Mallet Finger (Extensor Tendon Injury at DIP Joint)

Mallet Finger (Extensor Tendon Injury at DIP Joint)

---

🔍 Definition & Pathophysiology

• Mallet finger คือภาวะที่ไม่สามารถเหยียดปลายนิ้ว (DIP joint) ได้เนื่องจาก extensor tendon terminal slip ขาดหรือถูกฉีก หรือมี avulsion fracture ที่ฐานของ distal phalanx
• หากไม่ได้รับการรักษา → เกิด extensor lag และสามารถนำไปสู่ swan-neck deformity

---

🧠 Mechanism of Injury

กลไก	ลักษณะ	กลุ่มที่พบบ่อย
High-velocity (ball sports)	Ball hitting fingertip → forceful DIP flexion	Young adults
Low-velocity	เช่น เปลี่ยนผ้าปูเตียง	Elderly (tendinous mallet)
Laceration / crush injury	Direct trauma to dorsum	Complex mallet

Injury type

• Tendinous (soft tissue only)
• Bony (involve distal phalanx avulsion fracture)

---

🧬 Clinical Presentation

• Pain & swelling at distal dorsal DIP
• Inability to actively extend DIP
• DIP rests in flexion position
• Passive extension preserved (ยกเว้นมี subluxation หรือ entrapment → surgical indication)

Severity estimation

Extensor lag	Implication
>30°	Full tear
5–20°	Partial tear

---

🖼 Diagnostic Imaging

• Plain X-ray: AP, Lateral, Oblique
• Identify avulsion fracture, % articular surface involvement
• Look for: volar subluxation → unstable → surgery
• Ultrasound: useful in soft tissue injury, tendon retraction

---

📌 Classification (Doyle)

Type	Description
Type 1	Closed tendon injury with or without small fracture
Type 2	Laceration at or proximal to DIP
Type 3	Deep abrasion with tendon loss
Type 4	Bony mallet (4A, 4B, 4C according to articular involvement & subluxation)

---

🚨 Indications for Surgical Referral

ต้องส่งศัลยกรรมมือภายใน 7–10 วัน ในกรณีดังต่อไปนี้:

• Passive extension ไม่ได้เต็ม → entrapment
• Complete tendon laceration
• Volar subluxation of distal phalanx
• Fracture >30% articular surface
• Chronic deformity refractory to splinting
• Swan-neck deformity present

---

🛠 Management Overview

🔹 Conservative (First-line for most acute uncomplicated injuries)

Injury Type	Splint Position	Duration
Tendinous mallet	DIP in full extension or slight hyperextension (5–15°)	6–8 weeks continuously + 2–4 weeks night splint
Bony mallet	DIP in neutral extension (avoid hyperextension)	4–6 weeks, then assess healing

Key point: DIP must not flex at any time, even once during treatment. If flexion occurs → restart treatment period.

---

🔹 Splint Types

• Stack splint
• Custom thermoplastic splint ✅ (better compliance)
• Aluminum dorsal or volar splint
• Kleinert modified dorsal splint (ลด skin pressure)

หลักการคือเลือก “splint ที่คนไข้ใส่ได้นานที่สุดโดยไม่หลุด และไม่ทำให้เกิด skin breakdown”

---

🔹 Follow-Up

• Review q1–2 weeks → ตรวจ compliance & skin complication
• If extension lag persists after first course → repeat splinting 6 weeks
• Chronic injury (>4 weeks) → still try splinting for 8–12 weeks before surgery

---

🧾 Evidence Summary

• No clear superiority of surgery vs conservative in most cases
• Studies show equivalent outcomes in extensor lag and function
• Surgery reserved for unstable fracture or failed conservative treatment

---

🏃 Return to Activity

• สามารถกลับไปเล่นกีฬาได้หากใส่ splint ควบคุม DIP
• Athlete: อาจ splint ต่ออีก 6–8 สัปดาห์เพื่อป้องกัน reinjury
• หลีกเลี่ยง contact sports ใน 6–8 สัปดาห์แรก (ตามการตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วย)

---

⚠️ Complications

Complication	Cause	Prevention
Extensor lag	Late treatment, noncompliance	Strict immobilization
Swan-neck deformity	Chronic mallet	Include PIP flexion in splint
Skin maceration/ulcer	Excessive hyperextension/poor fitting splint	Proper fitting, alternating surface

Crawford Criteria for outcome

• Excellent = full ROM
• Good = <10° lag
• Fair/Poor = >10° lag or pain

---

📚 Key Takeaways for Physicians

• ✅ Mallet finger = extensor tendon injury at DIP → splint ASAP
• ✅ Continuous immobilization is critical
• ✅ Imaging mandatory to rule out bony injury & subluxation
• ✅ Refer early if unstable fracture or inability to passively extend
• ✅ Most cases recover well with splinting alone

---