Nasal obstruction
กายวิภาค/หน้าที่สำคัญ
- โพรงจมูก: nasal septum
(เยื่อ/กระดูกอ่อน/กระดูก), nasal turbinate (inferior/middle/superior
turbinates) ทำหน้าที่อุ่น-เพิ่มความชื้น-กรองอากาศ และมี nasal
cycle 2–5 ชม.
- วาล์วจมูก: internal (upper lateral cartilage-septum),
external (alar cartilages/columella/vestibule) เป็นจุดคอขวดของทางเดินอากาศ
- ไซนัสข้างจมูก: maxillary, ethmoid, frontal, sphenoid แต่ละไซนัสระบายผ่าน ostium
- Ostiomeatal
complex (OMC): ช่องทางร่วมของ frontal/maxillary/ethmoid
(middle turbinate, uncinate, hiatus semilunaris, bulla, maxillary ostium) เป็นตำแหน่งที่อุดกั้นได้ง่าย → คัดแน่น/ปวดหน้าแม้ช่องจมูกโล่ง
- การไหลเวียนอากาศปกติ: natural turbulence จาก
turbinate/septum จำเป็นต่อการรับรู้ “โล่ง”; ลมยังไหลผ่าน ostia →
สิ่งกระตุ้นกระทบทั้งจมูกและไซนัส
ความผิดปกติแต่กำเนิด
- ฉุกเฉินทารกแรกเกิด (เป็น nasal
breathers): choanal atresia, congenital pyriform aperture stenosis, septal
deformity
- รายที่ไม่รุนแรงอาจมาด้วยน้ำมูก/อุดกั้นข้างเดียวในวัยหลัง
ความผิดปกติที่เกิดภายหลัง
(โครงสร้าง/เฉียบพลัน)
- Adenoid
hypertrophy (เด็ก): คัดจมูกเรื้อรัง
ปากอ้า นอนกรน/OSA เสี่ยง “adenoid facies”
- สิ่งแปลกปลอม (เด็ก):
น้ำมูกเหม็น/ข้างเดียว; เอาออกด้วยเทคนิคเหมาะสม/ผ่าตัดเมื่อเรื้อรัง
- Septum
- เบี้ยว: พบบ่อยจากอุบัติเหตุ/คลอด/เสื่อมตามวัย;
ร่วมกับโรคจมูกอักเสบทำให้คัดมากขึ้น
- รูทะลุ (perforation): โคเคน, ผ่าตัด, GPA, atrophic rhinitis ฯลฯ → คัดจมูกจากการไหลเวียนผิดปกติ/เป็นสะเก็ด-เลือดออก
- Nasal
vestibulitis (folliculitis) (S. aureus): เจ็บ/บวม vestibule →
ประคบอุ่น + mupirocin +/- ยาปฏิชีวนะกิน
- แผลจมูกเรื้อรัง: S. aureus, HSV, Pseudomonas/เชื้อฉวยโอกาส, TB/lepra/ซิฟิลิส,
rhinoscleroma, ยาเสพติดสูดดม; ไม่หายควร
ตัดชิ้นเนื้อ คัดกรองโรคแกรนูโลมา/มะเร็ง
- ความอ่อนแอของ nasal valve: คัดเวลาแรงดึงหายใจ
(inspiration)
- internal:
มักจาก rhinoplasty/อุบัติเหตุ → graft
(spreader/alar batten) หรือ radiofrequency
remodeling ช่วยได้
- external:
แต่กำเนิด/อุบัติเหตุ
- Nasal
polyps: ก้อนเทาใส, มักสองข้าง;
เชื่อมโยง CRS, asthma, AERD; อาการคัด-น้ำมูก-สูญกลิ่น
- รักษา: INCS ระยะยาว, irrigation, จัดการโรคร่วม; ผ่า FESS เมื่ออุดกั้นมาก/ดื้อยา; ชีววัตถุ
(dupilumab/omalizumab/mepolizumab) ในรายคัดเลือก
- Mucoceles:
ถุงเยื่อบุมีเมือก ขยายกดเบียดกระดูก-หน้าผาก (ethmoid/frontal
พบบ่อย) → มักผ่าตัด
- Retention
cysts (maxillary): พบได้ 8–30% มักไม่ต้องรักษา
เว้นใหญ่/อุดกั้น OMC
เนื้องอกในโพรงจมูก/ไซนัส
- Benign:
inverted papilloma, squamous papillomas, hemangioma ฯลฯ;
juvenile nasopharyngeal angiofibroma (ชายวัยรุ่น) → คัด-เลือดกำเดา-น้ำมูก
- Cancer
(<1% ของมะเร็งทั้งหมด): SCC พบบ่อยสุด;
adenocarcinoma/ACC, olfactory neuroblastoma, melanoma, NPC ฯลฯ
สัญญาณเตือน (ต้องส่งต่อ/ส่องกล้อง-ภาพถ่าย-ชิ้นเนื้อ): - บวม/ผิดรูปใบหน้า, ปวดหน้า/ฟัน/หู/คอเรื้อรัง,
เลือดกำเดาซ้ำๆ, การมองเห็นผิดปกติ/Diplopia,
ชาใบหน้า/เส้นประสาทสมองผิดปกติ, proptosis, กรามอ้าได้น้อย, ก้อนคอ, อาการข้างเดียวร่วมปวด
หลักการประเมินแบบย่อ
1.
แยกสาเหตุอักเสบ vs โครงสร้าง (ประวัติ/ตรวจร่างกาย/ส่องกล้องหน้า/ส่องกล้องโพรงจมูกถ้าได้)
2.
ระบุจุดคอขวด:
septum, turbinates, OMC, nasal valve
3.
อาการ red flags/ข้างเดียว → ส่งต่อ ENT เร็ว
4.
ภาพถ่าย: CT ไซนัสเมื่อสงสัยโรคไซนัสโครงสร้าง/ก้อน/ก่อนผ่า; หลีกเลี่ยงรังสีเกินจำเป็น
5.
ทดสอบ/คัดกรองโรคร่วมตามข้อบ่งชี้:
AERD, asthma/AR, GPA/EGPA, CF/PCD (เด็ก)
|
หลักการรักษาเชิงโครงสร้างแบบสรุป
|
Diagnosis and management
ภาพรวม
- นิยาม: อาการรู้สึกหายใจจมูกไม่พอ/ติดขัด
(ไม่จำเป็นต้องมีสิ่งอุดช่องจมูกจริง)
- สาเหตุใหญ่: แบ่งเป็น mucosa
(เช่น rhinitis, rhinosinusitis, โพลิป,
turbinate hypertrophy) และ โครงสร้าง (septal
deviation, nasal valve collapse, concha bullosa, mucoceles/ก้อน,
choanal stenosis/atresia)
- ปัจจัยเสี่ยง: atopy, ไซนัสอักเสบซ้ำ,
ผ่าตัด/อุบัติเหตุจมูก, สัตว์เลี้ยง,
มลพิษอากาศ, ประวัติโพลิปในครอบครัว;
มักพบร่วมกับ asthma และ OSA
กลไก (สรุป)
- ความผิดปกติที่ turbinates/OMC/nasal valve เปลี่ยนแบบแผน turbulence →
รู้สึกคัด
- มี nasal cycle (บวม-ยุบสลับข้างทุก ~2–5
ชม.); ถ้ารบกวน → คัดมากขึ้น
- โครงสร้างตีบแคบ (โดยเฉพาะ nasal valve—แคบสุดของทางเดินหายใจ)
→ ต้านทานการไหลสูง
อาการสำคัญ
- รู้สึกคัด/แน่น/โล่งสลับข้าง, แย่ลงเวลานอนหงาย/นอนตะแคงบางด้าน
- อาการร่วมบอกสาเหตุ: จาม/คันตา-จมูก (allergic), น้ำมูกหนอง/ปวดหน้า (rhinosinusitis), กลิ่นลด,
เลือดกำเดา, ปวดฟัน/หน้า, หายใจลำบาก
สัญญาณอันตราย (ต้องส่งต่อ ENT ด่วน)
- ความผิดรูป/บวมใบหน้า, ปวดหรือชาบริเวณใบหน้า/เส้นประสาทสมองผิดปกติ
- เลือดกำเดาไม่ทราบสาเหตุ, โพลิป ข้างเดียว,
ตาโปน/เห็นภาพซ้อน
- ก้อนคอ, อาการลุกลามรวดเร็ว
การซักประวัติแบบเร็ว
- ข้างเดียว vs สองข้าง (ข้างเดียว→โครงสร้าง/ก้อน มากกว่า)
- ลักษณะเวลา (diurnal/ตามฤดูกาล), สิ่งกระตุ้น (ฝุ่น/ควัน/สัตว์เลี้ยง)
- ประวัติ ยา (ต่าง ๆ ที่ทำให้คัดจมูก),
intranasal cocaine/decongestant overuse
- ประวัติ ผ่าตัด/อุบัติเหตุจมูก, โรคประจำตัว
(asthma, GPA, CF, sarcoid)
การตรวจร่างกายที่ให้คำตอบมากสุด
- ตรวจภายนอก: รูปทรง, nasal tip
support; ทำ Cottle maneuver (ดึงแก้มไปด้านข้าง)
คัดกรอง valve collapse
- Anterior
rhinoscopy: สีเยื่อบุ, ขนาด inferior
turbinate, เบี่ยง septum, น้ำมูกหนอง,
polyp ที่ middle meatus
- Nasal
endoscopy (ถ้ามี/ส่ง ENT): เห็นกลาง-หลังโพรง,
polyps หลัง, hypertrophy, adenoid, หนองไหล
posterior
การตรวจเพิ่มเติม
- CT
PNS: ใช้เมื่อประวัติ-ตรวจร่างกายยังไม่ชัด, สงสัยโรคไซนัส/ก้อน/ความผิดปกติกำเนิด; plain film ไม่แนะนำ
- MRI:
เมื่อสงสัยเนื้องอก/ต้องดูเนื้ออ่อนละเอียด
- ทดสอบภูมิแพ้ หากมีอาการเรื้อรัง/ตามฤดูกาลหรือมี
asthma
- อื่นๆ (acoustic rhinometry/PNIF (peak
nasal airflow)/rhinomanometry) ใช้ในรายคัดเลือก—ไม่จำเป็นในทุกเคส
และอาจไม่สอดคล้องอาการ
การวินิจฉัยแยกโรค (จำง่าย)
- mucosa:
allergic/NA rhinitis, ABRS/CRS, rhinitis medicamentosa, polyp
- โครงสร้าง: septal deviation/perforation, nasal valve
collapse, concha bullosa, mucoceles/retention cyst, choanal
stenosis/atresia
- เนื้องอก/มะเร็ง: พิจารณาเมื่อ อุดกั้นข้างเดียว
+ ปวด/เลือดกำเดา/ก้อนคอ/อาการตา-เส้นประสาท
แนวทางรักษาแบบเป็นขั้น
1) ถ้าสงสัยสาเหตุ “mucosa” (ส่วนใหญ่)
- เริ่ม intranasal corticosteroid (INCS) สเปรย์ + saline irrigation; สอนเทคนิคพ่น
(ก้มหน้า, เอียงหัว, เล็งห่าง septum,
ไม่สูดแรง)
- เพิ่มตามสาเหตุ:
- Allergic
rhinitis: INCS ± antihistamine (รับประทาน/พ่น), หลีกเลี่ยงสารก่อแพ้, พิจารณา AIT
- Rhinosinusitis
เฉียบพลัน/เรื้อรัง: ตามแนวทาง
(ล้างจมูก, INCS, พิจารณา ABx เมื่อสงสัยแบคทีเรีย;
CRS อาจต้อง FESS)
- Nasal
polyps (CRSwNP): INCS เข้มข้น/irrigation/EDS, คอร์สสั้น systemic steroid เมื่ออุดตันมาก,
พิจารณา FESS ถ้าไม่ตอบสนอง,
และ biologics
(dupilumab/omalizumab/mepolizumab) ในรายเหมาะสม
2) ถ้าสงสัย “โครงสร้าง” เป็นหลัก
- Septal
deviation: Septoplasty เป็น definitive; สเปรย์/น้ำเกลือช่วยอาการร่วมเท่านั้น
- Nasal
valve collapse: พิจารณา spreader/batten graft,
เทปขยายรูจมูกช่วยอาการชั่วคราว/ตอนนอน
- Concha
bullosa/bony turbinate hypertrophy: ลดขนาดด้วยศัลยกรรมเมื่ออาการมาก
- Mucoceles:
endoscopic sinus surgery
- สิ่งแปลกปลอม/adenotonsillar hypertrophy (ผู้ใหญ่พบได้น้อย):
เอาออก/พิจารณาผ่าตัดตามข้อบ่งชี้
- เนื้องอก: ส่ง ENT เพื่อ
endoscopy + biopsy และ staging
3) ภาวะเฉพาะ
- Nasal
vestibulitis: ประคบอุ่น + mupirocin intranasal
5 วัน ± ยากินถ้าลุกลาม; แผลเรื้อรังไม่หายให้ biopsy
- Medication-induced:
หยุดยาก่อเหตุ (รวม decongestant พ่นเกิน)
+ INCS ช่วยช่วงถอนยา
เมื่อใดควรส่งต่อ ENT/ผู้เชี่ยวชาญ
- ไม่ตอบสนองต่อการรักษา mucosa เบื้องต้น 4–8
สัปดาห์
- สงสัย nasal valve/โครงสร้างซับซ้อน,
โพลิปข้างเดียว, อาการเตือนเนื้องอก,
เลือดกำเดาไม่ทราบสาเหตุ
- ต้อง nasal endoscopy, ทำ culture
แบบ endoscopic, วางแผนผ่าตัด (septoplasty/FESS/valve
reconstruction)
|
เคล็ดลัดคลินิก
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น