Chronic rhinosinusitis (CRS)

Chronic rhinosinusitis (CRS)

🔹 นิยาม (Definition)

Chronic rhinosinusitis (CRS) คือ ภาวะอักเสบของเยื่อบุโพรงจมูกและไซนัส (paranasal sinuses) ที่ เป็นนาน ≥ 12 สัปดาห์
และมี หลักฐานของ mucosal inflammation จาก endoscopy หรือ CT scan

ปัจจุบันเลิกใช้คำว่า chronic sinusitis แล้ว

---

📊 ระบาดวิทยา (Epidemiology)

• พบบ่อย 5–12% ของประชากรทั่วไป
• พบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ (เฉลี่ยอายุ 39 ปี)
• พบในเพศหญิงมากกว่าเล็กน้อย
• สร้างภาระทางเศรษฐกิจสูง (US: 13–60 พันล้านดอลลาร์/ปี)

---

⚠️ อาการสำคัญ (4 Cardinal Symptoms)

อย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อ และเป็นต่อเนื่อง ≥12 สัปดาห์

1.       Nasal obstruction / congestion

2.       Nasal or postnasal drainage (anterior/posterior)

3.       Facial pain / pressure / fullness

4.       Hyposmia / anosmia (เด็กมักแทนด้วยอาการ cough)

อาการร่วมอื่น ๆ: fatigue, cough, halitosis, dental pain, ear fullness, sleep disturbance

---

🧠 กลไกสำคัญ (Pathophysiology Overview)

CRS ไม่ใช่การติดเชื้อเพียงอย่างเดียว แต่เป็นภาวะ chronic inflammation ของเยื่อบุไซนัส
เกี่ยวข้องกับ:

• Mucociliary dysfunction
• Persistent microbial colonization / biofilm
• Dysregulated immune response (T1/T2/T3 endotypes)
• Allergy, asthma, หรือ aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD)

---

🧬 การจำแนกชนิด (Subtypes)

Subtype	ลักษณะเด่น	สัดส่วน
CRS with Nasal Polyps (CRSwNP)	มี bilateral nasal polyps, hyposmia เด่น, inflammation แบบ eosinophilic (Th2, ↑IL-5, IL-13, IgE ต่อ S. aureus toxin)	18–30%
CRS without Nasal Polyps (CRSsNP)	ไม่มี polyp, มักมี facial pain, drainage, inflammation แบบ neutrophilic (T1/T3)	60–80%

---

🧫 ลักษณะเฉพาะของแต่ละ subtype

1. CRS with Nasal Polyposis (CRSwNP)

• อาการ: คัดจมูกเรื้อรัง, สูญเสียกลิ่น, postnasal drip, ไม่มีไข้
• ตรวจร่างกาย: เห็นก้อนเทาใสใน middle meatus (bilateral)
• Histology: eosinophilic inflammation, edematous stroma, ↑IL-5, IL-13
• CT: bilateral opacification, polypoid mucosal thickening
• กลุ่มย่อยสำคัญ:
• AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease) (Samter’s triad) → asthma + NP + NSAID intolerance
• AFRS (allergic fungal rhinosinusitis) → allergic mucin + fungus hyphae + fungal allergy
• EMRS (eosinophilic mucin rhinosinusitis) → allergic mucin without fungus (มักพบใน asthma/AERD)
• CCAD (central compartment atopic disease) → polypoid change ที่ septum/middle turbinate (atopy-related)

---

2. CRS without Nasal Polyps (CRSsNP)

• อาการ: facial pain/pressure, purulent drainage, fatigue
• Histology: mononuclear + neutrophil infiltration, fibrosis, gland hyperplasia
• CT: non-polypoid mucosal thickening, ostiomeatal obstruction
• กลไก: มักเริ่มจาก acute infection ที่ไม่หาย → chronic inflammation
• พบ bacterial biofilm ได้ถึง 45–80%
• มีหลาย endotypes (T1, T2, T3) → อาจตอบสนองต่อ biologic ต่างกัน

---

🧩 ปัจจัยเสี่ยงและโรคร่วม (Risk Factors & Associations)

ปัจจัย	หมายเหตุ
Allergic rhinitis	พบ 50–84% ของ CRS โดยเฉพาะ perennial allergen
Asthma	พบใน ~20% ของ CRS; สูงสุดใน CRSwNP
AERD	asthma + CRS with NP + NSAID sensitivity
Smoking / irritants	ทำให้ mucociliary clearance แย่ลง
Immunodeficiency	Hypogammaglobulinemia, specific Ab deficiency
Ciliary defect	เช่น CF, primary ciliary dyskinesia
Systemic disease	GPA, EGPA, sarcoidosis, Sjögren, etc.
Dental infection	อาจสัมพันธ์กับ maxillary sinusitis
Anatomic obstruction	Septal deviation, concha bullosa
Pollutants / viral infections	อาจกระตุ้น chronic inflammation

*GPA: granulomatosis with polyangiitis; EGPA: eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss vasculitis)

---

🩻 การตรวจวินิจฉัย (Evaluation & Diagnosis)

เกณฑ์วินิจฉัย CRS (ต้องครบ 2 ข้อ)

1.       อาการ ≥ 12 สัปดาห์: ≥2 ใน 4 cardinal symptoms

2.       Objective evidence of mucosal inflammation, อย่างน้อยหนึ่งในต่อไปนี้:

o   Edema / mucopus ที่ middle meatus หรือ ethmoid area

o   Nasal polyps

o   CT scan พบ mucosal thickening หรือ sinus opacification

เครื่องมือสำคัญ

การตรวจ	จุดเด่น
Nasal endoscopy	เห็น polyps, drainage, edema, culture ได้ตรงจุด
CT scan (no contrast)	gold standard สำหรับ diagnosis และ pre-op planning
MRI	ใช้ในกรณีต้องแยก lesion / soft tissue involvement
Allergy testing	พิจารณาในผู้ป่วย CRS ที่สงสัย allergic component
Immune workup	ทำในราย recurrent purulent sinusitis / recurrent otitis
Biopsy	ในกรณีสงสัย neoplasm, vasculitis, granulomatous disease

---

⚠️ Danger signs (ควรส่ง ENT ด่วน)

• High fever
• Diplopia / proptosis / visual change
• Periorbital edema
• Severe headache, focal neurologic deficit
• Meningeal sign
• Recurrent or significant epistaxis

---

🧠 Differential Diagnosis

• Headache syndromes: migraine, cluster, tension
• Rhinitis (allergic/nonallergic): มีน้ำมูกใส ไม่มี mucopurulence
• Laryngopharyngeal reflux: throat clearing, hoarseness
• Olfactory disorders: post-viral, trauma, age-related
• Tumors: unilateral symptom, recurrent bleeding
• CSF leak / meningoencephalocele: clear rhinorrhea, headache, meningitis

---

🧮 การแปลผลภาพรังสี

ลักษณะบน CT	ความหมาย
Mucosal thickening	inflammation / obstruction
Ostiomeatal obstruction	สาเหตุหลักของ recurrent infection
Polyps / polypoid thickening	CRSwNP
Hyperdense sinus content	allergic mucin (AFRS/EMRS)
Bony sclerosis	chronicity
Bony erosion	พิจารณา neoplasm / invasive fungal

---

💰 ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต

• QOL ลดลงใกล้เคียงโรคเรื้อรังอื่น เช่น COPD, CHF
• เฉลี่ยขาดงาน ~18 วัน/ปี

---

🧭 สรุปแนวทางทางคลินิก (Clinical Approach) Step 1. ประเมิน 4 อาการหลัก ≥ 12 สัปดาห์ Step 2. ตรวจร่างกาย + nasal endoscopy Step 3. ทำ CT เพื่อยืนยัน mucosal disease Step 4. แยก subtype (มี/ไม่มี polyp) Step 5. ประเมินโรคร่วม เช่น asthma, AERD, immunodeficiency Step 6. วางแผนรักษาและพิจารณา immunotherapy หรือ surgery

---

🩺 CHRONIC RHINOSINUSITIS WITHOUT NASAL POLYPS (CRSSNP)

🔹 นิยาม (Definition)

ภาวะอักเสบของเยื่อบุจมูกและไซนัสที่คงอยู่นาน ≥ 12 สัปดาห์
โดยมีอย่างน้อย 2 ใน 4 อาการหลัก

• Nasal obstruction / congestion
• Anterior or posterior nasal discharge
• Facial pain / pressure / fullness
• Reduced or loss of smell

และมี objective evidence ของ mucosal inflammation จาก endoscopy หรือ CT scan

CRSsNP เป็นชนิดที่พบมากที่สุด (~70% ของ CRS ทั้งหมด)

---

🎯 เป้าหมายการรักษา (Goals of Therapy)

• ควบคุมอาการ และ ปรับปรุงคุณภาพชีวิต (QoL)
• ลดการกลับเป็นซ้ำและการติดเชื้อแทรกซ้อน
• ปรับแผนให้เหมาะกับแต่ละราย (เช่น บางรายเน้นกลิ่น, บางรายต้องการลดการใช้ยา systemic)
• ในรายมี asthma, COPD, bronchiectasis → ช่วยควบคุม lower airway ร่วมด้วย

---

⚠️ ก่อนเริ่มรักษา: ประเมินภาวะอันตราย (Danger Signs)

หากพบอาการต่อไปนี้ → ส่ง ENT / ศัลยแพทย์ทันที

• ไข้สูง
• ปวดศีรษะรุนแรง, meningeal sign
• ตาโปน, ปวดตา, มองเห็นภาพซ้อน, ตามัว
• Orbital cellulitis, diplopia, visual loss
• Epistaxis รุนแรงหรือเป็นซ้ำ

---

💧 การรักษาเริ่มต้นสำหรับทุกราย (Initial Interventions)

ให้ยาต่อเนื่องอย่างน้อย 2 เดือน ก่อนประเมินผล

การรักษา	รายละเอียด	หลักฐาน
Saline irrigation (หลัก)	ชะล้าง mucus, ลด inflammatory debris, เพิ่ม mucociliary clearance	แนะนำโดย ICAR-RS / EPOS2020
Intranasal corticosteroid (INCS)	ลด mucosal edema และการอักเสบ	1st-line pharmacotherapy
ร่วมกัน (Saline + INCS)	ให้ล้างจมูกก่อน แล้วค่อยพ่น INCS	เพิ่มประสิทธิภาพการดูดซึมยา

---

🧂 1. Nasal saline irrigation

• ใช้ isotonic 0.9% saline (หรือ hypertonic 3% หากทนได้)
• ปริมาณ: 60–240 mL/ข้าง (high-volume rinse) > spray
• อุปกรณ์: squeeze bottle / neti pot
• หลีกเลี่ยงน้ำประปาโดยไม่ต้ม → เสี่ยง Naegleria infection
• แนะนำใช้ น้ำต้ม/น้ำกลั่น + ล้างอุปกรณ์ทุกครั้ง

ใช้ทุกวัน 1–3 ครั้ง หรือมากกว่านั้นในช่วงอาการมาก

---

🌫️ 2. Intranasal corticosteroids (INCS)

• ตัวเลือก: fluticasone, mometasone, budesonide, ciclesonide
• Spray → เริ่มต้นสำหรับผู้ไม่เคยผ่าตัดไซนัส
• Irrigation ผสม budesonide → สำหรับผู้ผ่าตัดมาแล้วหรือไม่ตอบสนองต่อ spray
• Budesonide 0.5 mg/2 mL ผสมใน saline 60–240 mL วันละ 1–2 ครั้ง
• Exhalation delivery system (EDS) เช่น exhalation fluticasone (Xhance) → มีหลักฐานดีใน adult

เทคนิคพ่นยา:

1.       ก้มศีรษะเล็กน้อย

2.       พ่นโดยหันหัวฉีดออกจาก septum

3.       ไม่สูดแรงหลังพ่น

ผลข้างเคียง: ระคายจมูก, เลือดกำเดา, กลิ่นไม่ดีในจมูก (พบน้อย)

---

🧩 การจัดการปัจจัยร่วม (Address Contributing Factors)

ปัจจัยร่วม	แนวทาง
Allergic rhinitis	เพิ่ม antihistamine (oral/intranasal), immunotherapy ถ้าชัดเจน
Smoking	แนะนำเลิกสูบ / หลีกเลี่ยง secondhand smoke
Immunodeficiency	ตรวจ IgG, IgA, IgM, specific antibody response
GERD / LPR	ควบคุม reflux แต่ไม่ให้ PPI เพียงเพราะ CRS
Odontogenic sinusitis	พิจารณา dental consult หาก unilateral maxillary lesion
Asthma / COPD	ประสานการรักษาระบบทางเดินหายใจส่วนล่างร่วมด้วย

---

🔍 การติดตาม (Monitoring)

• นัดติดตามทุก 3 เดือนในช่วงแรก, ต่อมา ทุก 3–6 เดือน
• ประเมินอาการด้วย SNOT-22 หรือแบบสอบถาม QoL
• ตรวจจมูกหรือ nasal endoscopy ทุกครั้งถ้ามี
• ทบทวนการใช้ยา INCS / antibiotic / systemic steroid

---

🩹 เมื่ออาการไม่ดีขึ้น (Refractory Symptoms)

ตรวจสอบก่อนว่า:

• ใช้ saline/INCS ถูกวิธีและต่อเนื่องหรือไม่
• ยืนยัน diagnosis (มี mucosal inflammation จริงหรือไม่)
• แยก subtype CRS อื่น (CRSwNP, AFRS, EMRS)
• r/o odontogenic sinusitis, rhinitis, headache, reflux

หากใช้ถูกต้องแล้วยังไม่ดีขึ้น → เลือกแนวทางถัดไป:

💊 1. Short course systemic therapy

ยา	ตัวอย่าง	หมายเหตุ
Oral glucocorticoid	Prednisone 40 mg 5 วัน → 20 mg 5 วัน	เหมาะในรายมี mucosal edema
Antibiotic (10–14 วัน)	Amox-clav / Doxycycline / Culture-guided	ใช้เมื่อมี mucopurulent drainage
ร่วมกัน	กรณีมีทั้ง purulence และ edema	ไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าดีกว่าตัวเดียว

หลีกเลี่ยงการใช้ซ้ำบ่อย เพราะมี adverse effect ระยะยาว

---

🧫 2. Extended macrolide (anti-inflammatory)

• ใช้ในรายไม่มี eosinophilic inflammation (non–type 2 endotype)
• เช่น Azithromycin 250–500 mg 3 ครั้ง/สัปดาห์ x 12 สัปดาห์
• กลไก: ลด cytokine, neutrophil chemotaxis, biofilm activity
• หลีกเลี่ยง clarithromycin ในผู้มีโรคหัวใจ

หลักฐาน: ประโยชน์จำกัด / ไม่ยั่งยืนหลังหยุดยา

---

🔪 3. Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS)

ข้อบ่งชี้:

• ล้มเหลวจากการรักษาทางยา (≥3 เดือน)
• Sinus ostial obstruction ทำให้ topical drug ไม่เข้าถึง
• มีภาวะแทรกซ้อน เช่น bony erosion / mucocele / orbital involvement

หลักการ:
เปิดขยาย natural ostia เพื่อระบายของเหลวและระบายอากาศ

ยังคงต้องใช้ INCS ต่อเนื่องหลังผ่าตัด

ผลลัพธ์:

• อาการดีขึ้น 70–90%
• ลด exacerbation และช่วยควบคุม asthma
• Revision surgery <5% ใน CRSsNP (ต่ำกว่า CRSwNP มาก)

Adjuncts:

• Steroid-eluting stent (mometasone 370 µg/30 วัน) → ลดการใช้ systemic steroid
• Balloon ostial dilation (BOD) → ใช้ได้ในรายโรคไม่รุนแรง / หลังผ่าตัด

---

🧬 4. Biologics (เฉพาะกรณีร่วมโรคอื่น)

ยังไม่มี biologic ที่ approved โดยตรงสำหรับ CRSsNP
แต่ใช้ได้ในผู้ป่วยที่มี asthma ร่วม เช่น

• Dupilumab (IL-4/IL-13 blocker)
• Omalizumab (anti-IgE)
• Mepolizumab / Reslizumab / Benralizumab (anti-IL-5 pathway)
• Tezepelumab (anti-TSLP)

ใช้ในรายที่มี Type 2 inflammation:

• Eosinophil >150/µL, IgE >100 IU/mL
• Atopy / positive skin test / tissue eosinophilia / FeNO ≥25 ppb

---

🔄 Maintenance Therapy

เมื่อควบคุมอาการได้แล้ว

• คง Saline + INCS ต่อเนื่องระยะยาว
• ลดขนาดยาทีละขั้นทุก 3–6 เดือน
• หยุด INCS ได้หากคงที่นานหลายเดือน
• Saline อาจใช้ต่อเนื่องได้ตลอดโดยปลอดภัย

---

🚨 การจัดการ Exacerbation (Acute-on-chronic)

• มักเกิดจาก viral/bacterial infection หรือ nonadherence
• ประเมินด้วย nasal endoscopy หากทำได้
• ถ้ามี purulent drainage:
• Culture-guided antibiotic 10–14 วัน
• Debridement + irrigation
• ถ้ามี edema เด่น:
• Oral glucocorticoid short taper (10–14 วัน)
• หรือเพิ่มความเข้มข้นของ budesonide irrigation
• ถ้ามี surgery มาก่อน:
• พิจารณา irrigation ผสม antibiotic 6–8 สัปดาห์

---

👶 แนวทางในเด็ก (Pediatric CRSsNP)

• ใช้ saline + INCS เช่นเดียวกับผู้ใหญ่
• ประเมิน adenoid hypertrophy → ถ้ามีให้ทำ adenoidectomy ก่อน FESS
• Macrolide long-term therapy ไม่ได้ผลดี
• FESS ทำเฉพาะกรณี refractory หลัง adenoidectomy
• Balloon dilation อาจใช้ใน maxillary sinus แต่ข้อมูลจำกัด

---

🤰 การตั้งครรภ์

• INCS spray ขนาดต่ำสุดที่ได้ผล + saline irrigation ปลอดภัย
• หลีกเลี่ยง systemic steroid และ antibiotic ที่ไม่จำเป็น

---

📈 พยากรณ์โรค (Prognosis)

• ส่วนใหญ่ ควบคุมได้แต่ไม่หายขาด
• ต้องดูแลต่อเนื่องระยะยาวด้วย saline + INCS
• หลังผ่าตัดส่วนใหญ่ดีขึ้นชัดเจน (80–90%)
• Recurrent rate <5% ใน CRSsNP
• กำลังมี international registry เก็บข้อมูล outcome ระยะยาว

---

---

🩺 CHRONIC RHINOSINUSITIS WITH NASAL POLYPS (CRSwNP)

🔹 นิยาม (Definition)

ภาวะอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุจมูกและโพรงไซนัส > 12 สัปดาห์
โดยมี nasal polyps เห็นได้จากการตรวจ endoscopy หรือ CT
คิดเป็นประมาณ 1/3 ของ CRS ทั้งหมด

อาการหลัก (≥2 ใน 4 ข้อ):

• Nasal obstruction / congestion
• Nasal drainage (anterior / postnasal drip)
• Facial pressure / pain
• Loss of smell (anosmia)

---

🎯 เป้าหมายการรักษา (Goals of Therapy)

• ควบคุมการอักเสบและลดขนาดของ polyp
• ลดอาการและเพิ่มคุณภาพชีวิต (QoL)
• ป้องกัน exacerbation ที่ต้องใช้ steroid / antibiotic
• ลดความจำเป็นในการผ่าตัดซ้ำ
• ใช้ การรักษาแบบต่อเนื่องระยะยาว (lifelong maintenance)

---

🧠 หลักการสำคัญในการดูแล

1.       ให้ความรู้ผู้ป่วย (Education): โรคไม่หายขาด ต้องรักษาต่อเนื่อง

2.       เน้น adherence: ใช้ยาทุกวันเป็นกิจวัตร

3.       สอนเทคนิคการใช้ INCS อย่างถูกวิธี

4.       ติดตามประเมินทุก 3–6 เดือน โดยใช้ SNOT-22

---

🧩 โรคร่วมที่ต้องคัดกรอง

โรคร่วม	ลักษณะสำคัญ	หมายเหตุ
AERD (Aspirin-exacerbated respiratory disease)	Triad: asthma + CRSwNP + NSAID intolerance	พิจารณา aspirin desensitization หลัง FESS
Allergic rhinitis / Asthma	พบได้บ่อย (asthma ~50%)	ใช้ยารักษาร่วมกันได้
Allergic fungal rhinosinusitis (AFRS)	มี hyperattenuated areas ใน CT, eosinophilic mucin	ต้องผ่าตัด + ควบคุม allergy
EGPA (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)	Asthma + neuropathy + systemic vasculitis	พิจารณา ANCA, eosinophilia
Cystic fibrosis / PCD	พบในเด็ก, มี bronchiectasis หรือ situs inversus	ต้องตรวจเพิ่มเติม
Nasal tumor (unilateral polyp)	พิจารณา biopsy	แยกจาก malignant lesion

---

💧 แนวทางการรักษาขั้นต้น (Initial Therapy for All Patients)

 1. Nasal saline irrigation

• ใช้ high-volume >200 mL/nostril วันละ 1–2 ครั้ง
• ล้างด้วย น้ำต้ม / น้ำกลั่น
• ลด mucus, allergen, debris
• หลีกเลี่ยงน้ำประปาไม่ได้ผ่านการฆ่าเชื้อ

---

2. Intranasal corticosteroids (INCS)

เป็น first-line ทุกกรณี

รูปแบบ	ตัวอย่าง	เหมาะสำหรับ
Spray	fluticasone, mometasone, budesonide	รายที่ยังพ่นได้
Irrigation (rinse)	budesonide respule ผสม saline 200–240 mL	รายที่ผ่าตัดแล้ว หรือ polyp ใหญ่
Exhalation Delivery System (EDS)	fluticasone (Xhance®)	เพิ่ม deposition ไป superior/posterior sinus

เทคนิคพ่นยา:

• ก้มศีรษะเล็กน้อย
• พ่นเฉียงออกจาก septum
• หลีกเลี่ยงการสูดแรง

ระยะเวลา: ใช้ต่อเนื่อง ≥1 เดือนก่อนประเมินผล
ผลข้างเคียง: ระคายจมูก, epistaxis, septal irritation

---

💊 การรักษาเสริม (Adjunctive Therapies)

กลุ่มยา	บทบาท
Oral corticosteroid (Prednisone 40–60 mg/day taper 10–14 วัน)	ลด polyp ชั่วคราวในราย obstructed มาก / anosmia รุนแรง
Oral antibiotics (10–14 วัน)	ใช้เฉพาะกรณี acute infection มี purulent drainage
Antihistamine (cetirizine, loratadine)	สำหรับรายที่มี allergic rhinitis ร่วม
Leukotriene modifier (montelukast, zileuton)	สำหรับรายที่มี asthma หรือ AERD
Aspirin desensitization	เฉพาะใน AERD ภายใต้การดูแลเฉพาะทาง

---

🔪 การผ่าตัด Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS)

ข้อบ่งชี้:

• ล้มเหลวต่อ medical therapy (INCS + oral steroid)
• มี obstruction รุนแรง / ใช้ topical drug ไม่ได้
• มี bone erosion หรือ extension นอก sinus

หลักการ:

• เอา polyp + inflammatory tissue ออก
• เปิดทางระบาย natural ostia → เพิ่ม airflow & topical penetration
• ต้อง ให้ INCS ต่อเนื่องหลังผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อน: เลือดออก <6%, major <1.5%
ผลลัพธ์: QoL ดีขึ้นชัดเจน 5–10 ปี แต่ recurrence พบบ่อยใน AERD

Adjuncts หลังผ่าตัด:

• Steroid-eluting stent (mometasone 370 µg/30 วัน)
• Budesonide irrigation / EDS fluticasone
• Revision FESS หาก recurrence

---

🧬 Biologic Therapy (Add-on Treatment)

ตัวที่ได้รับการรับรอง (FDA approved):

กลุ่ม	ตัวอย่าง	กลไก	ความถี่ฉีด
Anti–IL-4Rα	Dupilumab	ยับยั้ง IL-4/IL-13 (Type 2 inflammation)	300 mg SC q2w
Anti-IgE	Omalizumab	ลด IgE-mediated inflammation	SC q2–4w ตาม IgE/weight
Anti–IL-5	Mepolizumab	ลด eosinophilic inflammation	100 mg SC q4w

ข้อบ่งชี้ในการเริ่ม biologic (EPOS 2023): ≥3 ใน 5 ข้อ

1.       Evidence ของ Type 2 inflammation (eos ≥150/µL หรือ IgE ≥100 IU/mL)

2.       ต้องใช้ oral steroid ≥2 course/ปี หรือ contraindication

3.       SNOT-22 ≥40

4.       Anosmia ชัดเจน

5.       มี asthma ที่ต้องใช้ controller

แนวทางเลือกยา:

• มี AERD → Dupilumab
• มี severe allergic asthma / chronic urticaria → Omalizumab
• มี eosinophilia สูง → Mepolizumab

---

⚕️ การเลือก Surgery vs Biologic

ลักษณะผู้ป่วย	แนวทางที่แนะนำ
ยังไม่เคยผ่าตัด	FESS ก่อน แล้วดูผล
ผ่าตัดแล้ว polyp กลับ	พิจารณา Biologic
มี severe asthma / contraindication ต่อการผ่าตัด	Biologic ก่อน
ปฏิเสธการผ่าตัด	Biologic ตามความเหมาะสม

---

🔄 การติดตาม (Monitoring)

• ประเมินทุก 3–6 เดือน (หรือ 6–12 เดือนเมื่อควบคุมได้ดี)
• ประเมินอาการ, smell test, nasal endoscopy
• ใช้ SNOT-22 ในการติดตาม
• ลดหรือหยุด systemic steroid ให้เร็วที่สุด

---

⚡ การจัดการ Exacerbation

• ส่วนใหญ่จาก viral หรือ bacterial infection
• หากมี purulent drainage >7 วัน → culture-directed antibiotic 10–14 วัน
• เพิ่ม budesonide irrigation / short oral steroid taper 10–15 วัน
• หากมี recurrence บ่อย → พิจารณา FESS หรือ biologic

---

📈 พยากรณ์โรค (Prognosis)

• โรคเรื้อรัง ต้องรักษาตลอดชีวิต
• ส่วนใหญ่ควบคุมอาการได้ด้วย INCS + saline
• หลัง FESS อาการดีขึ้น 80–90%
• Recurrence rate ภายใน 3–5 ปี ~40–60%
• AERD เป็นกลุ่มที่กลับเป็นซ้ำบ่อยที่สุด

---