Allergic Rhinitis (AR)
นิยามและคำศัพท์
- Allergic
rhinitis = อักเสบเยื่อบุจมูกจาก IgE-mediated → จามเป็นชุด,
น้ำมูกใส, คัดจมูก ร่วมกับ คันจมูก/ตา/เพดานปาก; มักมี postnasal
drip, ไอ, อ่อนเพลีย, หงุดหงิด
- มักใช้คำว่า rhinosinusitis เพราะเยื่อบุจมูก-ไซนัสต่อเนื่องกัน
แต่แนวทางเวชปฏิบัติมักแยกการจัดการ
ระบาดวิทยา/ภาระโรค
- พบบ่อย 10–30% ของเด็กและผู้ใหญ่ในประเทศอุตสาหกรรม;
เพิ่มขึ้นตามกาลเวลา (ฤดูกาลเกสรยาวขึ้น/ปริมาณสูงขึ้น)
- ภาระเศรษฐศาสตร์สูง: การมาพบแพทย์, วันเรียน/ทำงานสูญเสีย,
ค่ายาสูง
พยาธิกำเนิด (ย่อ)
- สารก่อภูมิแพ้กระตุ้นเยื่อบุ → ปล่อย alarmins
(IL-25, IL-33, TSLP) →
Th2 → สร้าง sIgE
- Early
phase (วินาที–30 นาที): histamine
เด่น → จาม/คัน/คัด
- Late
phase (6–12 ชม.): เซลล์อักเสบ (eosinophils ฯลฯ) แทรกซึม → อาการเรื้อรัง
- การอักเสบลามสู่ไซนัสบ่อย ⇒ ใช้คำว่า “rhinosinusitis”
ปัจจัยเสี่ยงเด่น
- ประวัติ atopy/ครอบครัว, เพศชายในเด็ก, firstborn, คลอดช่วงฤดูเกสร,
สัมผัสสารก่อภูมิแพ้ในบ้าน, มลภาวะ/ใกล้ถนนคับคั่ง,
การติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อย, ค่ารวม IgE
สูงในวัยเด็ก ฯลฯ
อาการ/สัญญาณ
- คลาสสิก: จามเป็นชุด, น้ำมูกใส, คัดจมูก, คันจมูก/ตา;
ร่วม คันเพดาน/หู, postnasal drip, ไอ, เหนื่อยล้า
- ตา: คัน แดง น้ำตาไหล (allergic
conjunctivitis)
- QoL:
รบกวนการนอน การเรียน/งาน สมาธิลด ซึมเศร้า/กังวล
- ตรวจร่างกาย: allergic shiners, Dennie-Morgan lines, allergic
salute (รอยพาดจมูก), เยื่อบุซีด-บวม,
rhinorrhea หลังคอ, “cobblestoning” คอ
รูปแบบอาการ
- ตามเวลา:
- Intermittent
<4 วัน/สัปดาห์ หรือ <4 สัปดาห์
- Persistent
≥4
วัน/สัปดาห์ และ ≥4 สัปดาห์
- ความรุนแรง: Mild vs Moderate–Severe (มีนอนหลับเสีย/เรียนงานเสีย/กิจกรรมเสีย หรืออาการรบกวนมาก)
- ตามสิ่งกระตุ้น: Seasonal (เกสร/เชื้อรากลางแจ้ง)
vs Perennial (ไรฝุ่น-แมลงสาบ-สัตว์เลี้ยง-เชื้อราในอาคาร)
- Priming/Hyperreactivity:
ไวต่อสารระคายเคือง (ควัน, กลิ่น,
อากาศเย็น) มากขึ้นเมื่อสัมผัสเรื้อรัง
โรคร่วมสำคัญ
- Allergic
conjunctivitis, sinusitis (เฉียบพลัน/เรื้อรัง),
asthma (พบร่วมสูง), atopic dermatitis, pollen-food
allergy syndrome (oral allergy), Eustachian tube dysfunction,
sleep-disordered breathing/anosmia
การวินิจฉัย (แนวปฏิบัติ)
- วินิจฉัยเบื้องต้นจาก อาการจำเพาะ + ประวัติสอดคล้อง +
ตรวจร่างกายสนับสนุน
- ทดสอบภูมิแพ้ (skin prick หรือ sIgE
serum) ช่วยยืนยันความไวต่อสารก่อภูมิแพ้และชี้แนะการหลีกเลี่ยง/ภูมิคุ้มกันบำบัด—ไม่จำเป็นทุกกรณีแต่
มีประโยชน์ เมื่อ:
- อาการควบคุมยาก/ต้องการหลีกเลี่ยงยา
- สงสัยสารก่อภูมิแพ้เฉพาะ/วางแผน immunotherapy
- มี asthma/ไซนัสอักเสบซ้ำ หรือวินิจฉัยไม่ชัด
- ภาพถ่ายรังสี ไม่ได้ทำเป็นกิจวัตร
เว้นสงสัย CRS/โครงสร้างผิดปกติ
แยกโรคสำคัญ
- Chronic
nonallergic rhinitis (NAR), CRS, rhinitis medicamentosa
(จากยาพ่น decongestant), ยา systemic
หลายชนิด, atrophic rhinitis, rhinitis จากการตั้งครรภ์/ฮอร์โมน, ติดเชื้อเฉียบพลัน,
โปลิป/ก้อน/สิ่งแปลกปลอม (โดยเฉพาะอาการข้างเดียว)
|
ประเด็นพิเศษ: Local Allergic Rhinitis (LAR)
|
Pharmacologic Management
🎯 แนวทางทั่วไป
เป้าหมาย: ลดอาการ
(จาม น้ำมูก คัดจมูก คันจมูก/ตา) และป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น asthma,
sinusitis, otitis media
หลักการ:
1.
Allergen avoidance + Nasal saline
irrigation → แนะนำในผู้ป่วยทุกราย
2.
เลือก ยาพ่นจมูก glucocorticoid
(INCS) เป็น first-line therapy
3.
ปรับการรักษาตาม ความรุนแรงและความถี่ของอาการ
🧂 การรักษาแบบไม่ใช้ยา
(Non-pharmacologic)
|
วิธี |
ประโยชน์ |
ข้อควรระวัง |
|
Allergen avoidance |
ลด exposure จากไรฝุ่น, ขนสัตว์, เกสร,
เชื้อรา |
ทำได้ยากในบางกรณี |
|
Nasal saline irrigation
(>200 mL/ข้าง) |
ล้าง allergen,
ลดคัดจมูก, เพิ่มประสิทธิภาพยาพ่น |
ใช้น้ำต้ม/กลั่น
ป้องกัน amebic meningitis |
💊 การรักษาแบบใช้ยา
1. Mild/Intermittent AR
ใช้ เฉพาะช่วงมีอาการหรือสัมผัส allergen
|
ยา |
ตัวอย่าง |
หมายเหตุ |
|
INCS (preferred) |
fluticasone, mometasone,
ciclesonide |
เริ่มก่อนสัมผัส allergen
2 วัน และต่ออีก 2 วันหลังพ้น |
|
Intranasal AH |
azelastine, olopatadine |
ออกฤทธิ์เร็ว (<30
นาที) ใช้ก่อนสัมผัส allergen ได้ |
|
INCS + AH combination |
azelastine + fluticasone |
onset 15–30 นาที,
เหมาะใน moderate–severe |
|
Oral AH (2nd gen) |
cetirizine, fexofenadine,
loratadine |
ใช้ 2–8 ชม. ก่อนสัมผัส allergen |
|
Cromolyn nasal spray |
sodium cromoglycate |
ปลอดภัยในเด็ก/ตั้งครรภ์
แต่ประสิทธิภาพน้อย |
2. Moderate–Severe / Persistent AR
First-line:
➡️
INCS ทุกวัน หรือ combination INCS + AH nasal spray
Second-line (เพิ่มเติม):
- Intranasal
AH เดี่ยว
- Oral
AH (2nd gen)
- Oral
AH + Decongestant (pseudoephedrine)*
* หลีกเลี่ยงใน HT, CAD, ต่อมลูกหมากโต - Montelukast
→ ใช้เฉพาะกรณีมี
asthma ร่วม และไม่ตอบสนองต่อยาอื่น
⚠️ ต้องแจ้งผู้ป่วยเรื่องผลข้างเคียงทางจิตใจ
🧴 INCS (ยาพ่นจมูกสเตียรอยด์)
- กลุ่มที่มี systemic absorption ต่ำ:
fluticasone, mometasone, ciclesonide
- การใช้: เริ่มขนาดสูงสุดตามอายุ → ลดลงทีละขั้นทุก
1 สัปดาห์เมื่อควบคุมอาการได้
- Onset:
ภายในชั่วโมง แต่ผลสูงสุดใช้เวลา 1–2 สัปดาห์
- ผลข้างเคียง: แสบจมูก, ระคายเคือง, เลือดกำเดา, เด็กอาจโตช้าลงเล็กน้อย
เคล็ดลับการใช้:
- ก้มศีรษะเล็กน้อย, หันหัวฉีดออกข้าง (ไม่พ่นโดน
septum)
- ล้างจมูกด้วยน้ำเกลือก่อนพ่น
- ถ้าคัดมาก ใช้ decongestant พ่นสั้น ๆ (≤ 3 วัน) ก่อน
💧 Intranasal
Antihistamine (AH)
- ออกฤทธิ์เร็ว (15 นาที) ลดน้ำมูก จาม คัดจมูก
- ผลข้างเคียง: รสขม, ง่วงบ้าง (azelastine)
- ใช้เดี่ยวหรือร่วมกับ INCS
💊 Oral Antihistamine (2nd
gen)
|
ยา |
ข้อดี |
ข้อควรระวัง |
|
Cetirizine |
ออกฤทธิ์เร็ว |
ง่วงได้ 10% |
|
Fexofenadine |
ไม่ง่วง |
ต้องงดผลไม้เปลือกหนา
(ลดการดูดซึม) |
|
Loratadine |
ปลอดภัยในตั้งครรภ์ |
onset ช้า (~8
ชม.) |
💢 ยาอื่นที่มีบทบาทจำกัด
- 1st
gen AH: ง่วงมาก, impair cognitive → หลีกเลี่ยง
- Decongestant
spray (oxymetazoline): ใช้เฉพาะสั้น ≤ 5 วัน, เสี่ยง rhinitis
medicamentosa
- Systemic
steroid: ใช้เฉพาะ severe flare ระยะสั้นเท่านั้น
- Cromolyn
sodium: ปลอดภัยแต่ประสิทธิภาพต่ำ
- Montelukast:
ใช้ในรายมี asthma ร่วม หรือแพ้ยาอื่น
👶 กลุ่มพิเศษ
|
กลุ่ม |
แนวทาง |
|
< 2 ปี |
เริ่มด้วย cetirizine/fexofenadine
syrup; หลีกเลี่ยง 1st gen AH |
|
ตั้งครรภ์ |
เน้นหลีกเลี่ยง allergen
+ saline; หากจำเป็น → loratadine/cetirizine หรือ cromolyn |
|
ให้นมบุตร |
budesonide INCS +
loratadine/cetirizine po |
|
สูงอายุ |
เลี่ยง 1st
gen AH (ง่วง, anticholinergic) → ใช้ INCS หรือ
AH nasal spray |
👁️🗨️ เมื่อมี Allergic Conjunctivitis ร่วม
- เพิ่ม antihistamine eye drops (olopatadine,
azelastine, epinastine)
- INCS บางชนิด (mometasone, fluticasone furoate) ช่วยอาการตาเล็กน้อย
🧬 Biologic &
Immunotherapy
- Omalizumab
(anti-IgE) ช่วยลดอาการ AR ร่วม asthma
รุนแรง
- Allergen
immunotherapy (SCIT/SLIT) →
พิจารณาในผู้ป่วย:
- ไม่ตอบสนองต่อยา 1–2 ชนิดภายใน 1–2 เดือน
- มี recurrent sinusitis/otitis media
- ต้องใช้ systemic steroid ซ้ำ
- เด็ก ≥ 5 ปี moderate–severe AR (ช่วยลดโอกาสเกิด asthma)
🩹 แนวทางสรุป
(Algorithm)
|
ระดับอาการ |
การรักษาแนะนำ |
|
Mild / intermittent |
INCS หรือ AH nasal spray PRN ±
saline |
|
Moderate–severe / persistent |
INCS daily หรือ INCS+AH combo
± oral AH |
|
ไม่ตอบสนอง / ซับซ้อน |
ตรวจสาเหตุอื่น → พิจารณา Allergen Immunotherapy |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น