GI tract Perforation
Key points
- “GI
perforation” = full-thickness defect →
extraluminal gas/fluids ± contamination →
peritonitis/abdominal sepsis
- เวลาเป็นตัวแปรที่สำคัญที่สุด: resuscitation + antibiotics +
source control ให้เร็วที่สุด
- CT
with IV contrast เป็นการตรวจมาตรฐานเพื่อยืนยัน/ระบุตำแหน่งและสาเหตุ
พยาธิกำเนิด/สาเหตุหลัก
- Injury/Iatrogenic:
endoscopy (biopsy/dilation/ERCP/stent), percutaneous (PD cath, PEG,
paracentesis), surgery (entry, adhesion takedown, thermal injury), NGT ในผู้ป่วยผ่าตัดกระเพาะ/RYGB
- Obstruction/Ischemia:
hernia/volvulus/adhesions, afferent loop syndrome, Ogilvie; gallstone
ileus
- Inflammation/Neoplasm:
peptic ulcer (stomach/duodenum), diverticulitis, appendicitis, Crohn’s,
malignancy±chemo/radiation/stent
- Foreign
body/caustic; medications (NSAIDs, corticosteroids, biologics เช่น tocilizumab)
- Misc:
mesenteric ischemia/low-flow, connective-tissue diseases (Ehlers-Danlos),
infections (typhoid/TB/CMV), spontaneous (neonates)
Clinical cues
- Free
perforation: sudden severe abdominal/chest pain → short relief →
persistent peritonitis; shoulder pain (diaphragmatic irritation);
retroperitoneal → back
pain; tension pneumoperitoneum →
respiratory compromise
- Contained
perforation: abscess/phlegmon, fistula
(enterocutaneous/colovesical/others), sepsis subacute
- High-risk
hosts อาจเจ็บน้อยกว่าความรุนแรงจริง (elderly,
immunosuppressed, steroids)
ตรวจร่างกาย และ Lab
- Vital
sign อาจเริ่มปกติ → ลุกลามเป็น SIRS/sepsis; มองหา SC emphysema/mediastinal crunch (Hamman sign)
- Labs:
CBC (leukocytosis/left shift), lactate (shock), BMP (electrolytes), LFT
(shock liver/ใกล้ตับ), amylase/CRP (ไม่จำเพาะแต่ช่วยติดตาม)
การวินิจฉัยภาพถ่าย
- เริ่ม plain films ถ้าหาง่าย แต่ “negative
ไม่ได้ตัดโรค”
- CT
chest/abdomen/pelvis with IV contrast = best test
- Signs:
extraluminal gas/contrast, bowel wall discontinuity, free fluid/food,
focal thickening/abscess, SBO level, pneumomediastinum (esophageal)
- เคล็ดลับ: ใช้ lung window มองลมปริมาณน้อย;
ระวัง post-op free air (CO₂
laparoscopy มักหายเร็วภายใน 24–48 ชม.,
laparotomy อยู่ได้ ~1 สัปดาห์)
- Oral
contrast: โดยทั่วไป “ไม่จำเป็น/ควรเลี่ยง” ใน acute; พิจารณาเฉพาะกรณีสงสัย leak/fistula/“long-prep CT” post-op
- Ultrasound:
พบ free fluid, ileus, focal abscess; สามารถเห็น
pneumoperitoneum ได้ถ้าชำนาญ
- Organ-specific
studies: water-soluble contrast esophagography/UGI/enema; endoscopy (เลือกเคส เหมาะกับ esophageal injury/stent/clip)
แยกโรคเมื่อพบ “free air” โดยไม่มี peritonitis
- Iatrogenic/benign
pneumoperitoneum: CPAP/PEEP, recent endoscopy/PD/PEG, post-laparoscopy,
vaginal procedures
- Hepatic
hydrothorax/pleural leaks, bacterial peritonitis บางราย
(ระวังใน cirrhosis; laparotomy mortality สูง)
การประเมินความรุนแรง
- ใช้เกณฑ์ sepsis และพิจารณา PIPAS score
(ตัวแปร: malignancy, severe CV/CKD, RR>22,
SBP<100, unresponsive, SpO₂<90, Plt<50k,
lactate>4) เพื่อคัด high-risk และกำหนดระดับการดูแล
การรักษา — ลำดับฉุกเฉิน (“3-cornerstone”)
1.
Resuscitation
- NPO,
large-bore IV, crystalloid ตามภาวะช็อก,
oxygen/airway; ติดตาม MAP/urine output; พิจารณา norepinephrine หากไม่ตอบสนอง
- Correct
electrolytes/acid–base; NG decompression ใน SBO/volvulus;
IV PPI ถ้าสงสัย UGI perforation
2.
Empiric Antibiotics (ให้ทันทีหลังเก็บเลือดเพาะ/ไม่ช้า)
- Community-acquired,
mild-moderate: ceftriaxone + metronidazole หรือ ampicillin-sulbactam
- Community-acquired,
severe/critically ill หรือ healthcare-associated:
piperacillin-tazobactam หรือ cefepime +
metronidazole; พิจารณา carbapenem ใน shock/ESBL
risk
- Add
MRSA coverage (vancomycin) ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง/ทรงตัวไม่ดี;
antifungal “ไม่ให้ routine” เว้นแต่ high-risk
(upper GI source + shock/long-stay/TPN/candida colonization)
- ปรับตาม culture/source; ระยะเวลา:
หลังควบคุมแหล่งติดเชื้อได้ดี 4–7 วัน โดยประเมินตาม clinical/labs
3.
Source control
- เกณฑ์ “ต้องผ่าตัดด่วน”: diffuse peritonitis, free spillage,
sepsis/organ failure, ongoing leak, ischemia/necrosis, obstruction ที่แก้ไม่ได้, perforated cancer/volvulus/hernia
strangulation
- Non-operative
(คัดเลือกอย่างระมัดระวัง): ไม่มี sepsis/systemic
signs, perforation/abscess ถูกจำกัด, fistula
low-output/accessible →
percutaneous drainage + antibiotics ± nutrition; ติดตามซ้ำด้วย
CT/clinical
แนวทางเฉพาะอวัยวะ (high-yield
pearls)
- Esophagus:
พิจารณา algorithm ตามสาเหตุ/เวลา/สภาพผู้ป่วย
→ surgical repair vs covered stent/clip/vacuum therapy
(Endo-VAC) + wide drainage + broad antibiotics
- Stomach/Duodenum
(peptic ulcer): ส่วนใหญ่ต้องผ่าตัด—simple closure +
Graham omental patch; ตัดชิ้นเนื้อแผล gastric
perforation เพื่อ exclude malignancy/H. pylori; ให้ PPI, H. pylori eradication ภายหลัง
- Small
bowel: primary repair ถ้าแผลเล็ก/ขอบดี; resection เมื่อแผลกว้าง/เนื้อเยื่ออักเสบ/instability; ใน
ileal perforation + septic shock พิจารณา exteriorization/end
ileostomy
- Appendix:
perforated appendicitis — ผ่าตัดเร็ว vs ATB+drainage
(เลือกตามภาพรวม/abscess)
- Colon/Rectum:
ส่วนใหญ่ resection; พิจารณา primary
anastomosis vs diversion (Hartmann/ileostomy) ตาม contamination/sepsis/tissue
quality;
- Diverticulitis:
contained/small abscess →
ATB ± percutaneous drainage; free perforation → surgery
- Colonoscopy
perforation: endoscopic clip (เคสที่เหมาะ) vs
surgery;
- Anastomotic
leak: CT ประเมิน; free leak → repair/diversion; contained large leak → drainage/Endo-VAC; small
subclinical → ATB
- Malignancy-related
perforation/obstruction: oncologic resection ± diversion ตามสภาพผู้ป่วย
การติดตาม/โภชนาการ/ภาวะแทรกซ้อน
- Reassess
ภายใน 6–12 ชม. หลังเริ่ม ATB/ระบายหนอง—หากไข้, pain, lactate, WBC ไม่ดีขึ้น
→ ทบทวนแหล่งรั่ว/ทำ CT ซ้ำ/พิจารณา re-look
- Nutrition:
early enteral ถ้าเป็นไปได้; high-output fistula → individualized plan
(sepsis control, skin protection, electrolyte replacement, output
reduction, nutrition optimization)
- ภาวะแทรกซ้อน: abscess, persistent leak/fistula, abdominal
compartment syndrome, ARDS, AKI, DIC
สัญญาณเตือนให้ escalate/ผ่าตัดทันที
- Diffuse
peritonitis, refractory pain/guarding
- Hemodynamic
instability, lactate สูงลอย/แย่ลง
- CT พบ free contrast/extraluminal food หรือ ischemic
bowel
- Persistent/increasing
free air/fluid ระหว่างเฝ้าระวัง
เอกซเรย์สัญลักษณ์จำง่าย
- Upright
CXR/AXR: free air ใต้กระบังลม; Rigler sign (double
wall); Cupola sign (inverted cup); football sign
- Pneumomediastinum:
Naclerio “V” sign; ring-around-artery; ± pleural effusion/pneumothorax; SC
emphysema
|
ตัวอย่าง order set (เริ่มต้นฉุกเฉิน)
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น