Chronic Nonallergic Rhinitis (NAR)
นิยาม
- NAR
= อาการคงเรื้อรังของอย่างน้อยหนึ่งในสี่ข้อ: จาม /
น้ำมูกไหล / คัดจมูก / postnasal drip โดย ตัดสาเหตุจำเพาะ
อื่นออกแล้ว (ภูมิแพ้, ติดเชื้อ, ยา/โครงสร้าง,
ฮอร์โมน, vasculitis, metabolic, atrophic)
- มักใช้เกณฑ์อาการ >1 ปี; ชื่อพ้อง: idiopathic, intrinsic, (nonallergic) vasomotor
rhinitis
พยาธิกำเนิด (สรุปแนวคิด)
- ไม่อักเสบ (noninflammatory): ความผิดปกติ autonomic
(adrenergic/cholinergic/NANC (nonadrenergic-noncholinergic)) → hyperreactivity ต่อความเย็น กลิ่น ระคายเคือง; gustatory rhinitis จัดอยู่ในกลุ่มนี้
- อักเสบ (inflammatory)
- NARES:
น้ำมูกมี eosinophils >25%, biopsy พบ eosinophils/mast cells ↑
→ ตอบสนองดีต่อ
INCS
- แบบ mast cell-หรือ neutrophil เด่น ก็พบได้
- บางรายมี local allergic response (IgE เฉพาะที่จมูก)
ทั้งที่ skin/IgE serum ลบ → อาจเป็น
phenotype ย่อยที่แยกจาก AR
ระบาดวิทยา/ปัจจัยเสี่ยง
- Rhinitis
ในภาพรวม 10–40%; NAR เดี่ยว
~17–52% ของผู้ป่วยในคลินิก
- เริ่มอายุหลัง 20 ปีบ่อย, หญิงมากกว่า; ผู้สูงอายุพบ “senile
rhinitis” (น้ำมูกเด่น, กระตุ้นด้วยอาหาร/สิ่งแวดล้อม)
อาการทางคลินิก (เปรียบเทียบกับ Allergic
Rhinitis, AR)
- เด่น: คัดจมูกและ postnasal drip
มากกว่าอาการคันจมูก/ตา-จามที่เด่นใน AR
- มัก เป็นตลอดปี (perennial) แต่กำเริบตามสภาพอากาศ
- ทริกเกอร์จำเพาะ: กลิ่น/ควัน/สารระคาย,
การเปลี่ยนอุณหภูมิ/ความชื้น/ความกดอากาศ, อาหารรสจัดร้อน (gustatory)
- Comorbidity
ใกล้เคียง AR: asthma, CRS, sleep disturbance, QOL ลด
ความสัมพันธ์กับหืด
- เสี่ยงหืดเพิ่มขึ้น; กลุ่ม eosinophilic
NAR (NARES) เสี่ยงหืด/CRSwNP/AERD สูงกว่าแบบไม่มี
eosinophil
ตรวจร่างกาย
- Turbinates
boggy/แดง มากกว่าพล่ำซีดของ AR;
แต่ ไม่จำเพาะ และอาจปกติในผู้สูงอายุ
การวินิจฉัย
- Diagnosis
of exclusion จากประวัติ-ตรวจร่างกาย + ไม่มีหลักฐานภูมิแพ้ชัดเจน
- ไม่จำเป็นต้องทดสอบภูมิแพ้ก่อนเริ่มรักษาเสมอไป;
ส่งตรวจ skin test/IgE serum หากไม่ตอบสนองหรือสงสัย
AR ร่วม (mixed rhinitis พบได้บ่อย)
แยกโรคที่สำคัญ
- Rhinitis
medicamentosa (จาก decongestant พ่นจมูก),
ผลข้างเคียงยาบางชนิด (α-blocker,
ยาความดัน, PDE5i ฯลฯ)
- Occupational
rhinitis (allergic/irritant)
- Atrophic
rhinitis, CRS with nasal polyps, rhinitis จาก ฮอร์โมน
(ตั้งครรภ์ ฯลฯ)
- Laryngopharyngeal
reflux เมื่อมี postnasal drip เด่น
การรักษา (หลักฐาน/เวชปฏิบัติ)
โดยรวม NAR ตอบสนองยาน้อยกว่า
AR; ยาหลักที่มีประโยชน์:
1.
Intranasal corticosteroids (INCS) – ประสิทธิภาพโดยรวมเล็กถึงปานกลาง; ดีสุดในกลุ่ม NARES
2.
Intranasal antihistamines (azelastine,
olopatadine) – ลดคัดจมูก/น้ำมูก/PND; มีฤทธิ์
anti-inflammatory/neuromodulatory
กลยุทธ์
- เริ่มเดี่ยว: INCS หรือ
intranasal antihistamine สำหรับรายอาการไม่มาก
- อาการมาก/ดื้อยา: combination INCS + intranasal
antihistamine
- ตัวอย่าง: azelastine–fluticasone 1 puff/ข้าง BID; หรือใช้สองขวดร่วมกัน (เช่น mometasone
+ azelastine)
- Rhinorrhea
เด่น/เฉพาะกิจ (เช่น gustatory,
อากาศเย็น): ipratropium 0.03% 2 สเปรย์/ข้าง
TID หรือใช้ก่อนสัมผัสทริกเกอร์
- เสริม
- Nasal
saline irrigation ปริมาณมาก (≥200
mL/ข้าง) หรือสเปรย์น้ำเกลือ—ดีต่อ PND/สบายจมูก,
ใช้ก่อนพ่นยาหลัก
- Oral
decongestant (pseudoephedrine) เฉพาะกรณีจำเป็นและ ไม่มีข้อห้าม
(BPH/HT)
- Oral
H1 รุ่นใหม่ มัก ไม่ค่อยช่วย;
รุ่นเก่า (เช่น chlorpheniramine) ช่วยลดน้ำมูก/PND
ได้บ้างแต่ ง่วง/แห้งปาก
Rhinitis medicamentosa
- หยุด decongestant พ่นจมูก + ให้ INCS
ต่อเนื่องระหว่างถอนยา; แจ้งว่าคัดมากขึ้นชั่วคราวเป็นเรื่องคาดได้
ทางเลือก/หัตถการ (เฉพาะรายดื้อยา ≥6–12
เดือน)
- Capsaicin
จมูก (สูตรเจือจาง/มี eucalyptol) อาจช่วยได้ในบางราย
- หัตถการที่รายงาน: posterior nasal nerve ablation
(radiofrequency), turbinate reduction/laser, KOS (Kinetic
oscillation stimulation)—หลักฐานยังจำกัด; พิจารณา ENT
ติดตามผล
- นัดติดตามทุก 3–12 เดือน ตามความรุนแรง; ปรับลดขนาดยาหากควบคุมดี
แต่ผู้ป่วยจำนวนมากต้องใช้ยาบางชนิดระยะยาว
พยากรณ์โรค
- แนวโน้ม เรื้อรัง/กำเริบได้; ส่วนหนึ่งพัฒนาเป็น
asthma หรือ แพ้จริง (IgE
positive) ในระยะยาว โดยเฉพาะกลุ่ม eosinophilic
|
เคล็ดลัดจำง่าย NAR = Non-allergic, Neuro-autonomic, (บางราย) NARES |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น