Malignant Bowel Obstruction (MBO)

Malignant Bowel Obstruction (MBO)

🧭 Overview

• ผู้ป่วยมะเร็งระยะก้าวหน้าพบลำไส้อุดตันบ่อย โดยเฉพาะ ovary > colorectal > gastric; ส่วน SBO มักเป็นสาเหตุ ไม่ร้าย (adhesion) ขณะที่ LBO มักมะเร็งเป็นหลัก
• เป้าหมายการดูแล: คัดกรองภาวะฉุกเฉินผ่าตัด, บรรเทาอาการ, สอดคล้อง life expectancy & goals of care; ประสานศัลย์–ออนโค–palliative

---

🔎 Clinical & Dx (สั้น-แม่น)

• อาการ: ปวดบีบเป็นพักๆ, อืด, N/V, obstipation; proximal อาเจียนมาก/alkalosis, distal ท้องอืดเด่น
• Red flags ischemia/ทะลุ: ไข้, SIRS, ปวดต่อเนื่อง/ peritonitis, lactate↑/acidosis, pneumoperitoneum, pneumatosis → ผ่าตัดทันทีถ้าเข้ากับเป้าหมายการรักษา
• ภาพถ่ายเลือกแรก: CT A/P มี contrast ถ้าได้ → ระดับ/ชนิดอุดตัน, closed loop, ischemia, burden ของโรค;
  Plain film ใช้คัดกรอง/ติดตาม; MRI ใช้กรณีคัดเลือก (ตั้งครรภ์/ประเมิน peritoneal mets)
• แยกโรค: ileus / pseudo-obstruction (ลำไส้เล็ก-ใหญ่โป่งทั่ว, ไม่มี transition point), severe constipation, adhesion SBO
• Lab: CBC, lytes/Cr, acid–base, lactate; tumor markers เฉพาะที่เคยสัมพันธ์ burden

---

🧠 Etiology ในผู้ป่วยมะเร็ง

• Benign (พบมากใน SBO): adhesions 50–80%, radiation enteritis, infection/abscess
• Malignant: intraluminal tumor (CRC >60% ของ LBO), extrinsic compression จาก carcinomatosis/omental-mesenteric mets/adhesive phlegmon

---

🚑 Initial Management (ทุกราย)

• Admit, NPO, IV crystalloid + แก้ lytes/กรด–ด่าง
• NG decompression หาก N/V มากหรือ proximal/distal สูงที่อืดมาก
• Antibiotics ถ้าสงสัย ischemia/ทะลุ หรือไป OR
• เริ่ม goals-of-care discussion และ consult ศัลยกรรมเร็ว

---

🧵 ใคร “ไปผ่าตัดเลย”

• Peritonitis/ช็อก/ลมในช่องท้อง/ischemia-signs บน CT/ closed loop
• แต่ต้องสอดคล้องกับเจตจำนงผู้ป่วย
• ตัวทำนายผลลบต่อผ่าตัด (โอกาสได้ประโยชน์ต่ำ/เสี่ยงสูง): carcinomatosis, ascites, multifocal obstruction, residual/recurrent tumor หนัก, hypoalbumin <3.5, ECOG ≥2–3, อายุสูง/ frailty

ทางเลือกผ่าตัด (เลือกให้ง่ายที่สุดและยั่งยืน):

• Resection (ถ้า R0/low burden ได้), bypass (มีลำไส้ปกติทั้งสองด้าน), diversion (ileostomy/colostomy), lysis of adhesions (ถ้าเป็น adhesion แท้), หรือ SEMS เป็น bridge/palliation ใน LBO (ซ้ายเด่น)

---

🧰 ผู้ป่วย “ไม่ผ่าตัด” หรือ “รอปรับสภาพ” (หลักคือประคับประคองอาการ)

1) Stent/ท่อระบาย

• Colorectal SEMS: พิสูจน์แล้วใน left-sided LBO → palliation หรือ bridge-to-surgery; ระวัง perforation ~4–5%
  ห้าม/ควรหลีกเลี่ยง: perforation แล้ว, lesion ใกล้ dentate line (<5 ซม.), multifocal strictures/carcinomatosis กระจาย, bevacizumab (เสี่ยงทะลุสูง)
• Venting PEG / PTEG: ลด N/V ระยะยาวกว่าท่อNG; ใช้เมื่อยาระงับอาการเอาไม่อยู่หรือเพื่อคุณภาพชีวิต
• NG tube: ชั่วคราวเท่านั้น

2) Pharmacologic bundle (เวชปฏิบัติ)

• Antisecretory – somatostatin analog: Octreotide เริ่ม 100 µg SC q8–12h หรือ CIV 10–30 µg/h; ไตเตรตตามอาการ → responder พิจารณา LAR q4wk (ให้ short-acting overlap 6 วันแรก)
• Steroid (ลด edema/อักเสบ): Dexamethasone 4–8 mg IV/SC bid (สั้น 3–5 วันแล้วปรับลด)
• Antiemetic:
• Haloperidol 0.5–2 mg IV/SC q6–8h หรือ CIV 1–5 mg/วัน (เหมาะกับ complete MBO)
• Metoclopramide 5–10 mg q6–8h (30–40 mg/วัน) เฉพาะ partial MBO (เลี่ยงถ้า complete/ปวดบีบแรง)
• Olanzapine 5 mg HS (PO/IM/SC) ทางเลือก; H1/phenothiazine/5-HT3 ใช้กรณีคัดเลือก
• Anticholinergic (ลด colic/หลั่ง): Hyoscine butylbromide 60 mg/วัน SC CI (ต่างประเทศ) หรือ Glycopyrrolate 0.1–0.2 mg IV/SC q12–24h (ง่วงน้อยกว่า)
• Analgesia: opioid ตามหลัก palliative + bowel regimen ป้องกันท้องผูก
• Partial MBO “triple therapy” เร่งคืนลำไส้: Metoclopramide + Octreotide + Dexamethasone ± Gastrografin 25 mL PO once (งดใน complete/aspiration risk)

3) โภชนาการ

• หลีกเลี่ยง TPN ในโรคระยะสุดท้าย (สัปดาห์–ไม่กี่เดือน) ⇒ ประโยชน์น้อย ค่าใช้จ่าย/ภาวะแทรกซ้อนสูง
• สั้นๆ แบบคัดเลือก: peri-op TPN ในผู้ป่วยผ่าตัดที่คาดมีชีวิต >3 เดือนและต้องการคีโมถัดไป (เช่น ovarian CA บางราย)

---

🩻 แนวทางเฉพาะตำแหน่ง

• Left-sided malignant LBO (เสถียร): SEMS first-line → BTS (7–14 วันหรือยืดตามสภาพ) แล้ว elective oncologic resection/primary anastomosis
• Right-sided LBO: พิจารณา SEMS ในศูนย์เชี่ยวชาญ; ไม่พร้อม → resection/ileocolic anastomosis ± diversion
• Adhesion SBO ในผู้ป่วยมะเร็ง: รักษาเหมือน SBO ทั่วไป (non-op trial, Gastrografin) หากไม่มี red flags

---

🗺️ Algorithm (ฉบับเร็ว)

สงสัย MBO → CT + Labs → เป้าหมายการรักษา/พยากรณ์

├─ Red flags (peritonitis/ischemia/ทะลุ/ช็อก) → OR ถ้าตรงกับ goals

└─ Stable

   ├─ Left LBO เข้าถึงได้ → SEMS (BTS หรือ palliation)

   ├─ Right LBO → SEMS (ศูนย์ชำนาญ) หรือ resection

   ├─ Multifocal/carcinomatosis/ไม่เหมาะผ่า → เวชบำบัด: Octreotide + Dexamethasone +

   │   Haloperidol (± H1/5-HT3), analgesia; partial → เติม Metoclopramide

   └─ อาการคงอยู่/อาเจียนมาก → พิจารณา venting PEG/PTEG

---

✅ ข้อควรจำ

• ห้าม prokinetic ใน complete MBO หรือปวด colicky ชัด
• เลี่ยง colonic stent ในผู้รับ/จะรับ bevacizumab
• ทบทวน ECOG, albumin, carcinomatosis, ascites ก่อนชี้ขาดผ่าตัด
• คุย goals of care ตั้งแต่ต้น; palliative consult ช่วยได้มาก