Neuroimaging In Acute Stroke
เป้าหมายของการถ่ายภาพสมอง
- แยก ischemic vs hemorrhagic stroke
- คัดกรอง stroke mimic
- ประเมิน large vessel occlusion (LVO) ทั้ง
extra-/intracranial
- ประเมิน core infarct (irreversible) กับ
ischemic penumbra (potentially salvageable)
- คัดเลือกผู้ป่วยสำหรับ IV thrombolysis / Mechanical
thrombectomy (MT)
เลือก CT หรือ MRI
อย่างไร?
มาตรฐานฉุกเฉินส่วนใหญ่: CT + CTA
- ข้อดี CT: มีพร้อมทั่วถึง, เร็ว, ต้นทุนต่ำ, แยกเลือดออกได้ดี
- ข้อจำกัด CT: early ischemic change ละเอียดอ่อน
→ sensitivity ชั่วโมงแรกไม่สูง
- ข้อดี MRI: DWI ไวต่อ acute
infarct มาก, ช่วยตัด mimic, ไม่มีรังสี; GRE/SWI เจอเลือดได้ดี
- ข้อจำกัด MRI: ใช้เวลานาน/พร้อมใช้น้อยกว่าห้องฉุกเฉิน,
มีข้อห้ามบางชนิด
หลายศูนย์ที่พร้อม MRI สามารถใช้เป็น single-gate imaging ก่อน IVT/MT
ได้ หากเวิร์กโฟลว์เร็วพอ
Imaging ตามกรอบเวลา (Time-based
selection)
- <
4.5 ชม. ตั้งแต่ LKW (last known well):
Noncontrast CT (NCCT) เพื่อ exclude hemorrhage + CTA head/neck หา LVO → ตัดสินใจ IVT ± MT
(ทางเลือก: MRI (DWI + GRE/SWI) + MRA หากพร้อมและเร็ว) - 4.5–24
ชม. (รวม wake-up/unknown onset):
ใช้ Multimodal CT = NCCT + CTA + CTP หรือ Multimodal MRI = MRI+DWI/PWI+MRA
→ ประเมิน core–penumbra mismatch เพื่อคัด MT (6–24 ชม.) และ IVT (บางกรณี 4.5–9 ชม. โดย perfusion/FLAIR-DWI-guided) - เวลาเริ่มต้นไม่ทราบ (unknown onset):
MRI DWI–FLAIR mismatch ชี้ว่าภายใน ~4.5 ชม. → อาจพิจารณา IVT
Multimodal Imaging ที่ใช้คัดคนไข้
- CT
pathway: NCCT + CTA (LVO, stenosis, dissection ฯลฯ)
+ CTP (core/penumbra แผนที่ CBF/CBV/MTT/Tmax)
- MRI
pathway: DWI (core), PWI (penumbra), MRA (LVO), GRE/SWI
(เลือด), FLAIR (subacute change), ASL (ทางเลือก perfusion แบบไม่ใช้ contrast)
สัญญาณสำคัญในภาพ
- Early
CT signs: loss of insular ribbon, obscuration lentiform, cortical
hypoattenuation, sulcal effacement (บ่ง early
infarct; ไม่เป็นข้อห้าม IVT หากไม่กว้างมาก)
- ASPECTS
(MCA territory): 0–10; ≥6 เดิมใช้คัด
MT (ปัจจุบันเริ่มมีข้อมูลสนับสนุนแม้ large
core: ASPECTS 3–5 ในบางบริบท)
- Hyperdense
artery sign (CT): บ่ง thrombus ใน MCA/basilar
- Susceptibility
artery sign (GRE/SWI): สัญญาณ hypointense ในหลอดเลือด = acute thrombus
- Collateral
assessment:
– Multiphase CTA: ประเมิน pial collaterals (ดีกว่า outcome เมื่อดี)
– FLAIR hyperintense vessels: บ่ง leptomeningeal collaterals
– Perfusion mismatch ขนาดใหญ่ = collaterals ดีกว่า - DWI:
เห็นภายใน 3–30 นาที; ADC ต่ำ (core). ระวัง T2 shine-through
→ เทียบกับ
ADC map
- Mismatch
แนวคิดหลัก:
– PWI/DWI mismatch (MRI) หรือ CTP core–penumbra mismatch = penumbra มากกว่า core → คุ้มค่า reperfusion
– Clinical–core/ASPECTS mismatch: NIHSS สูงกว่า extent ของ core (คัด MT เวลา late window ในงานวิจัยบางฉบับ)
– DWI–FLAIR mismatch: ชี้ onset <~4.5 ชม. (คัด IVT ใน unknown onset)
ความแม่นยำ CTA/MRA ต่อ
LVO
- CTA:
sensitivity ~92–100%, specificity ~82–100% (proximal LVOแม่นยำสูง)
- CE-MRA:
sensitivity ~86–97%, specificity ~62–91%
ภาวะเลือดออก (Hemorrhagic stroke)
- เลือดออกเฉียบพลัน/กึ่งเฉียบพลันใน ICH/IVH/SAH/SDH/EDH
= ข้อห้าม reperfusion
ใช้ NCCT หรือ MRI GRE/SWI แยกให้ชัดเจนก่อน
Modalities อื่น
- DSA:
gold standard เชิงรายละเอียด vascular + ใช้ในห้องทำ MT; ไม่ใช้เป็นด่านแรก triage
ทั่วไป (มีความเสี่ยงแม้ต่ำ)
- Ultrasound:
CDUS (extracranial carotid), TCD (intracranial flow, emboli
monitoring, recanalization monitoring) — เสริม ไม่แทน CT/MRI
ในฉุกเฉิน
เวิร์กโฟลว์ฉบับย่อ (Door-to-Treatment)
1.
Prealert stroke → NCCT ทันที (exclude
hemorrhage)
2.
พร้อมกัน/ต่อเนื่อง: CTA
head/neck → ถ้า LVO และผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ → เตรียม MT
3.
หาก >4.5 ชม./unknown onset และศูนย์พร้อม → CTP
หรือ MRI DWI/PWI+MRA เพื่อดู mismatch
4.
ถ้าผ่านเกณฑ์ IVT/MT → ให้ยา/ส่งห้อง cath
ตาม protocol
5.
กรณี MRI-first center: DWI+GRE/SWI+MRA(±PWI)
ทำแบบ time-efficient pathway
Practical pearls
- ASPECTS:
สื่อสารง่าย รวดเร็ว; ใช้ร่วมกับ NIHSS
และ CTA/CTP เพื่อคัด MT
- Early
CT signs เล็กน้อย ไม่ใช่ข้อห้าม IV
alteplase
- Dual-energy
CT หลัง MT ช่วยแยก contrast
staining vs hemorrhage
- Collaterals
ดี → โอกาส outcome ดีกว่า และเพิ่ม window ของ MT ในบางราย
- System
readiness (stroke code, imaging protocol, automation software) สำคัญไม่แพ้เครื่องมือ
|
สรุป
|
การอ่าน MRI brain เบื้องต้นสำหรับแพทย์ฉุกเฉิน
จุดประสงค์หลัก
1.
แยก acute ischemic
stroke ออกจาก old infarct
2.
แยก bleeding
(hemorrhage) ออกจาก infarct/mass
3.
แยก mass lesion เช่น tumor/abscess จาก stroke mimic
4.
ตอบคำถามฉุกเฉินว่า “ให้ thrombolytic
ได้ไหม?” หรือ “ต้องรีบ refer
neuro หรือไม่?”
1. การแยก Ischemic stroke ใหม่–เก่า
|
ลักษณะ |
Acute ischemia (ใหม่) |
Old infarct (เก่า) |
|
DWI (Diffusion Weighted
Imaging) |
✅ สว่าง (hyperintense) |
อาจสว่างเล็กน้อยหรือปกติ |
|
ADC map (Apparent Diffusion
Coefficient) |
❌ ดำ (hypointense)
— diffusion restriction |
✅ สว่าง (rebound
hyperintense) |
|
FLAIR/T2 |
อาจปกติ (ถ้า ≤6
ชม.) หรือเริ่มสว่างหลัง 6 ชม. |
✅ สว่างคงที่,
มี volume loss, ex vacuo dilatation |
|
T1 |
ปกติหรือมืด (hypointense) |
Hypointense + tissue loss ชัด |
|
ลักษณะร่วม |
ไม่มีการยุบตัวของสมอง
(swelling phase) |
Brain atrophy, sulcal widening,
gliosis |
🔸 Key sign:
Acute = DWI↑ /
ADC↓ / FLAIR ปกติหรือต่างเล็กน้อย
Old = DWI ปกติ / ADC↑ / FLAIR↑
+ atrophy
2. การแยกเลือดออก (Hemorrhage)
|
ลักษณะ |
Acute bleed (0–3 วัน) |
Subacute bleed (3–14 วัน) |
Chronic bleed (>14 วัน) |
|
T1 |
iso → hypointense |
hyperintense (methemoglobin ภายในเซลล์) |
variable (อาจกลับเป็น
hypo) |
|
T2 |
hypointense (deoxyHb) |
hyperintense (extracellular
metHb) |
hypointense rim (hemosiderin) |
|
GRE/SWI |
signal loss (dark blooming) ทุกระยะ |
เห็นชัดที่สุดใน acute–subacute |
เหลือ rim ดำถาวร |
|
DWI/ADC |
diffusion restriction เฉพาะ ring ของเลือด |
ไม่ใช่ sign หลัก |
- |
|
FLAIR |
อาจเห็น hyperintense
edema รอบเลือด |
เห็น ring
hyperintensity |
- |
🔸 GRE หรือ
SWI เป็น sequence สำคัญที่สุดในการ “exclude
bleed”
เห็นได้ทั้ง acute hemorrhage และ microbleed
(เช่นในผู้ป่วย HT, CAA)
3. การแยก Mass lesion จาก
Stroke
|
ลักษณะ |
Mass (tumor/abscess) |
Ischemia |
|
ลักษณะขอบเขต |
มีขอบเขตชัด,
กดเบียด (mass effect), vasogenic edema รอบกว้าง |
wedge-shaped ตาม vascular
territory |
|
Edema |
Vasogenic (white matter >
gray), ขยายเกินเส้นเขตเลือด |
Cytotoxic (gray & white
matter ร่วม) |
|
Enhancement |
Ring enhancement (abscess,
tumor), heterogeneous |
ไม่ enhance ใน 24 ชม. แรก |
|
Diffusion |
Abscess มี DWI↑ (แต่ ADC↓ เฉพาะ pus) |
Infarct DWI↑/ADC↓ เฉพาะ early phase |
|
Hemorrhage component |
อาจพบ (เช่น glioblastoma,
metastasis) |
พบได้ใน hemorrhagic
infarct |
|
T1/FLAIR |
mass effect เด่นกว่า,
บางครั้งมี midline shift |
ปรับตามระยะ infarct,
ไม่มี discrete mass |
💡 เทคนิคจำ:
- Stroke
= Shape ตาม artery, ไม่เบียด midline
- Tumor
= Shape ตามก้อน, มี ring/heterogeneous
enhancement
- Abscess
= DWI↑ แต่ ADC↓
เฉพาะในโพรงหนอง
4. Sequence ที่ควรดูในห้องฉุกเฉิน (“Stroke
short MRI”)
|
Sequence |
จุดประสงค์ |
|
DWI + ADC |
ยืนยัน infarct
และบอก new vs old |
|
FLAIR |
ดูอายุของ infarct,
ดู edema, ใช้ “DWI–FLAIR mismatch” |
|
GRE/SWI |
หาเลือด,
microbleed, thrombosed vessel |
|
T2 / T1 (optional) |
ดูโครงสร้าง parenchyma,
mass effect |
ถ้ามีเครื่องมือพร้อมและสงสัย LVO หรือจะพิจารณา mechanical thrombectomy → เพิ่ม MRA head/neck ±
perfusion (PWI)
5. การแปลผลแบบ workflow สำหรับแพทย์ฉุกเฉิน
1.
เริ่มดู SWI/GRE ก่อน →
มีเลือดไหม? ถ้ามี → ไม่ให้ thrombolytic
2.
ดู DWI/ADC → มี restriction
ใหม่ไหม?
o DWI↑ + ADC↓ = acute
o DWI↑ + ADC↑ = subacute/old
3.
ดู FLAIR/T2 → ถ้า lesion
สว่าง = >6 ชม. หรือเก่า
4.
ดู shape และ
mass effect
o Shape
ตาม artery →
stroke
o Shape
กลม, ring, กดเบียด → mass/abscess
5.
สรุปภาพรวม clinical
correlation:
o Acute
stroke: DWI↑ / ADC↓ / FLAIR ปกติหรือ faint↑ / SWI ปกติ
o Old
infarct: ADC↑ / FLAIR↑ / brain atrophy
o Bleed:
SWI signal loss / T1,T2 เปลี่ยนตามอายุเลือด
o Mass:
ring/heterogeneous enhancement, vasogenic edema, midline shift
|
🔸Key Takeaway สำหรับแพทย์ฉุกเฉิน
|
จะเลือก “MRI short” หรือ
“MRI/MRA full stroke protocol” ดี?
- อาการไม่ชัดเจน/สงสัย mimic, NIHSS ต่ำ,
onset ≤24 ชม., ยังไม่คิดทำ
reperfusion →
MRI brain “short stroke series” เพียงพอ เพื่อ “exclude/confirm acute infarct & hemorrhage” - ชุดที่แนะนำ (no contrast, ใช้เวลาเร็ว): DWI
+ ADC + FLAIR + GRE/SWI (จะดีถ้ามี T2 เพิ่มอีก 1 ชุด)
- ต้องการตัดสินใจเรื่อง reperfusion นอกหน้าต่างมาตรฐาน
(เช่น wake-up/unknown onset, 4.5–24 ชม.)
หรือสงสัย LVO/ชั้นหลอดเลือดผิดปกติ →
ควรทำ Full stroke protocol = MRI (DWI/FLAIR/SWI) + MRA head/neck (TOF) ± PWI (perfusion)
เพราะต้องประเมิน core–penumbra และดูหลอดเลือดว่ามี LVO/Dissection หรือไม่
เกณฑ์ช่วยตัดสินใจแบบเร็ว
- ต้องรู้แค่ “มี stroke ไหม/มีเลือดไหม” และยังไม่คิดทำ MT/ขยายเวลา → Short
series
- มีสัญญาณชี้ไปทาง LVO/Posterior circulation (เวียนศีรษะมาก เดินเซ, ดับเบิลวิชัน,
dysarthria เด่น, NIHSS สูง/ผันผวน) → เพิ่ม
MRA (หรือ CTA ถ้าเร็วกว่า)
- Wake-up
stroke/unknown onset/จะพิจารณา IVT 4.5–9 ชม. หรือ MT 6–24 ชม.
→ ต้องมี vascular + perfusion → Full
- ห้ามคอนทราสต์/ไตไม่ดี → ใช้ MRA
TOF (ไม่ต้องคอนทราสต์); PWI ใช้ได้ถ้ามี
ASL (no contrast)
- ฉุกเฉินมาก/ไม่พร้อม MRI →
ตามมาตรฐานให้ NCCT ± CTA ก่อน
|
สรุปชุดถ่ายภาพ (แนะนำใช้งาน) MRI short (exclude/confirm stroke, no reperfusion
decision):
MRI/MRA full stroke protocol (เมื่อต้องวางแผนรีเพอร์ฟิวชัน/สงสัย
LVO):
ภาพรวม: ถ้าเป้าหมายแค่ “ตัด stroke ออก”
ในเคสอาการก้ำกึ่ง → MRI short series ก็พอ |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น