Common X-ray Film Series in Trauma & Emergency

⭐ Common X-ray Film Series in Trauma & Emergency

---

1. Skull Series (ปัจจุบันใช้น้อยลงอย่างมาก)

Standard Views

• AP
• Lateral (ทั้งด้าน)
• ± Towne view (occipital-frontal)

ข้อบ่งชี้

• หายากใน modern ER เพราะ CT head ดีกว่าทุกด้าน
• พิจารณาเฉพาะ trauma เบา ๆ ใน คลินิกที่ไม่มี CT
• Penetrating injury → อาจเห็น foreign body

Special Views

• Base of skull view
• Opticforamen view → หากมี orbit trauma

ER rule: ถ้าสงสัย brain injury, basilar skull fracture → CT เท่านั้น

---

2. Cervical Spine Series (C-spine)

Standard Trauma Views

• AP
• Lateral (ต้องเห็นถึง T1)
• Open mouth Odontoid/APOM (ดู C1/C2)

ข้อบ่งชี้

• Neck pain after trauma
• High-risk mechanism (ตาม NEXUS / Canadian C-spine Rule)

บางกรณีอาจ งดฟิล์ม แล้วไป CT เลย

• GCS <15
• Focal neuro deficit
• Midline tenderness รุนแรง
• Multi-trauma หรือ poor positioning (obese, intubated)

Special Views

• Swimmer’s view → ถ้า lateral ไม่เห็น C7–T1
• Flexion/extension → หากสงสัย ligamentous instability (ทำเมื่อปลอดภัยเท่านั้น)

---

3. Thoracolumbar Spine Series (T/L-spine)

Standard

• AP
• Lateral

ข้อบ่งชี้

• Back pain มี midline tenderness
• High-energy mechanism

Exceptions

• Neuro deficit หรือ polytrauma → CT spine

---

4. Chest Series (CXR)

Standard

• PA + Lateral (แต่ใน ER ส่วนใหญ่เป็น AP portable)

ข้อบ่งชี้

• Dyspnea, chest trauma, CPR, suspected pneumothorax/hemothorax

Special Views

• Expiratory view → small pneumothorax
• Decubitus → pleural effusion (mobile)
• Lordotic view → apex lesion (apical TB)

---

5. Abdomen Series (AXR)

(เรียก Acute abdomen series)

Standard

• Supine (KUB)
• Upright abdomen หรือ Left lateral decubitus
• PA chest (ดู free air)

ข้อบ่งชี้

• SBO / obstruction
• Suspected perforation (free air)
• Foreign body ingestion

ข้อยกเว้น

• CT abdomen เหนือกว่า ใน suspected perforation/severe acute abdomen
• ไม่จำเป็นใน nonspecific pain ที่ไม่คิด obstruction / perforation

---

6. Pelvis Series

Standard

• AP pelvis

ข้อบ่งชี้

• Major trauma
• Suspected pelvic fracture

Special Views

• Judet view → acetabulum fracture
• Inlet/Outlet view → pelvic ring injury
• Frog-leg lateral → femoral head/neck (ถ้าคนไข้ทำได้)

ถ้ามี shock + pelvic deformity → เริ่ม pelvic binder ทันที ไม่ต้องรอฟิล์ม

---

7. Hand / Wrist / Forearm / Elbow / Shoulder Series

Body part	Standard views	Notes
Hand	AP + Oblique + Lateral	รวมถึงนิ้ว แต่หากสงสัย trauma นิ้วเฉพาะ ให้ Finger view แยก
Wrist	PA + Lateral + Oblique	Scaphoid tenderness → เพิ่ม scaphoid view
Elbow	AP + Lateral	ถ้า joint effusion → suspect occult fracture
Shoulder	AP + Scapular Y + Axillary view	ดู anterior vs posterior dislocation

Special Views เฉพาะกรณี

• Scaphoid view → Snuffbox tenderness
• Radial head view → elbow trauma unclear
• True AP shoulder → glenohumeral joint

---

8. Knee / Ankle / Foot Series

Joint	Standard	Special When?
Knee	AP + Lateral	Sunrise view → patella fracture Tunnel view → tibial spine
Ankle	AP + Mortise + Lateral	Maisonneuve → X-ray entire fibula
Foot	AP + Oblique + Lateral	Lisfranc → weight-bearing/AP/oblique

Ottawa knee/ankle/foot rules ช่วยลด unnecessary films

---

9. Facial Bone / Orbit / Sinus

Standard facial trauma

• Waters view (maxilla & orbital floor)
• Caldwell view (frontal sinus)
• Lateral

ข้อบ่งชี้

• Facial trauma not requiring CT
• Suspected blowout fracture → Waters view

แต่ CT Face เหนือกว่า ใน complex maxillofacial injury

---

10. Pediatric Consideration

• ถ่ายน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น
• สงสัย non-accidental injury → ต้องถ่ายให้ครอบคลุมตาม skeletal survey protocol

---

🔥 Summary Table: When NOT to waste time with plain films

Condition	เลี่ยงฟิล์ม	แนะนำทำ
Head trauma moderate-severe	Skull film	CT head
High-risk C-spine trauma	C-spine film	CT C-spine
Major blunt trauma	Multiple plain films	Trauma CT protocol
Severe acute abdomen	AXR	CT Abdomen
Maxillofacial trauma	Face film	CT Face

---

🧠 Key Clinical Pearls

• ≥2 orthogonal views เป็น minimum standard
• Bone overlapping → เพิ่ม oblique view
• Suspicion สูง + X-ray ปกติ → Treat as fracture until proven otherwise
• Clinical rules (NEXUS, Ottawa rules) → ช่วยลด unnecessary films

---

Point-of-Care Ultrasound (POCUS): Perioperative setting

Point-of-Care Ultrasound (POCUS): Perioperative setting

นิยามสั้น ๆ
POCUS ใน perioperative = bedside ultrasound โดยวิสัญญีแพทย์/ทีม periop เพื่อ

• ค้นหาสาเหตุ hemodynamic instability / hypoxia / respiratory distress
• ยืนยัน/แยกภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการ
• ใช้เป็น elective diagnostic tool ก่อน–ระหว่าง–หลังผ่าตัด (เช่น cardiac function, gastric contents, POUR)

อวัยวะหลักที่ใช้ POCUS ใน periop

• หัวใจ (FOCUS / TTE / TEE)
• ปอดและเยื่อหุ้มปอด
• ทางเดินหายใจ (airway US)
• กระเพาะอาหาร (gastric US)
• Abdomen / pelvis / bladder
• หลอดเลือด (บางกรณี; RUSH concept: pump–tank–pipes)

---

2. อุปกรณ์และหัวตรวจ (Transducers)

• Linear probe (high frequency)
• โครงสร้างตื้น: vascular access, pleura, airway
• Phased array probe (low frequency, pie-shaped view)
• Cardiac, thoracic, deep abdomen
• Curvilinear probe (low–mid frequency, wide footprint)
• Intra-abdominal organs, gastric US, FAST-like scan

ข้อดีหลักของ POCUS

• เร็ว, ทำซ้ำได้, portable, ไม่มีรังสี
• เหมาะกับ serial assessment ก่อน–หลัง intervention เช่น bolus fluid, vasopressor, thoracentesis
• ใช้ตอบคำถาม “yes/no” เช่น
• มี tamponade มั้ย?
• pneumothorax หรือ mainstem intubation?
• full stomach หรือไม่?

ข้อจำกัด

• ต้องมีคนที่ trained → operator-dependent
• ต้องซื้อ/ดูแลเครื่อง + training program
• หลายกรณีต้อง confirm ด้วย imaging มาตรฐาน (TEE, CT, CXR ฯลฯ)

---

3. Urgent Perioperative POCUS: ใช้เมื่อไหร่

3.1 ใช้ใน hemodynamic instability / shock (แนวคิด RUSH: Pump–Tank–Pipes)

1) Pump (หัวใจ)

• LV/RV function แย่?  
• Tamponade?
• RV strain / acute cor pulmonale / PE?
• LVOT obstruction?
• Severe valvular lesion?

2) Tank (volume status)

• IVC: collapsible มาก → hypovolemia
• Free fluid ใน abdomen → hemorrhage / rupture / trauma
• Gastric/abdomen pathology ที่ส่งผลต่อ preload/afterload

3) Pipes (หลอดเลือดใหญ่–DVT)

• Aortic dissection / AAA
• DVT (ช่วยสนับสนุน diagnosis PE)

ผลทางคลินิก

• ช่วยแยก hypovolemic vs vasodilatory vs cardiogenic vs obstructive shock → ปรับ fluid / vasopressor / inotrope / urgent surgery ได้เร็ว ก่อนจะไปถึง full shock/cardiac arrest

3.2 ใช้หาภาวะแทรกซ้อนหลังหัตถการ

• หลังใส่ CVC (IJ/Subclavian)
• ตรวจ pneumothorax
• ตรวจ malposition (เช่น catheter ไป IJ contralateral / azygos ฯลฯ)
• Ultrasound เทียบ CXR ได้ sensitivity–specificity สูงมาก และเร็วกว่า
• ระหว่าง/หลัง regional block
• อาจเจอ free fluid หรือ collection ที่บ่งชี้ complication/โรคอื่นโดยบังเอิญ

---

4. Elective Perioperative POCUS

4.1 ก่อนผ่าตัด (Preop)

• FOCUS cardiac: LV dysfunction, RV pressure overload, suspected severe valve disease, volume status
• Airway US: ประเมินโครงสร้างคอ, submandibular space → ช่วยคาดเดา difficult airway, evaluate OSA ร่วมกับ clinical exam
• Gastric US: ประเมินปริมาณ/ชนิดของ gastric contents ในผู้ป่วยที่ fasting status ไม่ชัด หรือมี delayed gastric emptying

4.2 ระหว่างผ่าตัด (Intraop)

• ค้นหาสาเหตุ hypotension / hypoxia แบบ real time
• ยืนยัน ETT position (tracheal vs esophageal, mainstem)
• ยืนยัน lung isolation ใน one-lung ventilation (lung sliding เฉพาะข้างที่ ventilate)

4.3 หลังผ่าตัด (Postop / PACU)

• ตรวจ POUR ด้วย bladder scan
• ตรวจ lung US เพื่อหาความเสี่ยง pulmonary complication early (ใช้ B-line score)
• ใช้ FOCUS + lung + abdomen เพื่อประเมินสาเหตุ hypotension / hypoxemia หลังผ่าตัด

---

5. Cardiac Ultrasound: TEE vs FOCUS (TTE)

5.1 TEE ใน OR

• เป็น main tool ใน cardiac surgery และกรณี noncardiac ที่ hemodynamically complex
• เหมาะในกรณีที่ต้องการ detailed assessment ของ valve, aorta, intracardiac pathology
• มีความเสี่ยง/ข้อห้าม (esophageal disease ฯลฯ) → ต้องพิจารณาเป็น invasive procedure

5.2 FOCUS (Perioperative TTE)

ลักษณะ

• ใช้เครื่อง handheld ก็ได้
• ใช้ B-mode + color Doppler (ไม่จำเป็นต้อง CW/PW Doppler)
• Standard views:
• Parasternal long/short
• Apical 4C
• Subcostal 4C + IVC

Clinical goals ใน hypotension

• ประเมิน:
• Preload: chamber size เล็ก, IVC collapsible
• LV/RV global function
• Pericardial effusion / tamponade
• Suspicious PE (RV dilatation/dysfunction)
• Gross valvular lesion
• Aortic pathology (ถ้าเห็น flap)

Use case เพิ่มเติม

• Preop risk stratification ใน suspected LV dysfunction/valve disease
• ทางเลือกเมื่อ TEE contraindicated (ทำ complete TTE แทนได้ถ้ามี expert)

---

6. Lung Ultrasound ใน Perioperative Setting

6.1 Indications

• Acute intraop hypoxemia / desaturation
• Suspected:
• Pneumothorax
• Pleural effusion
• Pneumonia / atelectasis / ARDS
• Cardiogenic pulmonary edema
• Misplaced ETT (esophagus/endobronchial)
• PE (ส่วนหนึ่งของ multimodality assessment)

6.2 Technique (แบบ practical)

• ท่านอนหงาย → เริ่มตรวจ anterior chest (pneumothorax)
• Linear หรือ phased/curvilinear probe ที่ ICS 3–4 mid-clavicular → มองเห็น ribs + pleural line
• เพิ่ม view mid-axillary / posterior ตามข้อสงสัย
• ดู pattern: A-lines, B-lines, lung sliding, lung pulse, consolidation, effusion

6.3 Pattern สำคัญ

• Normal:
• Pleural line ใส, มี lung sliding
• A-line pattern (horizontal reverberation)
• Pneumothorax:
• Absent lung sliding + absent B-line
• Lung point → specificity สูงมาก
• ไม่มี lung pulse
• Pleural effusion:
• Anechoic/complex collection บริเวณ dependent thorax
• Cardiogenic pulmonary edema:
• Bilateral diffuse homogenous B-lines, pleura smooth
• ARDS / pneumonia / atelectasis:
• Focal/multifocal B-lines, pleura irregular
• Consolidation, dynamic air bronchogram
• Asthma / COPD exacerbation:
• A-pattern + ไม่มี effusion/major consolidation → สนับสนุน diagnosis ร่วมกับคลินิก
• Esophageal / endobronchial intubation:
• Esophageal intubation → bilateral absent lung sliding (แต่มี movement ตามกระเพาะพองได้)
• Endobronchial → no sliding ฝั่ง non-ventilated, มี sliding ฝั่งที่ intubate

---

7. Airway Ultrasound

ใช้ทำอะไรบ้าง

• เกณฑ์เสริมในการประเมิน difficult airway (neck soft tissue thickness, tongue base, etc.)
• Confirm ETT in trachea:
• Suprasternal notch transverse view:
• Tracheal only → single air-filled shadow
• Esophageal + tracheal → “double tract sign”
• Sensitivity ~99%, specificity ~97%
• ช่วยระบุตำแหน่ง cricothyroid membrane, trachea → มีประโยชน์มากใน emergency surgical airway โดยเฉพาะใน obese / anatomy คลำยาก

---

8. Gastric Ultrasound

เป้าหมาย
ประเมินว่า “full stomach หรือไม่” ในผู้ป่วยที่ fasting status ไม่แน่ใจ หรือมี risk of delayed gastric emptying

เมื่อไหร่ควรพิจารณา

• Trauma, confused, communication barrier → fasting ไม่ชัด
• Pregnancy, DM gastroparesis, chronic opioids, GLP-1 agonists ที่ไม่ได้หยุด
• สงสัยกิน/ดื่มใกล้เวลา

Technique สั้น ๆ

• Curvilinear probe, epigastrium, sagittal view
• Identify gastric antrum ระหว่าง liver (หน้า) และ pancreas/aorta (หลัง)
• Scan supine และ right lateral decubitus (RLD) → RLD เพิ่ม sensitivity
• ประเมิน:
• Content type: empty / clear fluid / solid / milk/suspension
• Estimate volume จาก antral cross-sectional area + age
• Grading:
• Grade 0: ไม่มี content ทั้ง supine และ RLD → low risk
• Grade 1: fluid เล็กน้อยเฉพาะใน RLD, <1.5 mL/kg → low risk fasted
• Grade 2: fluid เห็นทั้ง supine และ RLD หรือ volume >1.5 mL/kg → high risk → treat as full stomach / delay

---

9. Pelvic & Bladder Ultrasound

• ใช้ตรวจ postoperative urinary retention (POUR)
• Bladder volume (H x W x D x 0.7) >~600 mL → significant retention
• ช่วยหาสาเหตุ oliguria/anuria:
• Hydronephrosis
• Fluid/เลือดใน pelvis

---

10. Practical Takeaways สำหรับวิสัญญีแพทย์

1.       มีเครื่อง + หัวตรวจพร้อมใน OR/PACU/ICU → ควรใช้ POCUS เป็นส่วนหนึ่งของ routine approach ใน perioperative instability

2.       จัด training เป็นระบบ

o   Basic FOCUS + lung US + gastric US + bladder scan

o   เน้น “protocol-based” (RUSH, lung protocol, gastric grading) เพื่อลด error

3.       ใช้ POCUS เพื่อ:

o   ตอบคำถามเฉียบพลัน:

§  “Hypotension จากอะไร?”

§  “Hypoxemia จาก ETT problem, pneumothorax, pulmonary edema, หรือ atelectasis?”

§  “Full stomach หรือไม่?”

o   ติดตาม response ต่อการรักษาอย่างต่อเนื่อง

---

 

MRI brain (basic)

MRI brain (basic)

🧠 ทำความเข้าใจ Sequence หลักของ MRI Brain

1. T1-weighted imaging (T1WI)

หลักการ:

• วัด “การคลายตัวของ proton ตามแกนเวลา T1” (longitudinal relaxation) หลังจากถูกกระตุ้นด้วยคลื่นวิทยุ
• สสารที่มี fat สูง (ไขมัน, myelin) จะคลายตัวเร็ว → สว่าง
• สารที่มี น้ำมาก คลายตัวช้า → มืด

ลักษณะภาพจำง่าย:

เนื้อเยื่อ	ความเข้มสัญญาณบน T1
ไขมัน (fat, white matter)	สว่าง (hyperintense)
น้ำ (CSF, edema, infarct)	มืด (hypointense)
เลือดใหม่ (subacute, methemoglobin intracellular)	สว่าง
เลือดเก่า, เนื้อตาย, cyst	มืด

ประโยชน์: ดู anatomy, chronic infarct, fat, hemorrhage subacute, และใช้ post-contrast (gadolinium enhancement)

---

2. T2-weighted imaging (T2WI)

หลักการ:

• วัด “การคลายตัวของ proton ตามแกนเวลา T2” (transverse relaxation)
• น้ำมี T2 relaxation นาน → สว่าง
• เนื้อเยื่อที่ proton คลายตัวเร็ว (fat, calcification, deoxyHb) → มืด

ลักษณะภาพจำง่าย:

เนื้อเยื่อ	ความเข้มสัญญาณบน T2
น้ำ (CSF, edema, infarct)	สว่าง (hyperintense)
Fat	สว่างปานกลาง
Acute hemorrhage (deoxyHb)	มืด (hypointense)
Calcification	มืดมาก (signal void)

ประโยชน์: ใช้ดู edema, infarct, tumor, infection, demyelination

---

3. FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery)

หลักการ:

• เป็น T2 ที่ “ลบสัญญาณน้ำอิสระ (free water)” เช่น CSF ออก
• ทำได้โดยการตั้ง inversion time (TI) ให้พอดีที่ CSF = 0 signal

ผลที่ได้:

• เห็น lesion ที่อยู่ใกล้ ventricle/CSF ชัดขึ้น เช่น periventricular infarct, demyelination
• Lesion ที่มี น้ำมากผิดปกติ (vasogenic/cytotoxic edema) → สว่าง
• CSF → มืด

Hyperintensity บ่งบอกอะไร:

• น้ำในเนื้อสมองที่ไม่ใช่ CSF เช่น edema, gliosis, infarct, demyelination, tumor

จำง่าย:

FLAIR = “T2 without CSF” → ใช้ดู edema รอบสมอง และ ระบุช่วงเวลาของ infarct

---

4. DWI (Diffusion Weighted Imaging)

หลักการ:

• วัด “การเคลื่อนที่ของโมเลกุลน้ำ (Brownian motion)”
• ถ้าน้ำเคลื่อนไหวได้อิสระ → สัญญาณหาย
• ถ้าน้ำเคลื่อนไหว จำกัด (restricted diffusion) → สัญญาณสว่าง (hyperintense)

กลไกใน acute infarct:

• ขาดเลือด → Na⁺/K⁺ pump เสีย → น้ำไหลเข้ากล้ามเซลล์ → น้ำติดใน intracellular space
• น้ำขยับไม่ได้ → DWI สว่าง, ADC มืด (ดูต่อข้อ 5)

Hyperintensity บ่งบอกอะไร:

• Acute infarct
• Abscess (หนองหนืดขยับน้ำไม่ได้)
• Highly cellular tumor (น้ำเคลื่อนไหวจำกัด)

---

5. ADC (Apparent Diffusion Coefficient map)

หลักการ:

• คำนวณ “ค่าการเคลื่อนไหวของน้ำจริง ๆ” จาก DWI
• ใช้แยกว่า DWI สว่างเพราะ “จริง ๆ restricted diffusion” หรือ “T2 shine-through”

การแปลผลคู่กับ DWI:

DWI	ADC	ความหมาย
↑	↓	Acute infarct (restricted diffusion)
↑	↑	T2 shine-through (เช่น vasogenic edema, tumor necrosis)
ปกติ	↑	Old infarct, chronic lesion
↓	↓	Rare (artifact หรือ calcified area)

🔸จำง่าย:

• DWI↑ + ADC↓ = acute cytotoxic edema (stroke, abscess)
• DWI↑ + ADC↑ = vasogenic edema (tumor, old infarct)

---

6. SWI (Susceptibility Weighted Imaging) / GRE (Gradient Echo)

หลักการ:

• ตรวจจับความแตกต่างของ magnetic susceptibility เช่น เหล็ก, แคลเซียม, เลือด
• Hemoglobin ที่เปลี่ยนสภาพ (deoxyHb, metHb, hemosiderin) → มี paramagnetic property → สัญญาณหาย (dark blooming)

ลักษณะภาพ:

สาร/โครงสร้าง	ลักษณะบน SWI/GRE
Acute hemorrhage (deoxyHb, hemosiderin)	มืด (hypointense)
Microbleed / cavernoma	มืดจุด ๆ (“blooming”)
Calcification	มืด (แต่แยกจากเลือดยาก)
Vein / thrombosed vessel	เส้นมืดขยาย (“susceptibility vessel sign”)

ประโยชน์:

• ใช้ exclude hemorrhage ก่อน thrombolysis
• ตรวจหา microbleeds, thrombosis, cavernoma, hemorrhagic transformation
• GRE และ SWI ต่างกันตรงที่ SWI มี phase image เพิ่ม → เห็นชัดและละเอียดกว่า

---

🔍 สรุปเปรียบเทียบลักษณะ signal

Sequence	สว่าง (Hyperintense)	มืด (Hypointense)	ใช้หลักอะไร
T1	fat, subacute blood	น้ำ, infarct, chronic blood	longitudinal relaxation
T2	น้ำ, edema, infarct	calcification, acute blood	transverse relaxation
FLAIR	edema, infarct, demyelination	CSF, chronic lacune	T2 + CSF suppression
DWI	acute infarct, abscess	CSF, vasogenic edema	water diffusion restriction
ADC	vasogenic edema, old infarct	acute infarct, abscess	diffusion quantification
SWI/GRE	vein (บางกรณี)	hemorrhage, calcification	magnetic susceptibility

---

🧠 กลไกภาพรวมแบบเข้าใจง่าย

ภาวะ	DWI	ADC	FLAIR	T1	T2	SWI
Acute infarct (≤24h)	↑	↓	ปกติ/↑	↓	↑	ปกติ
Old infarct	ปกติ	↑	↑ + atrophy	↓	↑	อาจมี microbleed
Acute hemorrhage	ปกติ	ปกติ	edema↑	↓	↓	↓ (dark blooming)
Subacute hemorrhage	ปกติ	ปกติ	edema↑	↑	↑	↓
Tumor/abscess	variable (↑ ถ้า cellular/หนอง)	↓ เฉพาะหนอง	↑	variable	↑	variable

---