MRSA Bacteremia (ไม่รวม endocarditis)
Key points
- ทุกเคส = source control เร็ว (ถอดสาย/ระบายหนอง/เอาอุปกรณ์ติดเชื้อออก) + ยาฆ่าเชื้อที่เหมาะ
+ ติดตาม clearance ของเชื้อในเลือด
- เริ่มด้วย vancomycin หรือ daptomycin
เป็นหลัก; ปรับตามคลินิก, MIC, และการตอบสนอง
- ถ้า bacteremia ไม่หายภายใน 48–72 ชม. →
ถือว่า high risk treatment failure → เร่งหา foci
ซ่อน/ปรับยา/พิจารณา combination
การประเมินตั้งแต่ต้น (bundle)
- H&P
ครบ, consult ID, ทำ TTE/TEE
ตามข้อบ่งชี้ (exclude endocarditis), ค้นหา
foci (ผิวหนัง/กระดูกสันหลัง/อุปกรณ์เส้นเลือด/ช่องท้อง/ปอด)
- Blood
cultures 2 ชุดก่อนยา (ถ้าไม่วิกฤต) และ repeat ทุก 24–48 ชม. จนกว่าจะเป็นลบ
- Source
control: ถอด CVC/PIV ที่สงสัย,
drain abscess, เอา graft/mesh/อุปกรณ์ติดเชื้อออกหากทำได้
การแปลผลความไว (MIC) ที่ใช้ตัดสินใจ
- Methicillin
resistance: oxacillin MIC ≥4 mcg/mL = MRSA
- Vancomycin
(CLSI): S ≤2, I 4–8, R ≥16 mcg/mL
- MIC สูง (เช่น 1.5–2) อาจสัมพันธ์ผลลัพธ์แย่ แต่ไม่ใช่ปัจจัยเดียว
→ ใช้ “คลินิก + เวลาเคลียร์เชื้อ” เป็นตัวชี้หลัก
ยาหลัก (Monotherapy เริ่มต้น)
1) Vancomycin (IV) — first line ส่วนใหญ่
- เป้าหมาย: AUC/MIC 400–600 (ถ้าใช้ AUC-guided)
หรือ trough-ตามแนวทางที่หน่วยงานใช้
- เฝ้าระวัง: AKI, infusion reaction; ปรับขนาดตามไต
2) Daptomycin (IV)
- ขนาดที่แนะนำใน bacteremia: 8–10 mg/kg IV q24h (สูงกว่า label 6 mg/kg เพราะ conc.-dependent
killing)
- ห้ามใช้ถ้า มี pneumonia source (ถูกทำลายโดย surfactant)
- เฝ้าระวัง: CPK รายสัปดาห์,
myopathy, eosinophilic pneumonia; ทำ Dapto MIC
ก่อน/ระหว่างรักษาถ้าบ่มเชื้อซ้ำ
เคสแพ้/ทน Vanco ไม่ได้:
ใช้ Teicoplanin (ถ้ามีในประเทศ) หรือเริ่ม Dapto
ตั้งแต่แรก
เกณฑ์ “ตอบสนองดี”
- ไข้ลด อาการดีขึ้น + blood cultures ลบภายใน
48–72 ชม.
- เดินต่อด้วย monotherapy เดิม (vanco
หรือ daptomycin) จนครบระยะ
เกณฑ์ “ตอบสนองไม่ดี” (48–72 ชม. ยังมีเชื้อ/ไข้/อาการไม่ดีขึ้น)
1.
หาแหล่งติดเชื้อซ่อน และทำ source control เพิ่ม (กระดูก, ฝีลึก, อุปกรณ์ค้าง, endovascular, vertebral
osteomyelitis ฯลฯ)
2.
ทบทวนความไว/ขนาดยา (รวมทั้งเชื้อ isolate ใหม่)
3.
ปรับแผนยาต้านจุลชีพ
o หากเริ่ม vancomycin →
เปลี่ยนเป็น daptomycin high dose
o หากเริ่ม daptomycin และยัง persistent
→ พิจารณา combination
Combination ที่ใช้บ่อย (salvage/เคสเสี่ยงผลลัพธ์แย่)
- Daptomycin
+ Ceftaroline (นิยมที่สุดในทางปฏิบัติตอนนี้)
- ให้จนเชื้อเคลียร์/ไข้หาย/คลินิกดีขึ้น → แล้วจบด้วย monotherapy
(Dapto หรือ Ceftaroline)
- ตัวเลือกอื่น (หลักฐานรอง/เลือกสรร):
- Dapto
+ β-lactam
(เช่น cefazolin/cefepime/amp-sulbactam)
- Vancomycin
+ hydrophilic β-lactam
(เช่น cefazolin/ceftaroline) — เลี่ยงคู่กับ
hydrophobic β-lactam
(oxacillin/cloxacillin/flucloxacillin) เพราะ nephrotoxicity
สูง
- Regimens
ที่ควรหลีกเลี่ยง: Vanco+Gentamicin (ไตพัง), Vanco+Rifampin (พิษ/interaction/ดื้อ), Tigecycline (ไม่เหมาะเป็น mono)
ตัวเลือก/สถานการณ์พิเศษ
- Ceftaroline:
ใช้เดี่ยว/ร่วมใน salvage (ให้ q8h
ใน bacteremia); เฝ้าระวัง neutropenia
หาก>7วัน
- Ceftobiprole:
noninferior ต่อ Dapto ใน S.
aureus bacteremia บาง trial (ยังรอ real-world/ข้อบ่งชี้ท้องถิ่น)
- Dalbavancin:
พิจารณา “จบคอร์ส” ในเคสคัดเลือก
(เชื้อเคลียร์เร็ว, ไม่มี foci, ต้องการหลีกเลี่ยง
IV access ยาว) — dose 1500 mg day 1 & 8
- Linezolid/Tedizolid:
ไม่ใช่ยาหลักใน bacteremia; มีบทบาทจำกัด/ข้อจำกัดด้านพิษ
(thrombocytopenia, neuropathy, serotonin toxicity)
ระยะเวลารักษา (หลังวัน “culture ลบครั้งแรก”)
- Uncomplicated
bacteremia (ไม่มี endocarditis/implant/foci, เคลียร์เร็ว, source control ดี): ≥14
วัน
- Complicated
bacteremia (มี foci ลึก,
osteoarticular, epidural, poor source control ฯลฯ): 4–6
สัปดาห์ (ตามอวัยวะและการผ่าตัดร่วม)
ทำซ้ำ blood cultures จนลบ,
ติดตามไข้/อาการ/ค่าการอักเสบ, imaging ตามดุลยพินิจ
|
ตัวอย่าง Order Set (เริ่มต้นใน
ER/วอร์ด)
|
Antibiotic stewardship / ความปลอดภัย
- เลือกแคบที่สุดที่ครอบคลุม; de-escalate เมื่อเชื้อ/ความไวชัดเจน
- เลี่ยง combination ที่เพิ่ม nephrotoxicity
(โดยเฉพาะ Vanco+PTZ/hydrophobic β-lactam)
- คุมระดับยา/ปรับตามไต, เฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์อย่างเป็นระบบ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น