Small Bowel Obstruction (SBO)

Small Bowel Obstruction (SBO)

🔹 นิยาม

ภาวะที่การไหลของลำไส้เล็กถูกขัดขวาง ทำให้เกิดการคั่งของของเหลว แก๊ส และ distention → เสี่ยง ischemia → necrosis → perforation หากไม่ได้รับการรักษาทันเวลา

---

🔹 ระบาดวิทยา

• SBO = 80% ของ mechanical intestinal obstruction ทั้งหมด
• สาเหตุ 3 อันดับแรก: Adhesions (≈60–70%) > Hernia > Tumor
• 20–30% ของ SBO ต้องผ่าตัด
• Ischemia พบได้ 7–42% → เพิ่ม mortality

---

🔹 พยาธิสรีรวิทยา

• Obstruction → proximal bowel dilatation → fluid sequestration → third space loss → hypovolemia, electrolyte imbalance
• Distention มาก → venous + lymphatic obstruction → wall edema → compromised mucosal perfusion
• Closed-loop obstruction → segment ถูกอุดกั้นทั้ง proximal + distal → เสี่ยง strangulation สูงสุด

---

🔹 แบ่งประเภท

ประเภท	ความสำคัญทางคลินิก
Partial vs Complete	Complete เสี่ยง ischemia/necrosis มาก
Acute vs Chronic	Acute ต้อง exclude strangulation
Simple vs Strangulated	Strangulated = มี compromised blood flow (emergency)
Closed-loop	มี obstruction 2 จุด → high risk ischemia

---

🔹 Etiologies (สาเหตุหลัก)

Extrinsic: adhesions (ผ่าตัดมาก่อน), hernia, volvulus
Intrinsic: tumor, Crohn stricture, radiation enteritis
Intraluminal: gallstone ileus, bezoar, foreign body, intussusception

Adhesions คือสาเหตุหลัก แม้ไม่มีประวัติผ่าตัด (virgin abdomen)

---

🔹 Clinical Presentation

อาการหลัก

• Colicky abdominal pain (periumbilical, every 4–5 min)
• Nausea/vomiting (มากใน proximal SBO)
• Obstipation (complete obstruction)
• Abdominal distention (เด่นใน distal SBO)
• Fever, constant pain, tachycardia, peritonitis → สงสัย strangulation

Signs of Strangulation/Bowel Ischemia (Red Flag)

✅ Continuous pain
✅ Fever, leukocytosis
✅ Tachycardia, hypotension
✅ Peritoneal sign, rebound tenderness
✅ Metabolic acidosis, elevated lactate

พบ 1 ข้อขึ้นไป → ต้อง ผ่าตัด emergent

---

🔹 การประเมินเบื้องต้น (ER Initial Management)

1.       Fluid resuscitation: large bore IV, crystalloids

2.       NPO + NG decompression (if vomiting/distension)

3.       Electrolyte correction

4.       Labs: CBC, CMP, lactate, ABG, ± blood culture

5.       Analgesia, antiemetics

---

🔹 Imaging

Modality	บทบาท
Plain X-ray	Initial: dilated loops, air-fluid levels
CT with IV contrast (gold standard)	Identify SBO, transition point, cause, severity, ischemia
CT findings of ischemia: bowel wall thickening, pneumatosis, portal venous gas, mesenteric stranding, free fluid
Ultrasound	Useful in pregnancy/bedside
MRI	ใช้ในหญิงตั้งครรภ์, young pts หลีกเลี่ยงรังสี

---

🔹 เกณฑ์แยก SBO vs Ileus

SBO (mechanical)	Ileus (functional)
Colicky pain	Constant discomfort
High-pitched bowel sounds early → hypoactive	Minimal/absent bowel sounds
Transition point on imaging	No transition point
Distal bowel collapsed	Colon & rectum still have gas

---

🔹 Management Overview

✅ Non-operative (70–80% of adhesive SBO)

ใช้ใน ไม่มี peritonitis / ischemia / closed-loop

• NG decompression
• IV hydration, electrolyte correction
• Observe 24–48 hr
• Gastrografin challenge (ช่วยทั้ง diagnosis & therapy)

❗ Operative indications

ถ้าพบ หนึ่งข้อ ต้องผ่าตัด

• Signs of strangulation
• Complete SBO ไม่ดีขึ้นใน 24–48 hr
• Closed-loop obstruction
• Hernia incarceration
• Tumor / Crohn stricture refractory

---

🔹 สรุป Algorithm (ฉุกเฉิน)

1.       Stabilize (ABC, IV, NG)

2.       CT Scan with contrast

3.       Strangulation?

o   Yes → OR

o   No → Conservative 24–48 hr

4.       Response?

o   Yes → Continue non-op

o   No → OR

 

✅ Key Takeaways สำหรับแพทย์ SBO คือ surgical emergency จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ Early CT สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยและ stratify risk Strangulation = ห้ามรอ ให้ผ่าตัดทันที Adhesion SBO ส่วนใหญ่ตอบสนอง non-operative Closed-loop SBO มักไม่พบ abdominal distention → อย่าปล่อยให้ CT ล่าช้า

---

Management of Small Bowel Obstruction (SBO)

🧭 Overview

Small bowel obstruction (SBO) = ภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมที่ต้อง stabilize → stratify → decide (operative vs non-operative) อย่างรวดเร็ว เพื่อป้องกัน bowel ischemia และ mortality.

---

🔴 Initial Steps (ER Bundle)

✅ Admit + Consult ศัลยแพทย์ทันที (ไม่รอผล CT ก่อน consult)
✅ NPO, งดน้ำงดอาหาร
✅ IV Fluid aggressively (LR หรือ NS) → correct hypovolemia, electrolyte
✅ Insert NG tube ถ้ามี distension, vomiting, proximal obstruction
✅ Analgesia + Antiemetics
✅ Antibiotics → ให้เฉพาะในกรณีสงสัย strangulation, ischemia, perforation, sepsis หรือเตรียมเข้าห้องผ่าตัด

---

🩺 Indications for IMMEDIATE Surgery

(ถ้าพบ หนึ่งข้อใดข้อหนึ่ง → No trial of non-operative management)

Clinical Red Flags	Radiologic Red Flags
Fever, SIRS	Free air (perforation)
Tachycardia refractory to fluid	Pneumatosis intestinalis
Severe continuous pain	Portal venous gas
Peritonitis	Closed-loop obstruction
Metabolic acidosis, lactate ↑	Mesenteric swirl, reduced enhancement
WBC > 16K, CRP > 75	>500 mL free fluid on CT

👉 ให้ OR ภายในชั่วโมง (Damage control surgery)

---

🟡 Indications for Urgent (Non-emergent) Surgery

(ยัง stable แต่ obstruction unlikely to resolve without surgery)

• Incarcerated hernia (ไม่มี strangulation)
• Volvulus
• Intussusception ในผู้ใหญ่
• Gallstone ileus
• Small bowel tumor (curative intent)

👉 ทำหลัง resuscitation เสร็จ (ภายใน 12–24 ชม.)

---

🟢 Candidates for Non-Operative Management (Trial 24–72 hr)

เฉพาะกรณี “Adhesive SBO” หรือ “Partial SBO” และ ไม่มีสัญญาณ bowel compromise

Component ของ Conservative Management:

• NPO
• NG decompression
• IV fluid + electrolyte correction
• Monitor urine output, vitals, labs
• Gastrografin challenge (ถ้าไม่ contraindicated)

⏰ ระยะเวลา:

• 3 วัน (AAST/WSES)
• 5 วัน (EAST)

ห้ามเกิน 5 วัน: เพิ่ม morbidity/mortality

👉 ถ้า 48 ชม. ไม่มี improvement หรือมี deterioration → ผ่าตัด

---

🌊 Gastrografin Challenge (เฉพาะ Adhesive SBO)

• ให้ผ่าน NG tube (100 mL undiluted), clamp 2–4 hr
• X-ray KUB ภายใน 6–24 hr:
• หาก contrast เข้าลำไส้ใหญ่ → SBO น่าจะ resolve → เริ่ม diet
• ถ้าไม่เข้า → พิจารณาผ่าตัด

ข้อห้าม: สงสัย ischemia, perforation, pregnancy, postoperative SBO, severe vomiting risk aspirate

---

🎯 Criteria ที่ทำนายว่า Non-op Likely to Fail

(ต้องเตรียม OR ไว้แต่เนิ่น ๆ)

• Pain >4 วัน
• Guarding
• CRP >75 mg/L
• WBC >10K
• Free fluid >500 mL
• Reduced wall enhancement on CT

≥3 ข้อ → Specificity 90% ต้องผ่าตัด

---

🔚 Outcome & Recurrence

การรักษา	อัตราสำเร็จ	Recurrence risk
Non-operative (adhesive SBO)	65–83%	recurrence สูง
Operative adhesiolysis	ลด recurrence 50%	เพิ่ม adhesion ถ้าผ่าตัดเปิดแบบ open
Laparoscopic adhesiolysis	ดีที่สุดใน virgin abdomen หรือ single-band adhesion

---

✅ Summary Algorithm 1. SBO diagnosed → Admit + Surgical consult 2. Assess stability:    - If signs of compromise → OR immediately    - If surgically correctable cause (non-adhesive) → urgent surgery    - If adhesive SBO without compromise → Non-op trial 3. Begin NG, IV fluids, monitor 4. Consider Gastrografin within 24h 5. Daily reassessment:    - Resolution → advance diet    - Stable but no improvement within 3–5 days → surgery    - Any deterioration → immediate surgery

---