Point-of-Care Ultrasound (POCUS): Perioperative setting

Point-of-Care Ultrasound (POCUS): Perioperative setting

นิยามสั้น ๆ
POCUS ใน perioperative = bedside ultrasound โดยวิสัญญีแพทย์/ทีม periop เพื่อ

• ค้นหาสาเหตุ hemodynamic instability / hypoxia / respiratory distress
• ยืนยัน/แยกภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการ
• ใช้เป็น elective diagnostic tool ก่อน–ระหว่าง–หลังผ่าตัด (เช่น cardiac function, gastric contents, POUR)

อวัยวะหลักที่ใช้ POCUS ใน periop

• หัวใจ (FOCUS / TTE / TEE)
• ปอดและเยื่อหุ้มปอด
• ทางเดินหายใจ (airway US)
• กระเพาะอาหาร (gastric US)
• Abdomen / pelvis / bladder
• หลอดเลือด (บางกรณี; RUSH concept: pump–tank–pipes)

---

2. อุปกรณ์และหัวตรวจ (Transducers)

• Linear probe (high frequency)
• โครงสร้างตื้น: vascular access, pleura, airway
• Phased array probe (low frequency, pie-shaped view)
• Cardiac, thoracic, deep abdomen
• Curvilinear probe (low–mid frequency, wide footprint)
• Intra-abdominal organs, gastric US, FAST-like scan

ข้อดีหลักของ POCUS

• เร็ว, ทำซ้ำได้, portable, ไม่มีรังสี
• เหมาะกับ serial assessment ก่อน–หลัง intervention เช่น bolus fluid, vasopressor, thoracentesis
• ใช้ตอบคำถาม “yes/no” เช่น
• มี tamponade มั้ย?
• pneumothorax หรือ mainstem intubation?
• full stomach หรือไม่?

ข้อจำกัด

• ต้องมีคนที่ trained → operator-dependent
• ต้องซื้อ/ดูแลเครื่อง + training program
• หลายกรณีต้อง confirm ด้วย imaging มาตรฐาน (TEE, CT, CXR ฯลฯ)

---

3. Urgent Perioperative POCUS: ใช้เมื่อไหร่

3.1 ใช้ใน hemodynamic instability / shock (แนวคิด RUSH: Pump–Tank–Pipes)

1) Pump (หัวใจ)

• LV/RV function แย่?  
• Tamponade?
• RV strain / acute cor pulmonale / PE?
• LVOT obstruction?
• Severe valvular lesion?

2) Tank (volume status)

• IVC: collapsible มาก → hypovolemia
• Free fluid ใน abdomen → hemorrhage / rupture / trauma
• Gastric/abdomen pathology ที่ส่งผลต่อ preload/afterload

3) Pipes (หลอดเลือดใหญ่–DVT)

• Aortic dissection / AAA
• DVT (ช่วยสนับสนุน diagnosis PE)

ผลทางคลินิก

• ช่วยแยก hypovolemic vs vasodilatory vs cardiogenic vs obstructive shock → ปรับ fluid / vasopressor / inotrope / urgent surgery ได้เร็ว ก่อนจะไปถึง full shock/cardiac arrest

3.2 ใช้หาภาวะแทรกซ้อนหลังหัตถการ

• หลังใส่ CVC (IJ/Subclavian)
• ตรวจ pneumothorax
• ตรวจ malposition (เช่น catheter ไป IJ contralateral / azygos ฯลฯ)
• Ultrasound เทียบ CXR ได้ sensitivity–specificity สูงมาก และเร็วกว่า
• ระหว่าง/หลัง regional block
• อาจเจอ free fluid หรือ collection ที่บ่งชี้ complication/โรคอื่นโดยบังเอิญ

---

4. Elective Perioperative POCUS

4.1 ก่อนผ่าตัด (Preop)

• FOCUS cardiac: LV dysfunction, RV pressure overload, suspected severe valve disease, volume status
• Airway US: ประเมินโครงสร้างคอ, submandibular space → ช่วยคาดเดา difficult airway, evaluate OSA ร่วมกับ clinical exam
• Gastric US: ประเมินปริมาณ/ชนิดของ gastric contents ในผู้ป่วยที่ fasting status ไม่ชัด หรือมี delayed gastric emptying

4.2 ระหว่างผ่าตัด (Intraop)

• ค้นหาสาเหตุ hypotension / hypoxia แบบ real time
• ยืนยัน ETT position (tracheal vs esophageal, mainstem)
• ยืนยัน lung isolation ใน one-lung ventilation (lung sliding เฉพาะข้างที่ ventilate)

4.3 หลังผ่าตัด (Postop / PACU)

• ตรวจ POUR ด้วย bladder scan
• ตรวจ lung US เพื่อหาความเสี่ยง pulmonary complication early (ใช้ B-line score)
• ใช้ FOCUS + lung + abdomen เพื่อประเมินสาเหตุ hypotension / hypoxemia หลังผ่าตัด

---

5. Cardiac Ultrasound: TEE vs FOCUS (TTE)

5.1 TEE ใน OR

• เป็น main tool ใน cardiac surgery และกรณี noncardiac ที่ hemodynamically complex
• เหมาะในกรณีที่ต้องการ detailed assessment ของ valve, aorta, intracardiac pathology
• มีความเสี่ยง/ข้อห้าม (esophageal disease ฯลฯ) → ต้องพิจารณาเป็น invasive procedure

5.2 FOCUS (Perioperative TTE)

ลักษณะ

• ใช้เครื่อง handheld ก็ได้
• ใช้ B-mode + color Doppler (ไม่จำเป็นต้อง CW/PW Doppler)
• Standard views:
• Parasternal long/short
• Apical 4C
• Subcostal 4C + IVC

Clinical goals ใน hypotension

• ประเมิน:
• Preload: chamber size เล็ก, IVC collapsible
• LV/RV global function
• Pericardial effusion / tamponade
• Suspicious PE (RV dilatation/dysfunction)
• Gross valvular lesion
• Aortic pathology (ถ้าเห็น flap)

Use case เพิ่มเติม

• Preop risk stratification ใน suspected LV dysfunction/valve disease
• ทางเลือกเมื่อ TEE contraindicated (ทำ complete TTE แทนได้ถ้ามี expert)

---

6. Lung Ultrasound ใน Perioperative Setting

6.1 Indications

• Acute intraop hypoxemia / desaturation
• Suspected:
• Pneumothorax
• Pleural effusion
• Pneumonia / atelectasis / ARDS
• Cardiogenic pulmonary edema
• Misplaced ETT (esophagus/endobronchial)
• PE (ส่วนหนึ่งของ multimodality assessment)

6.2 Technique (แบบ practical)

• ท่านอนหงาย → เริ่มตรวจ anterior chest (pneumothorax)
• Linear หรือ phased/curvilinear probe ที่ ICS 3–4 mid-clavicular → มองเห็น ribs + pleural line
• เพิ่ม view mid-axillary / posterior ตามข้อสงสัย
• ดู pattern: A-lines, B-lines, lung sliding, lung pulse, consolidation, effusion

6.3 Pattern สำคัญ

• Normal:
• Pleural line ใส, มี lung sliding
• A-line pattern (horizontal reverberation)
• Pneumothorax:
• Absent lung sliding + absent B-line
• Lung point → specificity สูงมาก
• ไม่มี lung pulse
• Pleural effusion:
• Anechoic/complex collection บริเวณ dependent thorax
• Cardiogenic pulmonary edema:
• Bilateral diffuse homogenous B-lines, pleura smooth
• ARDS / pneumonia / atelectasis:
• Focal/multifocal B-lines, pleura irregular
• Consolidation, dynamic air bronchogram
• Asthma / COPD exacerbation:
• A-pattern + ไม่มี effusion/major consolidation → สนับสนุน diagnosis ร่วมกับคลินิก
• Esophageal / endobronchial intubation:
• Esophageal intubation → bilateral absent lung sliding (แต่มี movement ตามกระเพาะพองได้)
• Endobronchial → no sliding ฝั่ง non-ventilated, มี sliding ฝั่งที่ intubate

---

7. Airway Ultrasound

ใช้ทำอะไรบ้าง

• เกณฑ์เสริมในการประเมิน difficult airway (neck soft tissue thickness, tongue base, etc.)
• Confirm ETT in trachea:
• Suprasternal notch transverse view:
• Tracheal only → single air-filled shadow
• Esophageal + tracheal → “double tract sign”
• Sensitivity ~99%, specificity ~97%
• ช่วยระบุตำแหน่ง cricothyroid membrane, trachea → มีประโยชน์มากใน emergency surgical airway โดยเฉพาะใน obese / anatomy คลำยาก

---

8. Gastric Ultrasound

เป้าหมาย
ประเมินว่า “full stomach หรือไม่” ในผู้ป่วยที่ fasting status ไม่แน่ใจ หรือมี risk of delayed gastric emptying

เมื่อไหร่ควรพิจารณา

• Trauma, confused, communication barrier → fasting ไม่ชัด
• Pregnancy, DM gastroparesis, chronic opioids, GLP-1 agonists ที่ไม่ได้หยุด
• สงสัยกิน/ดื่มใกล้เวลา

Technique สั้น ๆ

• Curvilinear probe, epigastrium, sagittal view
• Identify gastric antrum ระหว่าง liver (หน้า) และ pancreas/aorta (หลัง)
• Scan supine และ right lateral decubitus (RLD) → RLD เพิ่ม sensitivity
• ประเมิน:
• Content type: empty / clear fluid / solid / milk/suspension
• Estimate volume จาก antral cross-sectional area + age
• Grading:
• Grade 0: ไม่มี content ทั้ง supine และ RLD → low risk
• Grade 1: fluid เล็กน้อยเฉพาะใน RLD, <1.5 mL/kg → low risk fasted
• Grade 2: fluid เห็นทั้ง supine และ RLD หรือ volume >1.5 mL/kg → high risk → treat as full stomach / delay

---

9. Pelvic & Bladder Ultrasound

• ใช้ตรวจ postoperative urinary retention (POUR)
• Bladder volume (H x W x D x 0.7) >~600 mL → significant retention
• ช่วยหาสาเหตุ oliguria/anuria:
• Hydronephrosis
• Fluid/เลือดใน pelvis

---

10. Practical Takeaways สำหรับวิสัญญีแพทย์

1.       มีเครื่อง + หัวตรวจพร้อมใน OR/PACU/ICU → ควรใช้ POCUS เป็นส่วนหนึ่งของ routine approach ใน perioperative instability

2.       จัด training เป็นระบบ

o   Basic FOCUS + lung US + gastric US + bladder scan

o   เน้น “protocol-based” (RUSH, lung protocol, gastric grading) เพื่อลด error

3.       ใช้ POCUS เพื่อ:

o   ตอบคำถามเฉียบพลัน:

§  “Hypotension จากอะไร?”

§  “Hypoxemia จาก ETT problem, pneumothorax, pulmonary edema, หรือ atelectasis?”

§  “Full stomach หรือไม่?”

o   ติดตาม response ต่อการรักษาอย่างต่อเนื่อง

---