Large Bowel (Colorectal) Obstruction

Large Bowel (Colorectal) Obstruction

🧭 Overview

• LBO ≈ 25% ของ intestinal obstructions; มะเร็งลำไส้ใหญ่/ไส้ตรง เป็นสาเหตุหลัก (~60%).
• จุดอุดตันพบบ่อย: sigmoid > splenic flexure > transverse/hepatic flexure
• ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ: ischemia → perforation → sepsis (เสี่ยงสูงกว่ายิ่ง distal/complete obstruction)

---

🔎 Clinical

เฉียบพลัน: ท้องอืดเด่น ก่อนปวด, ปวดบีบช่วงล่างท้อง q20–30 นาที, obstipation; อาเจียนพบได้มากเมื่อ proximal lesion
เรื้อรัง/กึ่งเฉียบพลัน: เปลี่ยนแปลงการขับถ่ายทีละน้อย ± น้ำหนักลด/ถ่ายมีเลือด (คิดถึง malignancy)
Red flags ischemia/perforation: ปวดต่อเนื่อง/กดเจ็บกระดอน, ไข้, SIRS, lactate↑/acidosis, peritonitis, ช็อก

---

🧪 การวินิจฉัย

• CT Abdomen/Pelvis (contrast ถ้าได้) = เลือกแรก (Se/Sp >90%): transition point, proximal colon dilatation >8 cm, distal collapse; แยก mechanical vs pseudo-obstruction; เห็นมะเร็ง/แพร่กระจาย, volvulus signs (“X-marks-the-spot”, split-wall สำหรับ sigmoid; bascule/whirl สำหรับ cecum)
• Plain film: หา “coffee-bean”, pneumoperitoneum; sensitivity ต่ำกว่า CT
• Labs: CBC, lytes, renal; พิจารณา CEA ถ้าสงสัย CA
• Endoscopy ไม่ใช่ตัวแรก ใน acute LBO; ใช้ในการประเมินเรื้อรัง/หาต้นเหตุ/ตรวจ synchronous lesion

แยกโรคสำคัญ: SBO, toxic megacolon (ทั้ง colon โต + sepsis), Ogilvie (ไม่มี transition point; cecum มักไม่ใช่ส่วนที่โตที่สุด), paralytic ileus

---

🧠 สาเหตุหลัก

• Malignant (~60%): CRC เป็นส่วนใหญ่; นอกลำไส้ (ovary, pancreas, lymphoma ฯลฯ) ~10%
• Benign: Sigmoid/Cecal volvulus (15–20%), diverticular stricture, IBD/ischemic stricture, anastomotic stricture, hernia, adhesion, fecal impaction; นอกนั้น—bezoar, intussusception, TB, endometriosis ฯลฯ

---

🩺 การดูแลเริ่มต้น (ทุกคน)

• Admit + ศัลยแพทย์ทันที
• NPO, IV crystalloid ชดเชย, แก้ lytes/กรด-ด่าง
• NG tube ถ้ามี N/V มากหรือ proximal distension
• Broad-spectrum antibiotics เมื่อสงสัย ischemia/รูทะลุ/ต้องผ่าตัด

---

🚨 ใครต้อง “ผ่าตัดทันที”

• Perforation / impending perforation (free air, pneumatosis, portal venous gas)
• Hemodynamic instability / lactic acidosis / peritonitis / SIRS
• Closed-loop หรือ ischemia บน CT

แนวทาง:

• ไม่ไหวต่อ major resection → diversion (loop colostomy / “blowhole” transverse colostomy) เพื่อระบายอุจจาระอย่างรวดเร็ว
• ไหวและ lesion resectable → resection + proximal diversion/primary anastomosis ตามดุลยพินิจและสภาพลำไส้

---

🛠️ ผู้ป่วยเสถียร (ไม่มี perforation) — เลือกการรักษาตามสาเหตุ

1) Malignant LBO

ด้านซ้าย (พบบ่อย) และเข้าถึงได้ด้วย scope:

• Self-expanding metal stent (SEMS) = first-line
• Bridge-to-surgery (BTS): decompression → correction/optimization → elective oncologic resection (7–14 วัน; บางราย 2–4 สัปดาห์) → เพิ่ม primary anastomosis/ลด stoma/ลด morbidity
• Palliation: เวลาอยู่ รพ. สั้น เริ่มคีโม/รังสีได้เร็ว
• ความเสี่ยง: perforation 4–5%, seeding; แต่ survival โดยรวมเทียบผ่าตัดฉุกเฉินได้ในงานวิจัยระยะกลาง

ด้านขวา: ทำได้ในศูนย์ชำนาญ; ไม่ได้ → ผ่าตัด

ผ่าตัดทันทีโดยไม่ stent เมื่อ: เข้าถึงไม่ได้/ทรัพยากรไม่พร้อม/ข้อห้าม

• One-stage resection + primary anastomosis (ถ้า colon ไม่บอบบาง/ผู้ป่วยเหมาะสม)
• Staged (resection + end colostomy/Hartmann หรือ anastomosis + diverting loop) หากเสี่ยง leak สูง

Bowel prep:

• Emergency without stent → ไม่ทำ bowel prep/OTL เป็น routine
• หลัง stent (BTS) → ทำ mechanical + oral antibiotics ก่อน elective resection

เลือกผ่าตัดแบบไหน?

• มี perforation proximal/serosal tear จาก megacolon/หลาย polyp พร้อมกัน → Subtotal colectomy + ileocolic anastomosis (หรือ end ileostomy ถ้าจำเป็น)
• อื่น ๆ → Segmental oncologic resection ตามตำแหน่ง

2) Volvulus

• Sigmoid volvulus: Flexible sigmoidoscopic decompression ทันที (ถ้าไม่มี peritonitis/ischemia) → elective sigmoid resection ใน admission เดียวกัน (recurrence สูงถ้าไม่ผ่า)
• Cecal volvulus/bascule: Surgery เป็นหลัก (right colectomy/ileocecectomy ± diversion)

3) Diverticular disease stricture

• แยกจาก CA ยาก → มัก resection ของ segment ที่เป็น; stenting ไม่ค่อยช่วย

4) IBD / Ischemic stricture / Anastomotic stricture

• Ischemic stricture ไม่มีอาการ → เฝ้าดู; ถ้ามี partial obstruction → segmental resection
• IBD: ผ่าตัดตามข้อบ่งชี้ของโรค (segmental/total colectomy ฯลฯ)
• Anastomotic stricture: dilation/laser/strictureplasty/stent/หรือ resection ขึ้นกับความรุนแรงและตำแหน่ง

---

📊 Algorithm (ย่อ)

สงสัย LBO → CT

├─ Red flags (perforation/ischemia/ช็อก) → OR ทันที (diversion หรือ resection+/-diversion)

└─ Stable

   ├─ Malignant, left-sided, lesion เข้าถึงได้ → SEMS

   │    ├─ BTS → elective oncologic resection (prep ให้ครบ)

   │    └─ Palliation → SEMS เป็นหลัก

   ├─ Malignant but no SEMS → urgent oncologic resection +/- diversion

   ├─ Sigmoid volvulus → endoscopic decompression → same-admission resection

   └─ Cecal volvulus → surgery

---

📉 พยากรณ์โรคและภาวะแทรกซ้อน

• Emergency CRC surgery: 30-day mortality ~10–15% (สูงกว่าผ่าตัดเลือกมาก)
• ภาวะแทรกซ้อนพบได้บ่อย: SSI >30%, ปัญหา stoma สูงถึง 40%+, leak 2–7% (ขึ้นกับบริบท)
• ตัวทำนายผลลัพธ์แย่: อายุ, ASA/APACHE สูง, peritonitis, สภาพสรีรวิทยาแย่, ชนิด/ระยะของมะเร็ง

---

✅ จุดสำคัญที่มักพลาด

• ชะลอ consult ศัลยแพทย์/CT เมื่อมี SIRS → เสียเวลาอันตราย
• ทำ bowel prep ใน emergency ที่ยังไม่ decompressed → ไม่ควร
• Sigmoid volvulus ที่ดีขึ้นหลัง scope แล้ว ไม่ผ่าตัดใน admission เดียวกัน → เสี่ยงกลับเป็นซ้ำสูง
• มะเร็งซ้ายที่เสถียร ไม่พิจารณา SEMS ทั้งที่มีทีมพร้อม → เสียโอกาสลด stoma/ลด morbidity