Disaster settings: Obstetric care
หลักใหญ่ใจความคือ “ช่วยแม่ก่อน
แม่รอด ลูกจึงมีโอกาสรอด” และ ทำให้ดีที่สุดต่อคนจำนวนมากที่สุด
(greatest good for greatest number)
1. ภาพรวมและนิยาม
- Disaster
(ตาม WHO) = เหตุการณ์ที่เกินขีดความสามารถของระบบท้องถิ่น
ต้องร้องขอความช่วยเหลือระดับชาติ/นานาชาติ
- แบ่งคร่าว ๆ เป็น
- Natural
– แผ่นดินไหว น้ำท่วม พายุ ไฟป่า โรคระบาด ฯลฯ
- Man-made
/ complex emergencies – สงคราม ความขัดแย้ง
การก่อการร้าย อุบัติเหตุอุตสาหกรรม/ขนส่ง ผู้อพยพจำนวนมาก ฯลฯ
- ประมาณ 1 ใน 5 ของผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ในพื้นที่ภัยพิบัติมักกำลังตั้งครรภ์ →
obstetric need มีตลอดทุก phase ของ response
- ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ที่พบบ่อย:
- เพิ่ม maternal & perinatal mortality,
especially ใน conflict / refugee
- เพิ่ม miscarriage, congenital anomaly, LBW, preterm
birth, stillbirth, abruption
- Access
ANC, emergency obstetric care, contraception และ safe
abortion แย่ลง
2. การจัดระบบบริการ: BEmONC / CEmONC
และ MISP
2.1 การตั้ง obstetric field hospital
/ obstetric function
- ใช้แนวคิด MISP (Minimum Initial Service Package) for
Reproductive Health in Crises
- ประเมินจำนวนประชากร, crude birth rate, contraceptive
prevalence, STI rate, maternal mortality →
ใช้ MISP calculator ประมาณ
- จำนวนหญิงตั้งครรภ์
- จำนวนคลอด / miscarriage
- จำนวน expected complications และ C/S
- สั่ง IAWG reproductive health kits ตามขนาดประชากร
(ต่อ 10k / 30k / 150k) ผ่าน UN / NGO
2.2 แบ่งระดับ facility
- BEmONC
(Basic Emergency Obstetric and Newborn Care)
- 24-hr
skilled birth attendant
- ทำได้: IM/IV antibiotics, uterotonics, MgSO₄,
manual removal placenta, uterine evacuation, assisted vaginal delivery
(vacuum), basic neonatal resuscitation
- CEmONC
(Comprehensive)
- ทำได้ทั้งหมดของ BEmONC +
- C/S,
hysterectomy, safe blood transfusion, ดูแลทารกป่วย/ preterm
/ LBW
2.3 ทรัพยากรขั้นต่ำด้าน obstetric ที่ควรมี
- ยา: Oxytocin, Misoprostol, Tranexamic acid, Magnesium
sulfate, broad spectrum antibiotics
- อุปกรณ์:
- Portable
ultrasound (สำคัญมาก)
- อุปกรณ์คลอด, suction, neonatal bag & mask,
resuscitation set
- อุปกรณ์ให้ IV / intraosseous (IO) fluids
- ระบบ:
- น้ำสะอาดอาจไม่มี → ต้องมี alcohol-based hand rub
- จัดพื้นที่ให้ privacy + security (ผ้าม่าน
/ tarps, safe zone)
ใน disaster environment เกณฑ์การทำ C/S จะ “แคบลง”
เน้นเฉพาะ maternal life-saving indication เป็นหลัก
3. Triage ของหญิงตั้งครรภ์ในภัยพิบัติ
- เป้าหมายเหมือน mass casualty triage: maximize survivors,
ใช้ทรัพยากรจำกัดอย่างเป็นธรรม
- ระดับ triage:
1.
Field triage – แยก ambulatory
vs non-ambulatory
2.
Medical triage – rapid (<1 นาที) assessment ใช้ระบบเช่น START,
SALT, color code (red/yellow/green/black)
3.
Evacuation triage – ใครไป BEmONC,
CEmONC, ใครต้องอพยพต่อ
- หลักจริยธรรม: nonmaleficence, beneficence, justice,
autonomy
- เมื่อทรัพยากรไม่พอ อาจต้องจัดคนบางกลุ่มเป็น “beyond
emergency care” ได้ในเชิง ethical framework
แพทย์ต้องยึด medical status เท่านั้น ห้ามใช้เกณฑ์ไม่ใช่แพทย์ (เชื้อชาติ
สถานะสังคม ฯลฯ) ในการจัดลำดับการรักษา
4. Approach ต่อหญิงตั้งครรภ์ใน disaster
setting
4.1 Focused history ที่ควรถามเสมอ
- Current
complaint + danger signs: ปวดท้อง, bleeding, น้ำเดิน, headache / visual change, dyspnea ฯลฯ
- LMP
และ regularity ของรอบเดือน
- ถ้า cycle >6 สัปดาห์ หรือจำไม่ได้ → treat
as possibly pregnant + ถ้ามี test ก็ตรวจ
- Pregnancy-related
symptoms
- Fetal
movement, contraction, leakage, bleeding
- Obstetric
history
- GxPx,
จำนวนบุตรมีชีวิต/เสียชีวิต, route of delivery,
preterm, miscarriage, ectopic, previous rupture, abruption, PPH เป็นต้น
- Medical
history สำคัญใน disaster
- HT,
DM, renal disease, anemia, HIV, TB, malaria, rheumatic heart disease,
epilepsy, psychiatric illness
- Surgical
history – โดยเฉพาะ surgery uterus/tube/pelvis
(risk ectopic, rupture)
- Medication
& allergy, tetanus status
- Social
& safety history
- ที่อยู่อาศัย, น้ำ-อาหาร, IPV,
gender-based violence, human trafficking, security
4.2 Physical examination
- ตามหลัก primary survey / trauma (ABC) ถ้ามี
trauma
- ตรวจ vital signs: BP, HR, RR, Temp, O2 sat
- HR
>140, BP ≥140/90, Temp ≥38°C → flag หาสาเหตุ (bleeding,
preeclampsia, infection)
- Fundal
height สำหรับประเมิน GA อย่างคร่าว
ๆ:
- 12
wks: just above symphysis
- 20
wks: ระดับสะดือ
- 28
wks: กลางระหว่างสะดือ–ชายโครง
- 36–40
wks: ใต้ชายโครง
- ถ้า GA ≥ ~20–24 wks:
- ฟัง fetal heart tones ด้วย Doppler
หรือ Pinard
- ประเมิน movement, contraction
- ใน trauma / shock:
- Left-lateral
tilt หรือ manual uterine displacement
- IV/IO
access, volume resuscitation, O₂
4.3 Lab / Imaging ในทรัพยากรจำกัด
- POC:
Hb/Hct, glucose, HIV rapid, malaria test ตาม epidemiology
- ถ้าได้: CBC, blood group & RhD, urine protein (ถ้ BP สูง), basic chemistry
- Pregnancy
test (urine hCG) ถ้ามี; ถ้าไม่มีก็ใช้
fundal height + symptoms ช่วย
- Ultrasound
พกพา:
- Confirm
IUP, viability, GA, presentation, placenta, abruption, free fluid
- ช่วยทั้ง trauma และ obstetric
complications
- Imaging
ใช้รังสี:
- ทำได้ถ้าช่วยชีวิตแม่ แม้ตั้งครรภ์ → ใช้ shielding
/ ลด dose ตามหลัก
5. ปัญหาสำคัญในหญิงตั้งครรภ์ที่
“ยังไม่คลอด”
5.1 Trauma ในหญิงตั้งครรภ์
- ใช้หลัก ATLS + maternal first
- Control
bleeding, airway, ventilation, fracture stabilization, treat crush injury
ฯลฯ
- การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคทำให้:
- เพิ่ม risk abdominal trauma, uterine injury, abruption
- หลัง resuscitation แม่แล้วค่อย evaluate
fetus:
- FHR
monitoring, uterine activity, US
5.2 Vaginal bleeding ในระหว่างตั้งครรภ์
แบ่งโดยคร่าว ๆ ตาม GA:
1.
<20 wks
o Miscarriage
(complete / incomplete / septic)
o Ectopic
pregnancy
o Molar
pregnancy
o Complications
of unsafe abortion
2.
≥20 wks
o Abruption
o Placenta
previa / accreta
o Uterine
rupture
หลักการใน austere setting:
- ABC
+ volume resuscitation (crystalloid, blood ถ้ามี)
- ประเมิน hemodynamic status, GA, uterine size, ลักษณะ bleeding, pain pattern
- ถ้าสงสัย complete vs incomplete miscarriage:
- มี tissue ออกมา → ตรวจ gross
(villi & sac) ถ้าแน่ใจ complete และ
bleeding หยุด → supportive + แนะนำ follow-up
- ถ้า incomplete / ongoing heavy bleeding / shock → uterine evacuation
(manual/vacuum aspiration) ภายใต้ sterile ที่สุดเท่าที่ทำได้ หรือ refer CEmONC
- Septic
abortion:
- Fluid
resuscitation + broad spectrum IV antibiotics ทันที
- Source
control = uterine evacuation เมื่อ stable พอ
- Ectopic
pregnancy:
- Pain
+ amenorrhea + spotting + shock/abdomen rigid → ถือเป็น emergency
rupture จนกว่าจะพิสูจน์ได้
- ต้องผ่าตัด emergent ถ้าสงสัย rupture และไม่มีทางเลือกอื่น
- ให้ anti-D immunoglobulin ใน RhD-negative
(ถ้ามี)
5.3 Hypertensive disorders, preeclampsia, eclampsia
- Disaster
setting วัด BP ได้ยากจาก stress → ต้อง re-check
ในช่วงสงบ
- Dx พื้นฐาน:
- Gestational
HT: BP ≥140/90 หลัง 20 wks, ไม่มี proteinuria / organ dysfunction
- Preeclampsia:
HT + proteinuria หรือ sign organ damage หลัง 20 wks
- หลักการจัดการ:
- ถ้า severe BP (≥160/110) → ให้ antihypertensive
- MgSO₄
สำหรับ preeclampsia with severe features และ eclampsia
- loading
4–5 g IV over ~20 min หรือ 5 g IM แต่ละข้าง
รวม 10 g
- จัด environment ที่ปลอดภัย, monitor
airway, urine output, reflex
- Definitive
treatment = delivery →
พยายาม vaginal delivery ถ้า feasible
- Eclampsia
(seizure):
- ปกป้อง airway, recovery position
- ให้ MgSO₄
- Treat
severe HT
- วางแผน delivery เมื่อแม่ stable
- ใน disaster ต้องนึกถึง DDx เช่น cerebral malaria, meningitis, HIV-related pathology
5.4 PROM และ Preterm labor
- PROM:
น้ำเดินก่อน contraction
- Dx:
sterile speculum →
pooling / leakage with Valsalva
- หา sign infection, cord prolapse
- ≥34
wks → แนะนำ
admit + induce ใน CEmONC (ถ้าเป็นไปได้)
- <34
wks → expectant
management ถ้าไม่มี chorioamnionitis /
fetal/maternal distress
- Preterm
labor (<37 wks)
- หา trigger: infection (malaria, diarrheal disease, UTI),
trauma, preeclampsia ฯลฯ
- GA
<34 wks → ให้ antenatal steroid (dexamethasone IM) ถ้าไม่มีcontraindication
- Tocolysis
ใช้ได้เฉพาะกรณี ไม่มี infection/trauma แต่ใน field มักไม่ได้เริ่มเพราะส่วนใหญ่มี infection
ร่วม
5.5 Limit of fetal viability (periviability)
- ต้องกำหนด “เส้น viability” ตามทรัพยากร neonate
support ในพื้นที่
- High-resource:
active management ตั้งแต่ ~23–24 wks ขึ้นไป
- LMIC
/ disaster: survival ก่อน ~26–35 wks อาจต่ำมาก
- ส่งผลต่อ:
- ตัดสินใจ C/S vs vaginal delivery
- ตัดสินใจ resuscitation ทารก หรือ comfort
care
5.6 Intrauterine fetal demise (IUFD)
- ส่วนใหญ่ → induce vaginal delivery เมื่อ medical
status เอื้อ
- หลีกเลี่ยงการปล่อยนาน เสี่ยง consumptive coagulopathy
- ถ้าเป็นไปได้ → refer CEmONC
5.7 Medical & mental health issues ในหญิงตั้งครรภ์ในภัยพิบัติ
- Medical
ที่พบบ่อย:
- Acute
diarrhea, respiratory infections, renal failure จาก crush,
dehydration, CHF from rheumatic disease, TB, HIV, tetanus ฯลฯ
- Mental
health:
- PTSD,
depression, grief, anxiety สูง → เชื่อมกับ adverse
pregnancy outcome (preterm, LBW ฯลฯ)
- เพิ่ม IPV / gender-based violence ต่อหญิงตั้งครรภ์
6. การดูแลหญิงตั้งครรภ์ “ในระยะคลอด”
6.1 Referral & level of care
- พยายามส่งหญิงคลอดไป facility ที่เหมาะสมที่สุด:
- BEmONC
สำหรับเคสเสี่ยงกลาง–ต่ำ
- CEmONC
สำหรับเคสเสี่ยงสูง / คาดว่าจะต้อง C/S / มีประวัติ scar uterus, obstructed labor, breech เป็นต้น
6.2 First stage of labor ใน austere
setting
สิ่งขั้นต่ำที่ควรทำ:
- ให้ privacy, warmth, support; allow family ร่วมดูแลถ้าเป็นไปได้
- ส่งเสริม oral hydration, ประเมิน urine
output
- อนุญาตให้เดิน/เคลื่อนไหวเพื่อลด pain และช่วย descent
- Monitor:
- Maternal
VS ทุก 2 ชม.
(หรือบ่อยกว่านี้ในเคสเสี่ยงสูง)
- Fetal
heart rate ทุก 30–60 นาที เมื่อ active
labor, ทุก 5 นาทีใน second
stage
- PV
exam: บน admission, ทุก 2–4 ชม., ก่อน analgesia, เมื่ออยากเบ่ง,
เมื่อ FHR ผิดปกติ
→ ลดความถี่เพื่อป้องกัน infection - IV/IO
access ในกลุ่มเสี่ยง:
- Risk
PPH (multiple gestation, grand multipara, previous PPH)
- Known
severe anemia
- Hypertension
/ preeclampsia
- Fever
/ suspected sepsis
- Prior
C/S
6.3 Second stage & birth
- ไม่ทำ routine episiotomy
- หลังคลอด:
- กระตุ้นทารกร้องด้วย drying + stimulation
- Skin-to-skin
contact บนหน้าอกแม่อย่างน้อย 1 ชม.
→ ช่วย thermoregulation, bonding, breastfeeding
- Delayed
cord clamping หากไม่ขัดกับการ resuscitation
6.4 หัตถการเฉพาะใน resource-limited
setting
- Operative
vaginal delivery (vacuum / forceps)
- ใช้เฉพาะเมื่อ operator ชำนาญ
และชั่งดีกับเสี่ยง neonate vs C/S
- Symphysiotomy
- ใช้เป็น “last resort” เมื่อ obstructed
labor / shoulder dystocia / breech entrapment และไม่มี C/S
- ทำภายใต้ local anesthesia, ต้อง immobilize
หลังคลอด 7–10 วัน
- Cesarean
delivery
- ตาม MSF guideline: absolute indication เช่น
- Severe
uncontrolled antepartum hemorrhage
- Malpresentation
ที่แก้ไม่ได้, absolute CPD
- Uterine
rupture
- ≥3
prior C/S
- ต้องต้าน pressure ที่อยาก
“ผ่าให้รู้สึกช่วยเต็มที่”
แต่ไม่คุ้มเสี่ยงแม่ทั้งระยะสั้นและระยะยาวในสภาพทรัพยากรจำกัด
6.5 Resuscitative hysterotomy / Perimortem C/S
- Indication:
- Maternal
cardiac arrest / massive trauma เมื่อ GA ≥ประมาณ 24 wks (fundus ≥สะดือ–ชายโครง)
- จุดประสงค์หลัก = ช่วยแม่ โดยลด aortocaval
compression และเพิ่ม cardiac output, lung capacity
- หลักการ:
- ทำให้ได้ภายใน 4 นาที หลัง arrest
- ทำขณะ CPR ดำเนินต่อ อยู่ (supine + manual uterine displacement)
- เตรียม blood, basic surgical kit แต่ใน crisis
อาจต้องยอมผ่าภายใต้ sterility ที่จำกัด
7. การดูแลหลังคลอด (postpartum)
7.1 ความเสี่ยงหลัก
- 65% ของ maternal death เกิด หลังคลอด และเกือบครึ่งใน
24 ชม.แรก
- Infant
death สูงสุดในสัปดาห์แรก โดยเฉพาะ 24 ชม.แรก
7.2 ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ
1.
Postpartum hemorrhage (PPH)
o Immediate:
atony, laceration, retained placenta, rupture
o Delayed:
infection, retained products, subinvolution (มดลูกไม่เข้าอู่)
o การจัดการ:
§ ตรวจแหล่งเลือด (rectovaginal exam), uterine massage
§ ตรวจ placenta ว่าครบ
§ ยา uterotonic + TXA (1 g IV)
§ ถ้ามียา: oxytocin 10 mg IM →
methylergonovine 0.2 mg IM (ห้ามใน HT) → carboprost (ห้ามใน
asthma) →
misoprostol 400 mcg SL
2.
Infection
o Endometritis,
wound/perineal infection, UTI, pneumonia, mastitis
o ให้ broad spectrum antibiotics ตามแหล่งโรค
3.
Hypertensive disorders / eclampsia postpartum
o ต้อง monitor BP ต่อเนื่อง, บางรายชักหลังคลอดได้
4.
Anemia, dehydration, malnutrition
o ให้ iron, nutrition support, พิจารณา IV
iron / transfusion ถ้ามี
5.
Psychological stress / PTSD, depression
o ต้องมี mental health support ขั้นพื้นฐาน, ให้พื้นที่ปลอดภัย, เฝ้าระวัง IPV / GBV ต่อเนื่อง
8. Breastfeeding ในสถานการณ์ภัยพิบัติ
- ควร ส่งเสริม strongly ให้ exclusive
breastfeeding เพราะ:
- นมแม่เป็นอาหารปลอดภัยที่สุดเมื่อ น้ำ &
formula ไม่แน่ใจความสะอาด
- ลด risk diarrhea & infection สูงมากในทารก
- ภารกิจทีม:
- จัด พื้นที่ปลอดภัย สำหรับให้นม
- ให้ การ coaching + emotional support
- สนับสนุน relactation ในแม่ที่เคยหยุดนมแต่ต้องการกลับมาให้นม
- ทารกที่ไม่ได้กินนมแม่ใน 6 เดือนแรกมีโอกาสเสียชีวิตสูงกว่าอย่างมาก
9. การเตรียมความพร้อมของบุคลากรและทีม
9.1 ระดับบุคคล
- ควรได้รับ disaster medicine training ก่อน
ไม่ควร “freelance hero” ไปเองโดยไร้ระบบ
- คุณสมบัติ:
- ทำงานใน hardship condition ได้, ฟิตระดับ moderate–strenuous
- ยอมรับโครงสร้าง Incident Command System
- ตัดสินใจยาก ๆ ได้, ทำงานเป็นทีมในสภาพเครียดสูง
- ต้องเตรียม:
- วัคซีน (Hep A/B, typhoid, TB screen, ตาม endemic),
malaria prophylaxis ถ้าจำเป็น
- PPE,
เครื่องนอน, เสื้อผ้าตามสภาพอากาศ,
เงินสด, บัตรเครดิต
- Passport/visa,
ความเข้าใจเรื่องวัฒนธรรม/ความเชื่อในพื้นที่
- ทีม obstetric ควรมี HIV
post-exposure prophylaxis สำหรับ staff
9.2 ระดับทีม/องค์กร
- ทำงานภายใต้ องค์กรที่มีประสบการณ์ และเชื่อมกับ disaster
command ในพื้นที่ (เช่น UN cluster, MSF, IFRC ฯลฯ)
- ต้องมี:
- โครงสร้าง chain of command ชัดเจน
- แผนรับ–ส่งต่อระหว่าง BEmONC–CEmONC
- Pre-deployment
ethics discussion:
- Limit
of viability
- เกณฑ์การใช้ C/S ใน resource-limited
- การ triage แม่–ลูกเมื่อทรัพยากรไม่พอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น