Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss (SSNHL)
1) นิยาม & เกณฑ์วินิจฉัย
- นิยามมาตรฐาน: SNHL ≥30 dB ใน ≥3 contiguous frequencies ภายใน ≤72 ชม.,
มัก ข้างเดียว
- จัดเป็น idiopathic เมื่อไม่พบสาเหตุชัดเจนหลังประเมินที่เหมาะสม
2) ระบาดวิทยา & กลไกที่เป็นไปได้
(สั้น)
- พบได้ทุกวัย พบบ่อยช่วงอายุกลางคน; ชายหญิงพอๆ
กัน
- กลไกที่ถูกเสนอ: viral cochleitis, microvascular/ischemic,
autoimmune; บางรายมีองค์ประกอบทาง พันธุกรรม
3) อาการสำคัญ/Red flags
- ได้ยินลดลงเฉียบพลัน (มักตื่นมาแล้วรู้สึก)
+ tinnitus ipsilateral (>90%); vertigo 20–60%
- Red
flags ที่ต้องรีบส่งต่อ/สืบค้น: bilateral, asymmetric
neuro signs, acute focal neuro deficits, acute vestibular
syndrome, severe vertigo
4) Approach เร็วในคลินิก/ER
1.
ยืนยันว่าเป็น SNHL (แยกจาก CHL):
o Otoscopy
ตัด cerumen/OM/TM perf ฯลฯ
o Tuning
fork 512 Hz: Weber/Rinne เพื่อจำแนก CHL vs SNHL
o อย่ารอ audiogram หากภาพรวมเข้าได้กับ SSNHL
→ เริ่มรักษาทันที
2.
Audiometry: ทำ โดยเร็ว (ideally
≤14
วัน) เพื่อยืนยันเกณฑ์ dB/frequency
และติดตามผล
3.
Imaging: MRI IAC/CPA with gadolinium
สำหรับผู้ป่วย ทุกราย ที่เข้าได้กับ SSNHL (ทำภายใน ~3 เดือน; เร็วกว่านั้นดีกว่า)
เพื่อคัด retrocochlear (vestibular schwannoma, MS, stroke ฯลฯ)
o ถ้า MRI contraindicated/ไม่มี → CT
temporal bone + ABR
4.
Labs: ไม่ต้อง routine;
เจาะ targeted ตามประเด็นคลินิก (เช่น TSH,
glucose/A1c, CBC/viscosity, syphilis, autoimmune panel)
5) การรักษาเบื้องต้น (เริ่มทันที)
หลักการ: เริ่ม glucocorticoid
เร็วที่สุด (ดีที่สุด ≤2
สัปดาห์แรก; ยังพิจารณาได้ถึง ~6–8 สัปดาห์)
5.1 Glucocorticoids (first-line)
- High-dose
systemic glucocorticoid therapy (แนะนำในรายไม่มีข้อห้าม
และไม่รุนแรงมาก)
- ตัวอย่าง: Prednisone 60 mg PO วันละครั้ง x
10 วัน แล้ว taper
5–7 วัน (เช่น ลดวันละ 10 mg)
- เฝ้าระวัง DM, HT, peptic ulcer, infection, psychiatric
effects
- Intratympanic
steroid (ถ้าไม่เหมาะ systemic/ผู้ป่วยต้องการหลีกเลี่ยง
หรือเป็น rescue/salvage)
- Dexamethasone
10 mg/mL ~0.5 mL ฉีด สัปดาห์ละครั้ง x
3 (แนวทางใช้ได้ทั้ง primary หรือ salvage)
- อาการร่วมชั่วคราว: otalgia, dizziness, aural fullness
- Combination
(systemic + intratympanic)
- พิจารณาในรายรุนแรง (เช่น PTA >50 dB หรือ profound)
เพื่อเพิ่มโอกาสฟื้นตัว
5.2 HBOT (Hyperbaric Oxygen Therapy)
- Adjuvant
ต่อ steroid ได้ โดยเฉพาะราย รุนแรง (>70
dB) หรือ salvage หลังตอบสนองไม่ดี
- ใช้งานจริงขึ้นกับ availability/cost; เป้าหมายรวมเวลาโดยมาก
≥20 ชม. (ขึ้นกับโปรโตคอลรพ.)
5.3 Antiviral
- ไม่แนะนำใช้เป็น routine; หากมาพบ ≤48
ชม. และสงสัย HSV-1 มาก อาจ พิจารณา valacyclovir ช่วงสั้น แบบ
case-by-case (ประโยชน์ไม่สม่ำเสมอ
หลักฐานจำกัด)
5.4 สิ่งที่ ไม่แนะนำ (ไม่มีหลักฐานเพียงพอ/ไม่คุ้มความเสี่ยง)
- กินเกลือต่ำ+diuretic (ไม่ใช่ Meniere),
apheresis, zinc/magnesium เสริม,
pentoxifylline/vasodilators หลากชนิด, heparin/PG E1,
Chinese herbals, carbogen, exploratory tympanotomy/round window patch (ยกเว้นสงสัย PLF)
6) การประเมินซ้ำ & เกณฑ์ Salvage
- ติดตาม audiogram หลังจบคอร์สสเตียรอยด์ (≈2
สัปดาห์หลัง systemic หรือ ≈4
สัปดาห์หลัง intratympanic)
- ถ้า ดีขึ้น ≥10 dB และเหลือ
loss <20 dB จาก baseline → เฝ้าติดตาม/กายภาพการได้ยิน
- ถ้า ดีขึ้น <10 dB หรือยัง ≥20
dB loss → Salvage
ภายใน ≤6–8 สัปดาห์ นับจากเริ่มอาการ
- ถ้าเริ่ม oral มาก่อน → ทำ intratympanic
dexamethasone (weekly x3)
- ถ้าเริ่ม intratympanic มาก่อนและรับได้
→ oral prednisone
- ถ้าเริ่มแบบ combination มาก่อน → การให้
steroid เพิ่ม มักไม่คุ้ม
- พิจารณา HBOT เพิ่มใน salvage โดยเฉพาะราย profound
7) การฟื้นฟู & เครื่องช่วยฟัง
- ทำ audiogram ที่ ~6 เดือน เพื่อสรุปความพิการถาวร
- ส่ง Audiology ประเมิน hearing
aids / BAHA (bone-anchored hearing aid) / Cochlear implant ตามความเหมาะสม
- เสริม aural rehabilitation และดูแล tinnitus/เวียนศีรษะ ตามแนวทางเฉพาะ
8) พยากรณ์โรค (Prognosis)
- ~2/3
ของผู้ป่วยดีขึ้นบางส่วน (ไม่เสมอว่ากลับมาปกติ)
และการฟื้นตัวเกิด เร็วใน 10–30 วันแรก;
หลัง 3 เดือน โอกาสดีขึ้นเพิ่มเติม ต่ำมาก
- ปัจจัยพยากรณ์ดี: ระดับความรุนแรงเริ่มต้นน้อยกว่า,
pattern จำกัดความถี่ (โดยเฉพาะ low-frequency
ดีกว่า high), มี tinnitus,
ไม่มี vertigo, อายุน้อย
- Bilateral
SSNHL พยากรณ์แย่กว่า unilateral; ต้องค้น
autoimmune มากขึ้น
9) Order Set/Checklist (พร้อมใช้)
เมื่อสงสัย SSNHL ใน OPD/ER
1.
Otoscopy + 512 Hz tuning fork (Weber/Rinne) → ยืนยันแนวโน้ม SNHL
2.
เริ่ม Prednisone 60 mg
PO OD x10 วัน → taper 5–7 วัน
(ถ้าไม่มีข้อห้าม)
o DM:
ปรับยา/ให้คำแนะนำ self-monitoring; PPI ถ้ามี
GI risk
3.
นัด Audiology
(audiogram+tympanometry) ด่วน (≤14
วัน) — อย่าหน่วงการเริ่ม steroid
4.
นัด/ส่ง MRI IAC/CPA w/
gadolinium (เร็วที่สุดที่ทำได้; ภายใน 3
เดือน)
5.
หาก severe (>50 dB)
หรือ contraindication ต่อ systemic → พิจารณา intratympanic
dex 10 mg/mL ~0.5 mL weekly x3 (ร่วม/แทน systemic)
6.
อธิบายโรค, safety-net (ถ้าแย่ลง, เกิด neuro/vestibular red flags ให้กลับทันที)
7.
นัด re-audiogram ประเมินผลหลังจบคอร์ส; ถ้าไม่ดีขึ้น → salvage
(intratympanic หรือ systemic ตามที่ยังไม่ได้ใช้)
± HBOT
8.
วางแผน audiogram ที่ 6 เดือน + ประเมิน hearing
aids/CI หากยังบกพร่อง
|
Point-of-care Pearls
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น