Undifferentiated Shock in Adults

🔥 Undifferentiated Shock in Adults

⭐ นิยาม

Shock = ภาวะ cellular/tissue hypoxia จาก O₂ delivery ↓ หรือ utilization ↓ มักพบ circulatory failure → อาจหรือไม่อาจมี hypotension
Undifferentiated shock = รู้ว่ามี shock แต่ยังไม่ทราบสาเหตุ

---

🩸 Classification (4 Major Types)

ประเภท	ตัวอย่างสาเหตุ	Hemodynamics	Skin
Distributive	Sepsis, Anaphylaxis, Neurogenic, Adrenal crisis	CI ↔/↑, SVR ↓, PCWP ↓/↔	Warm early → cool late
Cardiogenic	AMI, Arrhythmia, Acute valve failure	CI ↓, PCWP ↑, SVR ↑	Cool, pulmonary edema
Hypovolemic	Hemorrhage, dehydration	CI ↔→↓, PCWP ↓, SVR ↑	Cool, dry
Obstructive	PE, Tamponade, Tension PTX	CI ↓, PCWP ↔/↑ (tamponade)	JVD ↑, sudden decomp

---

🔎 เมื่อควรสงสัย Shock

Early signs

• Tachycardia
• Tachypnea
• Prolonged CRT >3 sec
• Elevated lactate ≥2 mmol/L
• SBP <90 / MAP <65 (แต่อาจปกติใน early shock!)

Indicators of tissue hypoperfusion

• AMS, oliguria (<0.5 mL/kg/h), mottled/cold skin
• Hyperlactatemia, metabolic acidosis

คิดถึง shock เสมอ แม้ BP ปกติ ถ้ามี tachycardia + poor perfusion

---

🚑 Initial ED Management — Simultaneous A-B-C-E approach

A – Secure airway → RSI ถ้าจำเป็น (หลีกเลี่ยง agent ที่ทำให้ hypotension แย่ลง)
B – O₂, ventilation support (ยกเว้น tension PTX → decompress ก่อน)
C – IV/IO 2 เส้นใหญ่ → aggressive fluids

• Balanced crystalloid bolus 500–1000 mL q15–30 min
• ไม่ delay fluid ให้เพราะกลัว heart failure

D – Disability: mental status
E – Exposure: ดู bleeding / rash / trauma

---

🛑 Intervene NOW if suspected

ตัดสินใจจาก clinical + POCUS + ECG

สงสัย	Intervention
Anaphylaxis	IM adrenaline 0.3 mg q5–15 min, airway, fluids
Tension PTX	Needle decompression → chest tube
Tamponade	Pericardiocentesis under POCUS
Massive Hemorrhage	MTP / TXA / Surgical control
Life-threatening Arrhythmia	ACLS: cardioversion / pacing
Massive PE	Thrombolysis / embolectomy
Adrenal crisis	Hydrocortisone 100 mg IV

ให้การรักษาทันทีแม้ diagnosis ยังไม่ confirm

---

🧪 Diagnostic Workup (ทำพร้อม ๆ กับ resuscitation)

Bedside Assessment

• POCUS (RUSH/ACES protocol)
  Heart → IVC → Lung → FAST → Aorta → DVT check
  → ช่วยแยก shock ชนิดต่าง ๆ ได้ เร็วที่สุด
• ECG: STEMI? Arrhythmia? RV strain?

Labs (priority)

• Lactate, ABG/VBG
• CBC with diff
• CMP (renal+LFT), electrolytes
• Coags, D-dimer
• Troponin / BNP
• Type&cross ใน suspected bleeding
• Blood/urine cultures if sepsis suspected

Imaging

• Portable CXR
• CT depending on stability (PE, dissection, bleed)
• Echo formal เมื่อคนไข้เริ่ม stable

---

💉 Hemodynamic Support

1) IV Fluids

• Balanced crystalloid = first line
• Avoid starches
• Targets: MAP ≥65 mmHg, UOP ≥0.5 mL/kg/h, lactate clearance

2) Vasopressors (เมื่อ fluids แล้วยัง hypoperfusion)

Drug	Use
Norepinephrine	First-line for most shock
Phenylephrine	ถ้ามี tachyarrhythmia
Add Dobutamine	Cardiogenic shock with low CI

⚠️ หลีกเลี่ยง vasopressor เป็น first line ใน hypovolemia/hemorrhage

---

🧠 Bedside Clues — Quick Differential

ลักษณะ	นึกถึง
Warm skin, wide pulse pressure	Early septic shock
Chest trauma + JVD + ↓breath sound	Tension PTX
JVD + muffled heart sound	Tamponade
Sudden dyspnea + RV strain	PE
Cold + rales + chest pain	Cardiogenic shock
GI bleed/trauma signs	Hypovolemia
Urticaria/stridor	Anaphylaxis

---

📌 Diagnosis = Clinical Syndrome

• Hypotension หรือ signs hypoperfusion
• Lactate ≥2–4 mmol/L → high mortality predictor
• Mixed or evolving shock พบได้บ่อย

---

🚨 Key Practical Pearls

Pearl	Explanation
Shock ไม่จำเป็นต้อง hypotensive	ดู perfusion เป็นหลัก
POCUS = ED game changer	First imaging ที่ควรทำ
อย่ากังวล fluids จาก HF/CKD เกินไปใน early phase	Under-resuscitation ↑ mortality
Lactate trend สำคัญกว่าค่าเดี่ยว	ใช้ monitor response
Mixed shock is common	Treat dominant cause first

---

🔻 Goals of Resuscitation (ED → ICU)

• MAP ≥65 mmHg
• Lactate ↓ ≥20% within 2 hrs (หรือ clearance ongoing)
• UOP ≥0.5 mL/kg/h
• Mentation improved
• Skin warm, CRT <3 sec

---