Post exposure prophylaxis for Zoonoses in Thailand
การให้ยาป้องกันหลังสัมผัส” (PEP) ตามชนิดสัตว์/เชื้อที่พบในประเทศไทย
หลักทั่วไปก่อนพิจารณา PEP: ล้างแผลนาน > 15 นาทีด้วยสบู่/น้ำไหล +
ชะล้างด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ, ประเมิน tetanus,
คัดกรอง เสี่ยงต่อเชื้อเฉพาะถิ่นไทย, พิจารณา
ยาปฏิชีวนะป้องกันแผลสัตว์กัด เฉพาะกรณีเสี่ยงสูง
(แผลลึก/มือ-หน้า-อวัยวะเพศ, แมวกัด/ทะลุเขี้ยว, ผู้กดภูมิ/ไม่มีม้าม/ตับแข็ง/เบาหวาน)
1) สุนัข/แมว (และสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทั่วไป)
เชื้อสำคัญในไทย: Rabies,
Pasteurella/Capnocytophaga (แผลติดเชื้อ), Clostridium
tetani
Rabies (พิษสุนัขบ้า) — มีในไทยอย่างต่อเนื่อง
- เมื่อใดให้ PEP: ตามระดับการสัมผัส WHO/ไทย
- Cat
I: สัมผัสผ่านผิวหนังปกติ/ให้อาหาร → ไม่ให้
- Cat
II: รอยถลอกตื้นไม่เลือด/ถูกเลียผิวเปิด → วัคซีน
- Cat
III: กัดทะลุผิว/ข่วนมีเลือด/เลียเยื่อบุ/สัมผัสค้างคาวทุกกรณี
→ RIG + วัคซีน
- วัคซีน (แนะนำในไทย)
- ID
(Thai Red Cross 2-site): 0.1 mL/ตำแหน่ง × 2 ตำแหน่ง ใน วัน 0, 3, 7
(พิจารณา วัน 28 ในผู้กดภูมิอย่างชัดเจน)
- IM
(Essen): 1 โดส IM ใน วัน 0,
3, 7, 14 (± 28 ในผู้กดภูมิ)
- RIG:
ใส่รอบแผลให้มากที่สุดที่ตำแหน่งแผล
- HRIG
20 IU/kg หรือ ERIG 40 IU/kg; ส่วนที่เหลือฉีด IM ตำแหน่งห่างจากวัคซีน
- เหตุผล: ไทยยังมีโรคในสุนัข/แมว/ค้างคาว/ลิง
การเริ่ม PEP เร็วลดการเสียชีวิตที่เกือบ 100%
ยาปฏิชีวนะกันเชื้อแทรกซ้อนจาก “แผลกัด/ข่วน”
(Pasteurella, Capnocytophaga ฯลฯ)
- ให้เมื่อ: แผลลึก, แผลที่มือ/หน้า,
ทะลุข้อ/เอ็น, ผู้ป่วยเบาหวาน/ตัดม้าม/กดภูมิ,
แผลแมวกัด
- ตัวเลือกแรก: Amoxicillin-clavulanate
- ผู้ใหญ่ 875/125 mg วันละ 2 ครั้ง × 3–5 วัน (ถ้าติดเชื้อแล้ว 5–7 วัน)
- เด็ก 25–45 mg/kg/day (นับ amoxicillin)
แบ่ง 2–3 ครั้ง
- แพ้เพนิซิลลิน:
- แพ้ไม่รุนแรง: Cefuroxime + Metronidazole
- แพ้รุนแรง: Doxycycline 100 mg วันละ 2
ครั้ง ± Metronidazole (หลีกเลี่ยง
doxy ใน ตั้งครรภ์/เด็ก < 8 ปี); ทางเลือกผู้ใหญ่
Moxifloxacin เดี่ยว
- เหตุผล: เชื้อหลักในแผลกัดแมว/สุนัขในไทยคือ
Pasteurella spp. และ Capnocytophaga
การให้ยาสั้น ๆ ลดติดเชื้อเยื่ออ่อน/กระดูกข้อ
ลิง (ลิงกัง macaque)
- ทำทุกเคสเหมือนสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม: Rabies
PEP + ยาปฏิชีวนะกันแผล
- Herpes
B (Cercopithecine herpesvirus-1): พบในลิงเอเชีย แม้คนติดเชื้อจะหายากนอกห้องปฏิบัติการ แต่โรครุนแรงมาก
- พิจารณา PEP ต้านไวรัส กรณี กัด/ข่วนลึกบริเวณศีรษะ/คอ หรือน้ำลายกระเด็นสู่เยื่อบุตา/ปาก:
- Valacyclovir
1 g PO TID × 14 วัน (หรือ Acyclovir 800 mg วันละ 5
ครั้ง × 14 วัน)
- ปรึกษา ID/เวชระบาดฯ ทุกเคสเสี่ยงสูง
- เหตุผล: มาคาเคในไทยเป็นแหล่งรังโรคธรรมชาติของ
Herpes B → ความเสี่ยงน้อยแต่ผลลัพธ์ร้ายแรง จึงให้แบบคัดเลือกตามความเสี่ยง
ค้างคาว
- ให้เฉพาะ Rabies PEP (Cat III); ไม่มี PEP
สำหรับไวรัสอื่น
- เหตุผล: ค้างคาวเป็นพาหะพิษสุนัขบ้าในไทย
การรับเชื้ออื่นยังไม่มี PEP ที่ใช้จริง
2) หนู/สัตว์ฟันแทะ & น้ำท่วม/โคลน
เชื้อในไทย: Leptospira (ปัสสาวะ/น้ำท่วม/นาข้าว), rat-bite fever (Spirillum minus เด่นในเอเชีย), แผลติดเชื้อทั่วไป
- แผลกัดจากหนู: Rabies ไม่จำเป็น (หนูในไทยแทบไม่ใช่โฮสต์พิษสุนัขบ้า)
Leptospira (ไข้ฉี่หนู) — ชุกในไทย (ไม่ใช่จาก “กัด” เป็นหลัก แต่จากน้ำท่วม/โคลน/ปัสสาวะหนู)
- หลัง “สัมผัสเฉียบพลันครั้งเดียว” ความเสี่ยงสูง
(แผลเปิดแช่น้ำท่วม/โคลนชัดเจน):
- Doxycycline
200 mg รับประทานครั้งเดียว ภายใน 24–72
ชม. หรือ
- หาก เสี่ยงต่อเนื่องหลายวัน (กู้ภัย/ทหาร/ชาวนาในช่วงน้ำท่วม):
Doxycycline 200 mg สัปดาห์ละครั้ง ตลอดช่วงเสี่ยง
- ข้อยกเว้น: ตั้งครรภ์/เด็ก
< 8 ปี ไม่แนะนำ doxy ใช้ มาตรการป้องกัน + เฝ้าระวังอาการ; ทางเลือกเชิงทฤษฎีเช่น
Azithromycin 500 mg ครั้งเดียว อาจพิจารณาเป็นรายกรณี (ข้อมูลจำกัด)
- เหตุผล: หลักฐานจากพื้นที่ชุกชี้ว่า
doxycycline ลดอุบัติการณ์ได้ในกลุ่มเสี่ยงสูง; ไทยเป็น epidermic
Rat-bite fever (Streptobacillus) / แผลกัดหนู
- PEP:
ไม่จำเป็นตาม routine ให้เฉพาะ ยาปฏิชีวนะกันแผล
เช่น Amoxicillin-clavulanate 3–5 วัน
และเฝ้าระวังไข้/ปวดข้อ/ผื่นใน 3–10 วัน
ถ้ามีอาการให้รักษาเชิงจำเพาะ (เพนิซิลลิน/ด็อกซี)
- เหตุผล: อุบัติการณ์ต่ำ
การให้ยาป้องกันเชิงจำเพาะยังไม่มีหลักฐานชัด
3) นก/สัตว์ปีก
เชื้อในไทย: ไข้หวัดนก
(H5N1/ฯลฯ), Chlamydia psittaci
ไข้หวัดนก (เช่น H5N1) — มีรายงานในไทยเป็นระยะ
- เมื่อใดให้ PEP: สัมผัสใกล้ชิด
“ไม่มีการป้องกันที่เหมาะสม” กับไก่/ซาก/สิ่งคัดหลั่งที่สงสัย/ยืนยัน H5N1
หรือผู้ป่วยยืนยัน
- ยาที่แนะนำ: Oseltamivir 75 mg รับประทาน วันละ 1 ครั้ง × 7–10 วัน หลังสัมผัสครั้งสุดท้าย
- เด็กให้ตามน้ำหนัก (≈ 3
mg/kg/วัน แบ่งตามระบับเด็ก)
- ตั้งครรภ์: ใช้ได้/ควรใช้
- เหตุผล: ลดความเสี่ยงป่วยหลังสัมผัสเชื้อความรุนแรงสูง;
เป็นแนวทาง WHO/ไทย
Psittacosis (Chlamydia psittaci จากนกแก้ว)
- ไม่มี PEP มาตรฐาน → สังเกตอาการ
4 สัปดาห์ ถ้ามีไข้/ไอ/ปอดบวม
ให้เริ่ม Doxycycline รักษา
- เหตุผล: หลักฐานไม่สนับสนุนการให้ยาเชิงป้องกันในผู้ไม่มีอาการ
4) โค-กระบือ-แพะ-แกะ/สัตว์คลอดลูก
(หัตถการ/สัตวแพทย์/คนช่วยคลอดสัตว์)
เชื้อที่พบในไทย: Brucella
(พบประปราย), Q fever (Coxiella) (พบได้),
Anthrax (พบเป็นครั้งคราวบางพื้นที่)
Q fever (Coxiella burnetii) — พบเป็นหย่อม
ๆ ในไทย
- PEP:
โดยทั่วไป “ไม่ให้”; แนะนำ เฝ้าระวังอาการ
6 สัปดาห์ + ตรวจซีรั่มฐาน/ติดตาม ในผู้สัมผัสกำเนิด (รก/น้ำคร่ำ/ห้องปิด)
- เหตุผล: ไม่มีหลักฐานใช้ยาป้องกันเป็น routine;
นอกเหตุการณ์เฉพาะ/ห้องแล็บ; ยาเลือกคือ doxycycline เมื่อป่วย
Brucellosis — พบในกลุ่มปศุสัตว์บางพื้นที่/ห้องแล็บ
- ประชากรทั่วไป/สัมผัสภาคสนามทั่วไป: ไม่ให้
PEP
- สัมผัส “เสี่ยงสูงมาก” ในห้องแล็บ/อุบัติเหตุแอโรซอล: พิจารณา Doxycycline 100 mg วันละ 2
ครั้ง + Rifampin 600 mg วันละครั้ง ×
3 สัปดาห์ และเฝ้าระวัง 6 สัปดาห์
- เหตุผล: หลักฐานสนับสนุนเฉพาะ exposure
ความเสี่ยงสูงมาก
5) สัตว์เลื้อยคลาน/สะเทินน้ำสะเทินบก (เต่า
งู กิ้งก่า กบ)
- ความเสี่ยงหลัก: Salmonella จากมูล/สิ่งแวดล้อม
- PEP:
ไม่ให้ยาปฏิชีวนะ; เน้นสุขอนามัยมือ/แยกอุปกรณ์/ห้ามป้อนปากเด็กเล็ก
- เหตุผล: ยาปฏิชีวนะไม่ลดการเป็นพาหะและเสี่ยงดื้อยา
6) ปลา/ตู้ปลา
- ความเสี่ยง: Mycobacterium
marinum ผ่านบาดแผลตอนล้างตู้ปลา
- PEP:
ไม่ให้; เน้นแผลปิด/สวมถุงมือ/เฝ้าระวังปุ่มนูนเรื้อรัง
- เหตุผล: ไม่มีประโยชน์เชิงป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะ
หมายเหตุเสริมที่สำคัญ
- บาดทะยัก (Tetanus):
- แผลสกปรก/ลึก และ ประวัติวัคซีน < 3 เข็ม/ไม่แน่ชัด → Td/Tdap + TIG 250 IU
IM
- ถ้าเคยครบ > 3 เข็ม:
ฉีดกระตุ้นเมื่อ > 5 ปี (แผลสกปรก) หรือ > 10 ปี (แผลสะอาด)
- หญิงตั้งครรภ์/เด็กเล็ก: หลีกเลี่ยง doxycycline/quinolone;
ปรึกษา ID เมื่อจำเป็นต้องใช้ทางเลือก
- Bartonella
(CSD): ไม่แนะนำ PEP หลังถูกข่วน;
ให้ยารักษาเมื่อมีโรคแสดง (เช่น azithromycin ในเคสต่อมน้ำเหลืองโตเจ็บมาก/โรคกระจาย)
- เอกสารประกอบ/แจ้งหน่วยงาน: กรณีสงสัย/ยืนยัน
พิษสุนัขบ้า ไข้หวัดนก Q fever Brucellosis ให้ แจ้งสาธารณสุข ตามระเบียบ
|
สรุปจำง่าย
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น