Cirrhosis
สาเหตุ อาการ และการวินิจฉัย
1) นิยามย่อ
Cirrhosis = ระยะท้ายของพังผืดตับก้าวหน้า
→ โครงสร้างตับบิดเบี้ยว มี regenerative nodules; ระยะลุกลามมัก ไม่กลับคืน (ยกเว้นระยะแรกบางโรคเมื่อรักษาสาเหตุได้)
และเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนสูง (เช่น variceal bleed, ascites, HE, HCC)
2) สาเหตุ (Etiologies) & การจัดกลุ่ม
พบบ่อย (resource-abundant countries)
- Alcohol-associated
liver disease
- Metabolic
dysfunction–associated steatotic liver disease (MASLD/MASH)
- Chronic
viral hepatitis B/C
พบน้อยกว่า / เฉพาะกลุ่ม
- Hemochromatosis,
Wilson disease, Alpha-1 antitrypsin deficiency
- Autoimmune
hepatitis
- Primary
biliary cholangitis (PBC), Primary sclerosing cholangitis (PSC)
- Right-sided
heart failure, veno-occlusive disease, granulomatous disease
ฯลฯ
หมายเหตุ: ระบุสาเหตุได้ ~85–90% หากซักประวัติ/ตรวจเพิ่มเติมอย่างเป็นระบบ
3) อาการและอาการแสดง (Clinical
manifestations)
Compensated: อาจไม่มีอาการ หรือ nonspecific:
อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด คัน กล้ามเนื้อเกร็ง/ตะคริว
ความต้องการทางเพศลด (ทั้งชาย/หญิง) ประจำเดือนผิดปกติ (สตรี) / hypogonadism
(บุรุษ)
Decompensated: ดีซ่าน, UGIB
(hematemesis/melena), ascites, HE (สับสน ง่วง
นอนผิดเวลา), edema
ตรวจร่างกายเด่น
- ผิวหนัง: jaundice, spider angiomata, palmar
erythema
- ทรวงอก: gynecomastia (ชาย)
- ท้อง: hepatomegaly/atrophy, splenomegaly, ascites,
caput medusae, Cruveilhier-Baumgarten murmur
- ระบบประสาท: asterixis (ถ้ามี HE)
- อื่น ๆ: hypotension/ลด MAP เมื่อโรครุนแรง, Dupuytren’s contracture (พบร่วมในสายแอลกอฮอล์)
4) ความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการ (Labs)
- AST/ALT:
มักเพิ่มปานกลาง; ระยะลุกลาม AST/ALT
≥1 (โดยเฉพาะแอลกอฮอล์)
- ALP/GGT:
มักสูง; GGT สูงเด่น ในแอลกอฮอล์
- Bilirubin:
เพิ่มตามความรุนแรง
- Synthetic
dysfunction: Albumin ต่ำ, PT/INR ยาว (สะท้อนการสังเคราะห์แฟกเตอร์ลดลง;
ไม่ทำนาย bleeding risk เดี่ยว ๆ)
- Electrolytes/ไต: Hyponatremia (free-water retention), Cr สูง หาก HRS
- CBC:
Thrombocytopenia (hypersplenism/ลด TPO) พบบ่อยสุด; ต่อมามี anemia/leukopenia
- Globulin
สูง จาก immune
activation/portosystemic shunt
5) เมื่อต้องสงสัย Cirrhosis
- Stigmata
ของโรคตับเรื้อรัง บนตรวจร่างกาย
- Ascites,
platelet <160,000/µL, multiple spider angiomata
- หลักฐาน imaging/lab บ่งชี้ตับแข็ง
หรือมีภาวะแทรกซ้อนของ portal hypertension/ตับวาย
6) การสืบค้นเพื่อระบุสาเหตุ (Determine
etiology)
ขั้นต้นทุกคน: ประวัติแอลกอฮอล์/ยาสมุนไพร/ครอบครัว,
metabolic risks (อ้วน DM), sexual/transfusion/travel
risks, autoimmune features
ตรวจแนะนำเบื้องต้น
- HBsAg,
anti-HBc, HCV Ab ± RNA
- Ferritin,
transferrin saturation (ถ้าสูง → HFE
test)
- ANA,
ASMA, IgG (สงสัย AIH)
- AMA,
ALP, GGT, lipid-soluble vitamins (สงสัย PBC)
- MRCP
หาก cholestasis/IBD (สงสัย PSC)
- Ceruloplasmin,
24-h urine copper ± slit lamp (อายุน้อย/neurologic
— Wilson)
- Alpha-1
antitrypsin level/phenotype
- Metabolic
imaging/ultrasound สำหรับ MASLD
7) การวินิจฉัย (Diagnosis workflow)
1.
Ultrasound ตับ + Doppler:
ประเมินพื้นผิว nodularity, ขนาดตับ/ม้าม,
ascites, portal flow/collaterals; คัดกรอง HCC
2.
Elastography (VCTE/Shear wave/MR): ประเมิน “stiffness” สัมพันธ์พังผืด
(ช่วยจัดชั้นความรุนแรง/ติดตาม)
3.
Serologic scores: FIB-4, APRI,
FibroTest/FibroSure →
เสริมการตัดสินใจ (ไม่ใช่ definitive)
4.
Liver biopsy: Gold standard เมื่อผลคลินิก/ภาพไม่ชัด, ต้องยืนยัน/ระบุสาเหตุ/จัดระยะโรค;
เลือกวิธี (percutaneous/transjugular) ตาม INR/platelet/ascites
ในผู้ป่วยที่มีหลักฐานทางคลินิก-ภาพชัด
และผลไม่เปลี่ยนแผนรักษา อาจ ไม่ต้อง biopsy
8) การจัดชั้นความรุนแรง
(สำหรับวางแผน/พยากรณ์)
- Child–Pugh
(A/B/C): ใช้ bilirubin, albumin, INR, ascites,
encephalopathy
- MELD-Na:
คาดการณ์การตาย 90 วัน และใช้พิจารณา liver
transplant
- Compensated
vs Decompensated: มี/ไม่มี ascites, variceal
bleed, HE, jaundice
9) Imaging ลักษณะที่พบบ่อย
- US/CT/MRI:
ผิวไม่เรียบ นูน-บุ๋ม, right lobe atrophy, caudate/left
lobe hypertrophy, splenomegaly, varices/umbilical vein
recanalization, ascites
- บางลักษณะชี้สาเหตุ: caudate hypertrophy
(Budd-Chiari), MRI low signal (iron overload)
10) ข้อบ่งชี้ส่งต่อ Hepatologist / ศูนย์ตับ
- สงสัยตับแข็งแต่ ยังไม่ยืนยัน หลังตรวจไม่รุกล้ำ
- ต้อง พิจารณา biopsy / ตรวจเฉพาะทางเพื่อหาสาเหตุที่ไม่ชัด
- มี decompensation ใด ๆ, MELD-Na
สูง, หรือพิจารณา transplant
evaluation
- ภาวะแทรกซ้อนจาก portal hypertension ซับซ้อน/ดื้อรักษา
|
11) เวิร์กโฟลว์ในคลินิก/วอร์ด
(หนึ่งหน้าใช้งานเร็ว) 1. คัดกรอง stigmata + labs เบื้องต้น
(CBC, CMP, INR, LFTs) 2. Ultrasound + Doppler → ถ้ามีลักษณะเข้ากัน
+ risk → ประเมินคะแนน (FIB-4/MELD-Na/Child) 3. สืบหาสาเหตุ ตามแพทเทิร์น lab/ประวัติ (HBV/HCV,
iron, autoantibodies, AMA, ceruloplasmin, A1AT, MRCP) 4. Elastography เสริม staging;
Biopsy ถ้าจำเป็น 5. กำหนดสถานะ (compensated/decompensated) → วางแผนดูแล/คัดกรอง
HCC/varices และพิจารณาส่งต่อ |
ภาวะแทรกซ้อน การดูแล และพยากรณ์
1) นิยาม/ภาพรวม
- Cirrhosis
= ระยะท้ายของพังผืดตับแบบก้าวหน้า มี regenerative
nodules; ระยะลุกลามมัก ไม่ย้อนกลับ แต่ระยะแรกอาจดีขึ้นได้หากรักษาสาเหตุ
- ภาระโรคสูงและอัตราตายเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง; มะเร็งตับ (HCC) มักเกิดบนพื้นตับแข็ง
2) ภาวะแทรกซ้อนหลัก (ถือเป็น decompensated
cirrhosis เมื่อเกิดอย่างใดอย่างหนึ่ง)
- Variceal
hemorrhage
- Ascites
→ เสี่ยง
SBP และ Hepatorenal syndrome (HRS)
- Hepatic
encephalopathy (HE)
- Hepatocellular
carcinoma (HCC)
- Portal
hypertensive gastropathy (PHG)
- Hepatic
hydrothorax
- Hepatopulmonary
syndrome (HPS) / Portopulmonary hypertension
- Portal
vein thrombosis (PVT) (ภาวะแทรกซ้อนสำคัญของพอร์ทัลไฮเพอร์เทนชัน
แต่ลำพังไม่ถือว่า decompensated)
ตัวกระตุ้นการถดถอย (decompensation
triggers): portal hypertension ที่ควบคุมไม่ดี, แอลกอฮอล์/ไวรัสตับอักเสบดำเนินต่อ, ยา, การติดเชื้อ, ผ่าตัด/อุบัติเหตุ, โรคอ้วน
3) สาระสำคัญตามระบบ (ดูแลแบบย่อ)
Variceal bleed (เฉียบพลัน):
- ABC
+ ยายับยั้งกรด (PPI IV), ยากลุ่ม vasoactive
(เช่น octreotide/terlipressin ตามบริบท),
ยาปฏิชีวนะป้องกัน SBP
- Endoscopic
band ligation เป็นหลัก; พิจารณา TIPS
หากคุมไม่ได้
PHG: พบมาก แต่ออกเลือดรุนแรงน้อยกว่า varices;
ถ้าเลือดออกกระจาย ให้ยา vasoactive และลด portal
pressure (β-blocker) เป็นหลัก
Ascites:
- ควบคุมโซเดียม + diuretics; ทำ paracentesis
ตามข้อบ่งชี้ / TIPS ในรายดื้อยา
- ภาวะแทรกซ้อนใหญ่: SBP และ HRS
SBP:
- สงสัยเมื่อมีไข้/ปวดท้อง/สับสนในผู้มี ascites → paracentesis ทันที
- วินิจฉัย: PMN ≥250 เซลล์/µL
และ/หรือเพาะเชื้อบวก → ให้ ยาปฏิชีวนะเร็ว
+ ประเมินป้องกันซ้ำ
HRS:
- ไตวายเชิงหน้าที่ในผู้ป่วยตับแข็ง+ascites; ปัสสาวะโซเดียมต่ำ,
ตะกอนปัสสาวะปกติ
- ตัดสาเหตุอื่น (เช่น volume depletion) ให้การรักษาเฉพาะ
และประเมินปลูกถ่ายตับ
Hepatic hydrothorax:
- ขวาบ่อย รักษาเช่นเดียวกับ ascites; หลีกเลี่ยง
chest tube; รายดื้อยา → thoracentesis
ซ้ำ/TIPS/ประเมินปลูกถ่าย
HPS / Portopulmonary HTN:
- HPS:
เส้นเลือดปอดขยาย + A–a gradient สูง;
ยังไม่มียารักษาได้ผลแน่ชัด → ปลูกถ่ายตับดีที่สุด
- Portopulmonary
HTN: พบได้น้อย (~2%); วินิจฉัยด้วย echo
→ ยืนยัน
RHC; รักษายากและเสี่ยงสูงขณะผ่าตัดปลูกถ่าย
HCC:
- เสี่ยงสูงในตับแข็งส่วนใหญ่ (ยกเว้นบางราย HBV/MASLD อาจเกิดแม้ไม่แข็ง)
- อาการมักช้า; AFP อาจปกติ → ใช้ภาพวินิจฉัยเป็นหลัก
PVT:
- เกิดจากสมดุล hemostasis ผิดและ portal
flow ช้า; พิจารณา anticoagulation
ตามความเสี่ยงเลือดออก
4) การดูแลแบบองค์รวม (General
management goals)
- ชะลอ/ย้อนโรค: รักษาสาเหตุ (เช่น antiviral
ใน HCV, งดแอลกอฮอล์)
- ป้องกันการซ้ำซ้อนทำร้ายตับ:
- วัคซีน HAV/HBV (ถ้าไม่เคย), อินฟลูเอนซาประจำปี, COVID-19
- หลีกเลี่ยง hepatotoxins (แอลกอฮอล์,
ยา/สมุนไพรมีพิษต่อตับ)
- ปรับขนาดยา หลายชนิดในตับแข็ง
(ระวังยาระงับปวด, ยากล่อมประสาท, NSAIDs ฯลฯ)
- จัดการอาการ/แลบผิดปกติ: ตะคริวกล้ามเนื้อ,
hyponatremia, เกล็ดเลือดต่ำ/INR สูง
(วางแผนก่อนทำหัตถการเสี่ยง)
- ป้องกันภาวะแทรกซ้อน:
- Varices:
ทำ EGD คัดกรองในผู้มี CSPH
หรือพิจารณา nonselective β-blocker โดยอาศัยเกณฑ์ LSM >20 kPa หรือ platelet
<150k แทนการส่องกล้องในบางราย
- HCC:
ทำ surveillance สม่ำเสมอ ตามแนวทาง
- SBP:
เน้นตรวจพบเร็ว/รักษาไว; หลีกเลี่ยง PPI
ที่ไม่จำเป็น
- HE:
หลีกเลี่ยง sedatives, แก้ hypoK+/hyponatremia,
รักษาการติดเชื้อ
- HRS/ไตวาย: หลีกเลี่ยง nephrotoxins และการขับน้ำเกิน
- ลด secondary infections ในโรงพยาบาล:
ใช้สายสวน/เครื่องช่วยหายใจ/สายกลาง เฉพาะเมื่อจำเป็นจริง
5) การปลูกถ่ายตับ
- เป็นการรักษาขั้นสุดท้ายของ decompensated cirrhosis
- ควรส่งประเมินเมื่อ MELD ≥10 หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนใหญ่/ถดถอยบ่อย
- พิจารณาคุณภาพชีวิต ความรุนแรงโรค และข้อห้าม
6) พยากรณ์โรค
- Compensated:
median survival >12 ปี; มี varices
แต่ยังไม่เลือดออก = ยังเป็น compensated แต่เสี่ยงสูงกว่า
- Decompensated:
แย่ลงมาก; Child-Pugh ≥12
หรือ MELD ≥21 → median survival โดยรวม ≤6 เดือนในงานทบทวนบางชุดข้อมูล
- แบบจำลองพยากรณ์:
- Child-Pugh:
A/B/C สัมพันธ์อัตราตายและความเสี่ยงผ่าตัด
- MELD
(MELD 3.0/ MELD-Na): ใช้จัดสรรปลูกถ่ายและคาดการณ์ 90
วัน
7) เมื่อต้องส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ (Hepatology/Transplant)
- เกิด decompensation หรือภาวะแทรกซ้อนหลัก
- MELD
≥10 เพื่อเริ่มกระบวนการประเมินปลูกถ่าย
- ต้องการรักษาสาเหตุเฉพาะ (เช่น AIH, HCV) หรือการจัดการที่ซับซ้อน
(HRS, hydrothorax ดื้อยา, PVT)
|
8) เช็กลิสต์สั้นสำหรับคลินิก/วอร์ด
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น