Disaster setting: Gynecologic care
1. บทนำ
ผู้หญิงและเด็กผู้หญิงได้รับผลกระทบจาก disaster
(ภัยพิบัติ/สถานการณ์วิกฤต) หนักกว่าผู้ชายในหลายมิติ โดยเฉพาะด้าน sexual
& reproductive health (SRH)
ใน nonpregnant females ปัญหาหลักที่ต้องระวังใน disaster ได้แก่
- Gynecologic
emergencies
- Heavy
vaginal bleeding (pregnancy-related / nonpregnancy / trauma /
malignancy)
- Genital
tract infection / sepsis
- Sexual
violence / intimate partner violence (IPV)
- การเข้าถึง
- Contraception,
emergency contraception
- Safe
abortion / postabortion care
- STI
/ HIV care
- ข้อจำกัดด้าน ความปลอดภัย, privacy, และ
provider ที่ไม่เชี่ยวชาญด้าน sexual &
reproductive health
2. ผลกระทบของ disaster ต่อผู้หญิง
- ผู้หญิง, เด็กผู้หญิง, ผู้สูงอายุ
→ mortality และ morbidity สูงกว่า หลังเหตุการณ์ภัยพิบัติ
- ปัจจัยเพิ่มความเสี่ยง
- บทบาทดูแลเด็ก/ครอบครัว → เสี่ยงบาดเจ็บ/เสียชีวิตขณะหนีภัย
- ความไม่เท่าเทียมทางเพศเดิมในสังคม
- การเข้าถึงบริการ SRH (Sexual and Reproductive Health
service) ต่ำ
- ความเสี่ยง sexual violence, transactional sex,
human trafficking
- ผลระยะยาว
- PTSD,
depression
- เพิ่ม HIV/STI, unintended pregnancy, unsafe
abortion
3. Gynecologic emergencies: Heavy vaginal bleeding
3.1 หลักการประเมินเบื้องต้น
1.
ประเมิน hemodynamic
stability → ช็อกหรือไม่
2.
แยกกลุ่ม
o Pregnancy-related
bleeding (รวม septic abortion)
o Trauma-related
bleeding (sexual assault, pelvic trauma)
o Abnormal
uterine bleeding (AUB) / structural lesion
o Malignancy
/ GTD
จัดลำดับเป้าหมาย
- Stabilize
→ control bleeding → หา source
→ source control /
definitive care
3.2 Pregnancy-related heavy bleeding (early pregnancy)
ใน disaster setting ให้ใช้
algorithm ที่ปรับตามทรัพยากร
อาจเป็น
- Incomplete
pregnancy loss
- Ectopic
pregnancy
- Unsafe
/ unsterile abortion
หลักการ
- ถ้า unstable →
surgical uterine evacuation (manual vacuum aspiration / suction
curettage) ทันที (ไม่รอ medical therapy)
- ถ้า stable และอุปกรณ์พร้อม → manage
ตามมาตรฐาน (แต่โดยมากใน field จะเน้น simple,
safe, rapid procedures)
3.3 Trauma-related genital bleeding
สาเหตุ
- Penetrative
trauma (rape, assault, foreign body)
- Pelvic
fracture
- Secondary
trauma จาก structure collapse, blunt injury ฯลฯ
หลักการ
1.
Pelvic fracture
o วาง pelvic binder ระดับ greater
trochanter
o เตรียม resuscitation และ definitive
hemorrhage control (preperitoneal pelvic packing / interventional radiology ถ้ามี)
2.
Genital laceration
o ตรวจด้วย speculum ถ้าเป็นไปได้
o Suture
ligation ของ bleeding vessels + repair laceration
o ใช้ local anesthesia ถ้าไม่มี general
anesthesia
o เฝ้าระวัง occult bleeding
3.
Sexual assault
o document
บาดแผลอย่างละเอียด (clinical + forensic ถ้ามีคน
trained)
o ใช้ trauma-informed care (ไม่ซักถามหรือทำตรวจซ้ำโดยไม่จำเป็น)
o ผูกกับการดูแลเรื่อง HIV PEP, emergency contraception, STI
prophylaxis (ดูหัวข้อด้านล่าง)
3.4 Abnormal uterine bleeding (AUB) ใน nonpregnant
ใช้ PALM-COEIN เป็น
checklist ง่าย ๆ
- Structural
(PALM): Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy/Hyperplasia
- Non-structural
(COEIN): Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic,
Not yet classified
แนวทางใน resource-limited setting
- ตรวจ: history + pelvic exam, bedside US ถ้ามี
- ถ้าพบ polyp / prolapsing submucosal fibroid ที่ดึงออกได้อย่างปลอดภัย → เอาออกเพื่อลดเลือดออก
- Medical
management (เมื่อ exclude pregnancy, exclude
major trauma แล้ว):
- Tranexamic
acid
- Progestin-only
หรือ combined OCP (ถ้าไม่มีข้อห้าม)
- LNG-IUS
ถ้ามีอุปกรณ์และผู้ใส่ชำนาญ
3.5 Malignancy / Gestational trophoblastic disease (GTD)
- Lower
genital tract malignancy (cervix/vagina/vulva)
- มักมาด้วย vaginal bleeding
- Field
care:
- Foley
catheter → ระบาย bladder
- Vaginal
packing (อาจชุบ acetone ถ้ามี
ตามแนวทางบาง resource)
- Resuscitate
+ refer CEmONC (Comprehensive Emergency Obstetric and Newborn
Care) / cancer center เร็วที่สุด
- Uterine
cancer / advanced GTD
- หญิงวัยกลาง/สูงอายุ มี AUB/hemorrhage
- Management
เบื้องต้น: fluid resuscitation, vaginal/uterine
packing, transfusion (ถ้ามี) + referral
4. Genital tract infection & Sepsis
4.1 สาเหตุที่พบบ่อย
- Pelvic
inflammatory disease (PID)
- Tubo-ovarian
abscess (TOA)
- Septic
abortion
- Retained
foreign body
เชื้อมักเป็น polymicrobial จาก flora ทางช่องคลอด + STI pathogens
→ รวม Gram-positive,
Gram-negative, anaerobes, MRSA ได้
4.2 Clinical picture
- ไข้, tachycardia, tachypnea
- Pelvic/abdominal
pain, vaginal discharge, tenderness
- ถ้า septic shock →
hypotension, organ dysfunction
4.3 หลักการรักษาใน disaster setting
1.
Supportive care
o Airway,
breathing, circulation
o IV
fluid resuscitation
o Monitoring
เท่าที่ทำได้
2.
Antibiotics – broad spectrum
ตัวอย่าง regimen ใช้ได้กว้างและมักหาได้ง่าย
o Septic
abortion / Pelvic infection
§ Ampicillin
2 g IV q4h + Gentamicin 5 mg/kg/day IV + Clindamycin 900 mg IV q8h
o PID
(ถ้าทรัพยากรจำกัด)
§ Cephalosporin
(เช่น ceftriaxone) + Doxycycline ± Metronidazole ตาม guideline
3.
Source control
o เอา foreign body ออกจากช่องคลอด
o Uterine
evacuation ถ้ามี retained products
o Drain
abscess (surgical / radiologic) ถ้ามี facility
o ถ้าสงสัย Group A strep toxic shock → high-dose penicillin +
clindamycin
4.
HIV consideration
o ตรวจ HIV ตามทรัพยากร (rapid test)
o วางแผนหายา antiretroviral (ร่วมกับ pharmacy/NGO)
o ตระหนักว่าในการ disaster มักมี ART
interruption →
opportunistic infection เพิ่มขึ้น
5. Contraception & Abortion services ใน
disaster
ปัญหาหลักคือ access ถูกตัดขาด →
- Unintended
pregnancy, unsafe abortion, maternal death เพิ่มขึ้น
แนวคิดสำคัญ: Minimal Initial
Services Package (MISP) for SRH (IAWG) ควรมี:
- การดูแล pregnancy / delivery / postpartum
- Contraception
(รวม emergency contraception)
- Abortion
/ postabortion care ตามกฎหมายและความพร้อม
- Evaluation
& care of rape survivors
- STI
screening & treatment
- Tetanus
vaccine, HIV/STI prophylaxis ตามข้อบ่งชี้
ใน field:
- จัดหา: condoms, OCPs, injectables, EC,
misoprostol/mifepristone (ถ้ามีกฎหมายและระบบสนับสนุน),
STI test & treatment
- ใช้ WHO / US Medical Eligibility Criteria for
Contraceptive Use เป็นแนว guide ถ้ามีอินเทอร์เน็ต/เอกสาร
6. Sexual violence, STI & HIV care
6.1 ภาพรวม
หลัง disaster พบว่า
- GBV
(Gender-Based Violence), rape, transactional sex (sex
แลกของ), IPV (Intimate
Partner Violence) เพิ่มขึ้นอย่างมาก
- หลายเคสเกิดใน shelter / camp / evacuation site
- โครงสร้างทางสังคม, ความแออัด, ไม่มีระบบรักษาความปลอดภัย → เพิ่มความเสี่ยง
6.2 หลักการดูแลผู้รอดจาก sexual
violence
1.
Trauma-informed care
o ให้ความปลอดภัย, privacy, ความเคารพ
o อธิบายทุกขั้นตอนก่อนตรวจ
o หลีกเลี่ยงการถามซ้ำหรือละเอียดจน re-traumatize
2.
Medical care (ตามทรัพยากร)
o ตรวจและรักษาบาดเจ็บ
o Emergency
contraception (EC)
o HIV
post-exposure prophylaxis (PEP) ตามเวลาและความเสี่ยง
o STI
prophylaxis (เช่น ceftriaxone + doxycycline ±
metronidazole ตาม guideline)
o Vaccine:
Tetanus (ถ้ามีแผลสกปรก หรือ abortion/rape), Hepatitis
B
3.
Forensic / legal
o ถ้ามีผู้ให้บริการที่ trained →
ทำ sexual assault forensic exam
o Document
เวลา, เรื่องราว, แผลอย่างชัดเจน
(อาจต้องใช้เป็นหลักฐานภายหลัง)
4.
Mental health & social support
o จัด outreach ไปยังบริการจิตเวช/NGO ถ้ามี
7. การตรวจรักษาทางนรีเวชในสภาพทรัพยากรจำกัด
(Austere environments)
7.1 หลักทั่วไป
- เน้น privacy + safety + cultural sensitivity
- ในบางวัฒนธรรม แพทย์ชายตรวจผู้หญิงไม่ได้ → ต้องมี female
chaperone หรือ female provider
- การจัดผังค่าย/คลินิกให้มีพื้นที่ตรวจที่ปิดมิดชิด ปลอดภัย
7.2 Focused history
สิ่งสำคัญที่ควรถามเกือบทุกเคส:
- Chief
complaint
- LMP และ โอกาสตั้งครรภ์
- Contraception
use
- ประวัติผ่าตัดมดลูก/ปีกมดลูก/ท่อนำไข่ (เสี่ยง ectopic)
- โรคประจำตัวสำคัญ (HT, DM, CKD ฯลฯ)
- ยา/แพ้ยา
- Social
& safety: สภาพการอยู่, น้ำสะอาด,
IPV/sexual violence, ความรู้สึกปลอดภัย
7.3 Focused physical exam
- Vital
signs → shock?
- ตรวจร่างกายทั่วไป หาบาดแผล, contusion, burn
- Pelvic
exam (ถ้า safety, privacy และ consent
พอ):
- Inspect
vulva
- Speculum
exam
- Bimanual
exam
- Document
injury/trauma ชัดเจน
- ถ้ามี trauma abdomen/pelvis →
พิจารณา POCUS
7.4 Imaging, Lab
- Imaging
หลัก: portable US
- Confirm
pregnancy / location / viability
- ประเมิน fibroid, mass, IUD malposition, abscess, fluid
collection
- Lab มักจำกัด → ใช้ได้แค่
- POC
Hb / CBC ง่าย ๆ
- Glucose
- Rapid
HIV
- Urine
pregnancy test ถ้ามี
7.5 Documentation
- อาจใช้ paper record ให้ผู้ป่วยถือเอง
(ใส่ถุงพลาสติกกันน้ำ)
- บันทึกให้ชัดเจนโดยเฉพาะกรณี sexual violence, unsafe
abortion, malignancy, sepsis
- ถ้ามี EHR ก็ยิ่งดี แต่ต้องคำนึงถึง access
และความปลอดภัยของข้อมูล
7.6 Procedures ที่พบบ่อย
- Uterine
evacuation (manual vacuum aspiration / suction curettage)
- Dilation
and curettage (D&C)
- Vaginal
packing
- Minor
perineal / genital repair
ควรอ้างอิง manual เช่น MSF
Essential Obstetric and Newborn Care เมื่อทำใน setting
ที่ทรัพยากรจำกัด
8. Practical cheat sheet สำหรับแพทย์ใน disaster
zone
เมื่อเจอหญิงวัยเจริญพันธุ์ใน disaster
setting ที่มาด้วยอาการนรีเวช:
1.
ถาม 4 อย่างแรก
o Chief
complaint
o LMP
/ pregnancy?
o Sexual
violence / trauma?
o Hemodynamic
stable ไหม?
2.
ถ้า shock + vaginal
bleeding →
o Resuscitate
(IV/IO, fluids, blood ถ้ามี)
o ตรวจหาแหล่งเลือดออก: pregnancy-related? trauma? malignancy?
o ทำ packing / pelvic binder / uterine evacuation ตามข้อบ่งชี้
3.
ถ้า fever + pelvic pain
→
o Suspect
PID / septic abortion / TOA
o เริ่ม broad spectrum IV antibiotics ทันที + source
control
4.
ถ้า sexual violence →
o Trauma-informed
approach
o Emergency
contraception, HIV PEP, STI prophylaxis, vaccine
o Document,
refer mental health/social support
5.
จัดลำดับ who needs
referral to CEmONC / cancer center / higher level เมื่อระบบเริ่มกลับมา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น