วันศุกร์ที่ 17 ตุลาคม พ.ศ. 2568

Empiric/Targeted Antibiotics for Intra-abdominal Infection (IAI)

Empiric/Targeted Antibiotics for Intra-abdominal Infection (IAI)

หลักคิดเร็ว

  • IAI ส่วนใหญ่ “polymicrobial” จาก GI tract → coliforms (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter) + streptococci/enterococci + anaerobes (เด่น B. fragilis)
  • การหายขึ้นกับ “source control” (ผ่าตัด/ระบายหนอง) + antibiotics ที่ครอบคลุมเชื้อคาดเดา
  • เลือกยาตาม 3 แกน: แหล่งติดเชื้อ (upper vs lower GI), community-acquired vs health care-associated (HCA), และปัจจัยเสี่ยงเชื้อดื้อ/ผลลัพธ์แย่ (ดูด้านล่าง)

แบ่งกลุ่มความเสี่ยง

Low-risk community-acquired (เช่น perforated appendix/appendiceal abscess; ไม่มีปัจจัยเสี่ยง):
ครอบคลุม streptococci + non-resistant Enterobacteriaceae + anaerobes เพียงพอ

  • Single-agent: piperacillin-tazobactam
  • Combination: (cefazolin | cefuroxime | ceftriaxone | cefotaxime | ciprofloxacin | levofloxacin) + metronidazole
  • ทางเลือก (หลีกเลี่ยงใช้พร่ำเพรื่อ): ertapenem (เก็บไว้ใช้เมื่อดื้อ)

High-risk community-acquired (อาการรุนแรง/≥1 ปัจจัยเสี่ยง: อายุ>70, source control ล่าช้า>24ชม., ตับ/ไต/มะเร็ง/DMกดภูมิ, diffuse peritonitis, อัลบูมินต่ำ, เดินทาง/อยู่พื้นที่ดื้อยาสูง (SEA, east Asia, Middle east, Africa), ฯลฯ):
ต้องครอบคลุม Pseudomonas + Enterobacteriaceae ดื้อ cephalosporin รุ่น 3

  • Single-agent: piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q 6 h
  • Combination: cefepime หรือ ceftazidime 2 g IV q 8 h + metronidazole 500 mg IV q 8 h
  • ให้ Beta-lactam/carbapenem ไม่ได้: vancomycin + aztreonam + metronidazole
  • เสี่ยง ESBL: ใช้ carbapenem (imipenem/meropenem)
  • พิจารณา prolonged infusion beta-lactam ในผู้ป่วยวิกฤต

Health care-associated (HCA) / postoperative / prior broad ABX / ICU:
ต้องครอบคลุม Pseudomonas + เชื้อดื้อ และ มักครอบคลุม Enterococcus

  • Single-agent: piperacillin-tazobactam หรือ meropenem/imipenem
  • Combination: (cefepime หรือ ceftazidime) + metronidazole ± (ampicillin หรือ vancomycin สำหรับ Enterococcus)
  • MRSA risk/colonized หรือ failure มาก่อน: เพิ่ม vancomycin
  • ESBL risk/known: carbapenem
  • MDR GNB known colonization: พิจารณา เสริม aminoglycoside หรือ ceftolozane-tazobactam หรือ ceftazidime-avibactam + metronidazole (รอความไว)
  • VRE: โดยทั่วไป ไม่ครอบคลุม ยกเว้นความเสี่ยงสูงมาก (เช่น liver Tx + hepatobiliary) → linezolid/daptomycin ตามดุลยพินิจ

ตัวเลือกที่ควรหลีกเลี่ยงโดย routine ใน IAI

  • Clindamycin, cefotetan (ดื้อ B. fragilis สูง)
  • Moxifloxacin/cefoxitin (ดื้อสูงหลายแห่ง)
  • Tigecycline/eravacycline: ใช้เมื่อจำเป็นเฉพาะราย; หลีกเลี่ยงเป็น empiric ใน HCA/เสี่ยง Pseudomonas

เชื้อ/สถานการณ์พิเศษ

  • Enterococcus: community-acquired ทั่วไป ไม่ต้องครอบคลุม เว้นพบในเลือด/เป็นเชื้อเดี่ยวจากแหล่งปลอดเชื้อ/กลุ่ม HCA
  • Candida: ให้เมื่อมีปัจจัยเสี่ยง (upper-GI perforation, recurrent perforation, post-op pancreatitis, heavy Candida colonization, พบ yeast บน Gram stain ของของเหลวติดเชื้อ)
    • ไม่วิกฤต/ไม่มีประวัติดื้อ fluconazole → fluconazole
    • วิกฤต/สงสัยดื้อ → echinocandin
  • ESBL/CRE/MDR Pseudomonas/Acinetobacter: เลือกตามฤทธิ์ยืนยันความไว (carbapenem, ceftazidime-avibactam, ceftolozane-tazobactam, ± aminoglycoside/colistin ในรายเลือกสรร)

Route และ Step-down

  • เริ่ม IV ทั้งหมดในระยะเฉียบพลัน
  • Clinical improvement และรับประทานได้ → switch เป็น PO ที่ครอบคลุมแอโรบ-แอนแอโรบ:
    • Levofloxacin 750 mg OD + metronidazole 500 mg TID
    • Ciprofloxacin 500 mg BID + metronidazole 500 mg TID
    • Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg BID–TID (ถ้าความไวสนับสนุน)

ระยะเวลายา

  • ได้ source control ดี: 4–5 วัน (แนว STOP-IT) เพียงพอ
  • ยังสงสัย/ทราบว่า source control ไม่สมบูรณ์: กำหนดตามเคส พร้อมติดตามอาการ/ภาพถ่าย/ตัวชี้วัดอักเสบ
  • ไม่ผ่าตัด appendicitis uncomplicated (แนวรักษาอนุรักษ์ในบางเคส): ราว ~10 วัน
  • มีสายระบายคงค้าง: ดำเนินยาจนมั่นใจว่า drainage มีประสิทธิภาพ (peritoneal abscess มัก 2–3 สัปดาห์; liver abscess มัก 4–6 สัปดาห์) แล้วพิจารณาหยุดถ้าไม่มีคาวมสะสมซ้ำ

การเพาะเชื้อ/สเตียวเวิร์ดชิพ

  • เก็บ blood cultures และ primary specimen จากผ่าตัด/IR drainage (ส่ง Gram, aerobic/anaerobic ± fungal/AFB) ก่อนเริ่มยาถ้าไม่วิกฤต
  • หลีกเลี่ยง culture จาก chronic drains/fistula (มักสะท้อน colonization)
  • De-escalate แคบลงเมื่ออาการดีขึ้น/ได้ผลความไวเพียงพอ

ร่วมจัดการ (นอกเหนือจากยา)

  • Source control คือหัวใจ: ผ่าตัดอุดรอยรั่ว/ตัดเนื้อตาย หรือ percutaneous drainage (ถ้าเข้าถึงได้)
  • Resuscitation ตาม sepsis bundle, แก้ electrolytes, โภชนาการ enteral เร็วเมื่อทำได้
  • ติดตาม 24–48 ชม.: ถ้าไข้/ปวด/ลำไส้ไม่ฟื้น/lactate หรือ WBC แย่ลง → ทบทวน source control/ทำ CT ซ้ำ/ปรับแผน

ตัวอย่าง Order Set (เริ่มต้น)

  • NPO, 2×large IV, oxygen/monitor, analgesia (opioid ให้ได้), DVT prophylaxis เมื่อเหมาะ
  • Labs: CBC, BMP, LFT, CRP/±PCT, lactate, coags; 2×BCx
  • Imaging: CT A/P with IV contrast; consult ศัลยกรรม และ IR (ถ้าคาดว่าระบายได้)
  • Antibiotic เริ่มต้นตัวอย่าง
    • Low-risk CA-IAI: ceftriaxone 2 g q24h + metronidazole 500 mg q8–12h (ทางเลือก: piperacillin-tazobactam 4.5 g q6–8h)
    • High-risk CA-IAI: piperacillin-tazobactam 4.5 g q6–8h หรือ cefepime 2 g q8–12h + metronidazole
    • HCA/ESBL risk: meropenem 1 g q8h (พิจารณา prolonged infusion)
    • MRSA risk (เฉพาะใน HCA): + vancomycin (ตามระดับยา/ไต)
    • Candida risk (ตามเกณฑ์): fluconazole หรือ echinocandin

สัญญาณ failure/ต้องทบทวน

  • คุมหนอง/รอยรั่วไม่ดี → ไข้/ปวด/ileus/ลำไส้ไม่เดิน/ลาคเตทสูง, WBC ไม่ลด
  • นึกถึง nosocomial อื่น: CDI, VAP/VA-UTI, line infection
  • ถ้าสืบค้นแล้วไม่พบแหล่งติดเชื้อใหม่ → ควร หยุดยาปฏิชีวนะ เลี่ยงลากยานานโดยไม่มีเหตุ
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)