (≈ 250 U/kg)
- ปรับขนาดตามความรุนแรง
- ปานกลาง: 75,000–100,000 U/มื้อ
- รุนแรง: สูงสุด 2,500 U/kg/มื้อ หรือ 10,000 U/kg/วัน (ป้องกัน fibrosing colonopathy)
- วิธีรับประทาน: เริ่ม “คำแรกของมื้อ”;
ถ้ามื้อยาว > 20 นาที → แบ่งครึ่งต้นมื้อและกลางมื้อ
- Enteric-coated
vs non-enteric: ถ้าใช้ non-enteric ต้องให้ PPI/H2RA ป้องกันกรดทำลายเอนไซม์
- ประเมินผล: อุจจาระแข็งขึ้น/ไม่มัน,
น้ำหนัก/แรงกล้ามเนื้อ/ระดับวิตามินดีขึ้น
- จัดการภาวะดื้อการรักษา: เพิ่มขนาด,
เพิ่ม PPI/H2RA, เปลี่ยนสูตร, เพิ่มมื้อย่อยขึ้น, คิดถึง SIBO หรือสาเหตุอื่นของ malabsorption
- อาหารทางสาย: RELiZORB (lipase inline cartridge) อาจใช้ได้ในผู้ป่วยบางราย
4) การจัดการ Endocrine insufficiency
/ เบาหวานชนิด 3c
- พยาธิสรีรวิทยา: สูญเสีย insulin + glucagon + PP → brittle diabetes, เสี่ยง hypoglycemia จากการรักษา
- Metformin:
drug แรกที่เหมาะ (มีเหตุผลเชิงอ้อมลดความเสี่ยงมะเร็งตับอ่อน)
ถ้าไม่ขัดข้อบ่งชี้
- อินซูลิน: มักจำเป็น
(ความต้องการอินซูลินมัก “ต่ำกว่า” T1DM); หลีกเลี่ยงการคุมเข้มเกินไปเพราะเสี่ยง
hypo รุนแรง
- หลีกเลี่ยง/ใช้ด้วยความระวัง: GLP-1 RA และ DPP-4 inhibitors (ข้อมูลจำกัดและเกี่ยวข้องความเสี่ยง
acute pancreatitis)
5) Quick algorithm (ภาคปฏิบัติย่อ)
1.
Confirm pain source + CT/MRI(MRCP) → ประเมิน MPD
และ obstruction
2.
เริ่มยา:
Acetaminophen/NSAIDs →
Tramadol (± opioidsกำลังอ่อน) + TCA/SNRI/pregabalin
o พิจารณา antioxidants; PERT ถ้ามี EPI/อาการทางลำไส้
3.
ปวดดื้อยา
o MPD
< 6–7 mm → EUS-CPB
± ผ่าตัดแบบ resection (Whipple/DPPHR/Distal/TPIAT)
o MPD
> 6–7 mm + obstruction →
Endoscopic drainage (ESWL/intraductal lithotripsy + stent) → Surgery (LPJ/Frey) ถ้าไม่สำเร็จ
4.
EPI →
เริ่ม PERT ตามน้ำหนัก/อาการ + วิตามิน
D/แคลเซียม + ติดตาม labs/DEXA
5.
DM 3c →
Metformin ถ้าได้; เติม insulin
ตามจำเป็น; เป้าหมายเลี่ยง hypo มากกว่าคุมเข้ม
6) จุดเน้นเพื่อความปลอดภัย/คุณภาพชีวิต
- เลี่ยง opioid ระยะยาว ถ้าเป็นไปได้; ส่งต่อ pain clinic
เมื่อควบคุมยาก
- ติดตามกระดูก (DEXA), วิตามิน D,
ภาวะโภชนาการ และ ภาวะซึมเศร้า/วิตกกังวล ที่พบบ่อย
- เฝ้าระวัง ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน: pseudocyst,
biliary/duodenal obstruction, splenic vein thrombosis, pseudoaneurysm,
pleural effusion/ascites, และ มะเร็งตับอ่อน (เปลี่ยน pattern ปวด/เหลือง/น้ำหนักลดมากผิดปกติ)
ภาวะแทรกซ้อน (Complications)
1) Pancreatic duct disruption
1.1 Pseudocyst
- พยาธิสภาพ: mature, encapsulated fluid collection
(no epithelial lining), มัก สื่อสารกับ duct,
เอนไซม์เข้มข้น สูง
- อาการ: ส่วนใหญ่ ไม่มีอาการ;
อาจมีปวดท้อง, early satiety/น้ำหนักลด,
GOO/BOO, ดีซ่านจาก mass
effect; ติดเชื้อได้ (~<
10%) → ไข้,
WBC↑, ช็อก/เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
- วินิจฉัย: CT/MRI ยืนยัน (ไม่มี solid
necrosis); EUS-FNA ถ้าภาพไม่ชัด/แยกโรคกับ cystic
neoplasm
- แยกโรค: pancreatic cystic neoplasms, cystic
degeneration ของ solid tumor, retention cysts
- รักษา
- ไม่มีอาการ: เฝ้าระวัง
- มีอาการ/โตเร็ว/ติดเชื้อไม่ดีขึ้น: ระบาย
(drainage) – endoscopic (EUS-guided cystogastrostomy), หรือ surgical ตามตำแหน่ง/หลอดเลือดร่วม
- คิดถึง pseudoaneurysm ก่อนระบาย
(ดูหัวข้อ vascular)
1.2 Pancreatic ascites / Pleural effusion
- กลไก: duct disruption หรือ pseudocyst
rupture → pancreatic
juice tracking
- อาการ: ท้องมาน (มัก SAAG < 1.1
g/dL, protein > 3 g/dL, amylase > 1000 IU/L), pleural
effusion (ซ้ายเด่น, exudate, amylase > 4000
IU/L), dyspnea/เจ็บหน้าอก
- รักษา:
- เริ่ม conservative: ลดการกระตุ้นตับอ่อน
(octreotide), งดอาหาร/โภชนาการทางหลอดเลือดดำคัดเลือก
- บ่อยครั้งต้อง ERCP + transpapillary stent
“bridging” จุดรั่ว
- ผ่าตัด หาก endoscopic ล้มเหลว/ทำไม่ได้
2) Obstruction (5–10%)
2.1 Biliary obstruction
- อาการ/สัญญาณ: ปวดลิ้นปี่หลังกินอาหาร,
คลื่นไส้, ดีซ่าน, เอนไซม์ตับผิดปกติเบาๆ นานปี → ต่อมามี ALP/Bili↑; เสี่ยง secondary
biliary cirrhosis / cholangitis
- ประเมิน: labs + cross-sectional imaging; แยกมะเร็งตับอ่อน
- รักษา:
- ผ่าตัดทำทางเบี่ยงน้ำดี (choledochoduodenostomy หรือ Roux-en-Y hepaticojejunostomy) = definitive
- หากมี head inflammatory mass/ปวดมาก → พิจารณา head resection (Whipple/DPPHR)
- ERCP
stent ใช้ชั่วคราว/เลือกกรณี; SEMS ขนาดใหญ่ อาจแก้ได้บางราย
- ถ้าจาก pseudocyst กดทับ → ระบาย
pseudocyst เพียงอย่างเดียวอาจเพียงพอ
2.2 Duodenal (gastric outlet) obstruction
- จาก fibrosis รอบ head; มักพบร่วม
biliary obstruction
- รักษา: Whipple หรือ DPPHR
ตามพยาธิสภาพและความชำนาญ
3) Vascular complications
3.1 Pseudoaneurysm (splenic > gastroduodenal >
pancreaticoduodenal aa.)
- อาการ: ปวดท้องเฉียบพลัน + GI
bleeding/anemia; อาจมีเลือดใน pseudocyst หรือ hemosuccus pancreaticus
- วินิจฉัย: CT/MRI เห็น enhancing
focus ใน cyst; confirm & treat ด้วย mesenteric angiography + embolization
- ผ่าตัด: เมื่อยังเลือดออก/รุนแรง — morbidity/mortality
สูง
3.2 Splenic vein thrombosis → Left-sided portal HTN → Gastric varices
- พบบางส่วน (~< 12%); อาจไม่มีอาการ,
ถ้ามีมักเป็น upper GI bleed จาก gastric
varices; ตรวจพบ splenomegaly/ascites
- แนวทางจัดการตามแนวปฏิบัติ portal HTN จำกัดข้างซ้าย;
เลือก case อาจพิจารณา splenectomy
หาก bleeding ซ้ำซาก
4) Pancreatic insufficiency
4.1 Endocrine – Pancreatogenic (Type 3c) diabetes
- พยาธิสรีรวิทยา: สูญเสีย insulin
+ glucagon + PP → brittle
DM, hypo ง่าย (ขาดกลูคากอน); ketoacidosis ไม่เด่น
- พบบ่อย เมื่อโรคนาน/ผ่าตัดตับอ่อน/มี calcific
disease เร็ว; เกิดใน ~37–44%
- คัดกรองประจำปี: FPG + HbA1c; ถ้าผิดปกติ
→ ประเมินต่อ
- หลักการรักษา (สรุป): เริ่ม Metformin
ถ้าเหมาะ; มักต้อง insulin
(ขนาดน้อยกว่า T1DM); เลี่ยงการคุมเข้มเกินไปเพราะเสี่ยง
hypo; หลีกเลี่ยง/ระวัง GLP-1 RA/DPP-4 (ข้อมูลจำกัด/เสี่ยง AP)
4.2 Exocrine – EPI
- ลักษณะ: bloating, cramping, steatorrhea เมื่อสูญเสีย >90% function, น้ำหนัก/กล้ามเนื้อลด,
osteopenia/osteoporosis สูง (≈40%/25%)
- PERT:
เริ่ม 25–50k U lipase/มื้อ
(≈500
U/kg/มื้อ), ปรับเป็น 75–100k
U/มื้อ ในรายทั่วไปรุนแรงขึ้น;
ของว่างครึ่งขนาด; พิจารณา PPI/H2RA
ถ้า non-enteric; ประเมินผลตามอุจจาระ/น้ำหนัก/วิตามิน
- ติดตาม: วิตามิน A/D/E/K, DEXA ทุก 1–2 ปี, โภชนาการรายปี;
คิดถึง SIBO ถ้าดื้อต่อ PERT
5) Pancreatic cancer risk
- เสี่ยงเพิ่มใน hereditary pancreatitis และบาง
non-hereditary CP; ขึ้นกับ ระยะโรค/สาเหตุ/การสูบบุหรี่
- Red
flags ในผู้ป่วย CP: pattern ปวดเปลี่ยนเร็ว,
น้ำหนักลดมาก, ดีซ่านใหม่ → work-up
มะเร็งตับอ่อน
|
Practical checklist (คลินิก)
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น