Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (ICH)
1. ภาพรวม (Overview)
- ICH เป็นสาเหตุ stroke รองจาก ischemic
stroke แต่มี morbidity และ mortality
สูงกว่าอย่างชัดเจน
- แบ่งใหญ่ ๆ เป็น
- Spontaneous
/ atraumatic ICH (หัวข้อบทความนี้)
- Traumatic
ICH (เกี่ยวกับ head injury)
- ต้องถือเป็น neurologic + medical emergency ทุกเคส เพราะมีโอกาส:
- hematoma
ขยาย
- ICP
สูง → herniation
- secondary
ischemic brain injury
2. พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)
2.1 กลไกหลักของ brain injury ใน ICH
1.
Primary mechanical injury
o hematoma
volume เพิ่ม → mass effect
o perihematomal
edema → เพิ่ม
ICP, ลด cerebral perfusion pressure (CPP)
o เลือดก้อนใหญ่ → risk of herniation
2.
Secondary injury
o breakdown
ของ blood-brain barrier (BBB)
o กลไก inflammatory / excitotoxic ต่าง ๆ → both
vasogenic + cytotoxic edema
o BP
แกว่ง + impaired autoregulation → perihematomal ischemia
3.
Hematoma expansion
o พบได้บ่อยในชั่วโมงแรก ๆ โดยเฉพาะ ภายใน 3–6 ชั่วโมงแรก
o ขนาด hematoma และระยะเวลาตั้งแต่เริ่มอาการ → predictor
ของ outcome
4.
Perihematomal edema
o พบได้บ่อยตั้งแต่ CT/MRI ครั้งแรก
o โตเร็วใน 48 ชั่วโมงแรก และมัก peak ที่ประมาณวันที่ 7–12
o ปัจจัยที่สัมพันธ์กับ peak edema: hematoma ใหญ่,
Hct สูง, aPTT ยาว
5.
DWI lesion ที่ห่างจาก hematoma
o พบได้ ~20–25% ของผู้ป่วย ICH
o เป็น punctate ischemic lesions ที่ remote /
contralateral
o ชี้ว่ามีการเปลี่ยนแปลง perfusion / pressure แบบ diffuse
แต่ความหมายทางคลินิกยังไม่ชัดเจน
3. สาเหตุ (Etiologies)
3.1 Cause หลัก
1.
Hypertensive vasculopathy
o เกิดที่ penetrating arteries (lenticulostriate,
thalamoperforator, pontine penetrators ฯลฯ)
o ทำให้เกิด deep ICH: basal ganglia (putamen, globus
pallidus, caudate), thalamus, pons, cerebellar nuclei
o พยาธิสภาพ:
§ chronic
HT → hyaline
arteriolosclerosis, intimal hyperplasia
§ focal
necrosis → microaneurysm / “pseudoaneurysm”
→ rupture
o Cerebral
microbleeds (CMBs) แบบ deep (basal ganglia, thalamus,
pons, cerebellum) เป็น marker ของ hypertensive
microangiopathy
2.
Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
o พบในผู้สูงอายุ → lobar ICH (parietal/occipital/frontal lobes)
o มี amyloid deposit ในผนังหลอดเลือดเล็ก–กลาง ใน cortex
และ leptomeninges
o CMBs
แบบ lobar เป็น clue สำคัญ
o เสี่ยง recurrent lobar ICH สูง
3.
อื่น ๆ (สำคัญสำหรับ workup)
o AVM
/ cavernous malformation →
ICH มักเป็น lobar, intraventricular หรือ SAH
o Cerebral
venous thrombosis →
hemorrhagic venous infarction
o Hemorrhagic
transformation of ischemic infarct →
โดยเฉพาะ large/embolic infarct หรือหลัง thrombolysis/thrombectomy
o Reversible
cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) →
thunderclap headache + ICH/SAH
o Primary
/ metastatic brain tumor (glioblastoma, melanoma, RCC, choriocarcinoma,
lung/thyroid CA ฯลฯ)
o CNS
infection (abscess, viral encephalitis)
o Mycotic
aneurysm จาก infective endocarditis
o Moyamoya
disease/syndrome →
basal ganglia/thalamic ICH ± IVH
o CNS
vasculitis
o Cerebral
hyperperfusion syndrome หลัง carotid revascularization
o Sickle
cell disease
o Bleeding
disorders/coagulopathy – liver disease, thrombocytopenia, antithrombotic,
thrombolytic, inherited coagulopathy
4. ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- ICH คิดเป็นประมาณ 9–27% ของ stroke ทั้งหมด
- Incidence
ทั่วโลก ~12–31 / 100,000 person-years
- เพิ่มตามอายุ: risk สูงขึ้นชัดเจนหลังอายุ 35
ปี และเพิ่มเกือบ 2 เท่าทุก 10 ปี
- พื้นที่ที่ incidence สูง: เอเชีย และ sub-Saharan
Africa, ต่ำใน North America/Western Europe ฯลฯ
- ในสหรัฐ ความเสี่ยงต่างกันตามเชื้อชาติ:
- สูงสุด: Chinese/Japanese
- รองลงมา: Black, Mexican Americans
- ต่ำสุด: White
- ความแตกต่างเรื่องเพศยังไม่ชัดเจน (บาง study เจอสูงในชาย,
บาง study ไม่ต่าง)
5. ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors)
5.1 Major risk factors
1.
Age – สูงอายุ → risk
สูงขึ้นชัดเจน
2.
Hypertension
o เป็นทั้ง สาเหตุหลัก ของ deep ICH และ risk
factor หลัก ของ ICH ทุกชนิด
o เพิ่ม risk มากกว่า 2 เท่า
o มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับ deep ICH มากกว่า lobar
ICH
3.
Antithrombotic therapy
o Warfarin:
§ เพิ่ม risk ICH 2–5 เท่า ขึ้นกับ INR
§ INR สูง (>3) →
hematoma ใหญ่ขึ้น + outcome แย่ลง
o DOACs:
เพิ่ม risk ICH แต่โดยรวม น้อยกว่า warfarin
ใน AF
o Heparin
/ LMWH: risk ขึ้นกับ dose, duration และปัจจัยร่วมอื่น
ๆ
o Thrombolytic
agents (alteplase, tenecteplase): risk ICH ขึ้นกับ indication/dose
o Antiplatelet:
§ mono-therapy
(เช่น aspirin) →
absolute risk ICH เพิ่มเล็กน้อย
§ dual
antiplatelet therapy → risk
สูงกว่า mono-therapy
5.2 Other risk factors
- Obesity
/ inactivity (ส่วนใหญ่ผ่าน HT, OSA, AF, anticoagulant
use)
- Heavy
alcohol use (>4–5 drinks/day) →
เพิ่มทั้ง risk ICH volume และ intraventricular
extension
- Race/ethnicity
(Black, Hispanic, East Asian บางกลุ่ม)
- Low
total cholesterol / LDL (สัมพันธ์กับ ICH; แต่ statin เองความเสี่ยงเพิ่มยังไม่ชัดเจน)
- Genetic
factors (เช่น APOE ε2/ε4 ใน CAA-related
ICH)
- Small-vessel
disease markers: lacune, white matter hyperintensity, CMBs
- Tobacco
use
- Sympathomimetic
/ stimulant drugs (phenylpropanolamine, cocaine, high-dose caffeine etc.)
- Infections:
HIV, HCV, VZV, leptospirosis ฯลฯ
- อื่น ๆ ที่หลักฐานยังไม่ชัด (CKD, SSRI, migraine, systemic
amyloidosis, DM โดยเฉพาะ control ไม่ดี)
6. อาการและอาการแสดง (Clinical
Presentation)
6.1 ลักษณะการเริ่มอาการ
- มักเริ่มอาการ ระหว่างกิจกรรมประจำวัน บางรายสัมพันธ์กับ ความเครียด/ออกแรง
(hypertensive ICH)
- อาการอาจ ค่อย ๆ แย่ลงในนาที–ชั่วโมง
- ต่างจาก embolic stroke หรือ SAH ที่มัก “maximal at onset”
- Headache,
vomiting, ลดระดับความรู้สึกตัว พบได้ประมาณ ครึ่งหนึ่งของเคส
- Coma
/ stupor เป็น prognostic sign ที่ไม่ดี
ยกเว้นบางกรณี (เช่น thalamic bleed ที่มี hydrocephalus
ควบคุมได้)
6.2 อาการตามตำแหน่ง (correlation
with location)
1.
Putaminal hemorrhage
o Contralateral
hemiplegia + hemisensory loss
o Homonymous
hemianopsia
o Gaze
deviation
o Large
bleed → stupor/coma
2.
Thalamic hemorrhage
o Hemiparesis
+ hemisensory loss
o อาจมี transient homonymous hemianopsia
o Pupils
เล็ก ไม่ตอบสนอง, vertical gaze palsy หรือ “wrong-way
eyes” (มองไปด้านอ่อนแรง)
o ถ้า dominant side →
aphasia; nondominant →
neglect
o เลือดขนาดเล็ก anterior thalamus →
confusion, drowsiness, behavioral change
3.
Lobar hemorrhage
o อาการขึ้นกับ lobe
o seizures
พบได้บ่อยกว่า deep ICH
o Occipital
→ dense contralateral
homonymous hemianopsia
o Frontoparietal
→ contralateral leg
weakness ชัดกว่ามือ
4.
Cerebellar hemorrhage
o Acute
vertigo, inability to walk, severe occipital headache, vomiting
o อาจมี neck pain, neck stiffness, gaze palsy, facial weakness
o มัก ไม่มี hemiparesis ชัดเจน
o มี risk deteriorate เร็วจาก brainstem
compression / hydrocephalus →
surgical emergency
5.
Pontine hemorrhage
o Rapid
deep coma ภายในไม่กี่นาที
o Quadriparesis
หรือ bilateral paralysis
o Pinpoint
pupils ที่มักยัง reactive
o Horizontal
eye movement หาย, อาจมี ocular
bobbing, facial palsy, dysarthria
6.
Caudate / internal capsule hemorrhage
o Caudate:
confusion, behavioral change + intraventricular hemorrhage
o Internal
capsule เล็ก ๆ: dysarthria + contralateral face/arm/leg
weakness, sensory deficit
6.3 Seizures
- Early
seizures (~ภายในวันแรก ๆ) พบได้ ~15%
- พบบ่อยใน lobar ICH มากกว่า deep/cerebellar
ICH
6.4 Cardiac manifestations
- ECG:
prolonged QT, ST-T change, arrhythmia (neurogenic cardiac injury / stress
cardiomyopathy)
- อาจมี troponin, BNP สูง, wall motion
abnormality บน echo
7. การตรวจภาพสมอง (Neuroimaging)
7.1 First-line imaging
- ทั้ง noncontrast CT และ MRI
ใช้ยืนยัน diagnosis ICH ได้
- จุดสำคัญ:
- แยก ICH จาก ischemic stroke และ mimics
- ประเมิน:
- location
- hematoma
volume
- intraventricular
extension
- mass
effect, herniation, hydrocephalus
- early
clue ของ underlying etiology
7.2 CT brain
- Noncontrast
CT:
- Hyperacute
blood → hyperdense
- ต่อมาในสัปดาห์–เดือน จะเปลี่ยนเป็น iso/hypodense ตามระยะ
- CT
angiography (CTA):
- ค้นหา underlying vascular lesion (AVM, aneurysm ฯลฯ)
- ดู “spot sign” (contrast extravasation ใน hematoma) →
predictor ของ hematoma expansion และ poor
outcome
7.3 MRI brain
- Sensitivity
ใกล้เคียง CT สำหรับ acute ICH และดีกว่าในการหา chronic ICH และ underlying
pathology
- ลักษณะสัญญาณของเลือดขึ้นกับเวลา (standard pattern):
- Hyperacute
(0–3 h): oxyhemoglobin
- Acute
(3 h–3 d): deoxyhemoglobin
- Subacute
(3 d–3 w): methemoglobin
- Chronic
(>3 w): hemosiderin, ferritin
- ใช้ sequence เสริม:
- T2
/ GRE / SWI* → เห็น CMBs, chronic hemorrhage
- DWI
→ แยก ischemic
lesion, hemorrhagic transformation, remote small ischemic lesions
- MRI
with contrast → ช่วยแยก tumor, abscess, venous thrombosis, vasculitis ฯลฯ
8. การประเมินปริมาตรเลือด (Hematoma
Volume – ABC/2)
- วิธีนิยม: ABC/2 method
- A
= เส้นผ่านศูนย์กลางยาวสุดของ hematoma ใน
slice ที่ใหญ่สุด (cm)
- B
= เส้นผ่านศูนย์กลางตั้งฉากกับ A ใน slice
เดียวกัน (cm)
- C
= จำนวน slice ที่มี hematoma ×
slice thickness (cm)
- นับเป็น 1, 0.5 หรือ 0 ตามสัดส่วนพื้นที่เทียบกับ
index slice
- Volume
≈
A × B × C / 2 (cm³)
- ใช้เป็นตัวแปรในหลาย clinical score สำหรับพยากรณ์โรค
9. Predictors ของ hematoma expansion
ปัจจัยที่สัมพันธ์กับ hematoma growth (จาก meta-analysis):
- เวลาจาก onset →
imaging สั้น (early CT/MRI)
- initial
ICH volume ใหญ่
- antiplatelet/anticoagulant
use
- Spot
sign หรือ contrast extravasation บน
CT angiography / postcontrast CT
- ลักษณะ CT บางอย่างบน noncontrast CT เช่น:
- irregular
shape, heterogeneous density
- “blend
sign”, “black-hole sign”, “swirl sign”, “island sign”
- SAH
extension, IVH extension (โดยเฉพาะ IVH ทำให้
outcome แย่ลงชัดเจน)
กลุ่มที่มีปัจจัยเหล่านี้มักต้อง monitor
ใกล้ชิด, repeat imaging เร็ว และ aggressive
BP/anticoagulant management
10. การประเมินและวินิจฉัย (Evaluation
& Diagnosis)
10.1 หลักการ
- Clinical
presentation อย่างเดียว แยก ICH vs ischemic
stroke ไม่ได้
- ทุกเคส focal neurologic deficit เฉียบพลัน → ต้องทำ
urgent neuroimaging (CT หรือ MRI)
- ระหว่างวินิจฉัยต้องประเมิน parallel สำหรับ:
- airway,
breathing, circulation
- BP
control
- reversal
ของ anticoagulant
- ICP
management / consideration for neurosurgery
10.2 Initial workup (laboratory / bedside)
- CBC,
electrolytes, BUN/Cr, glucose
- PT/INR,
aPTT, thrombin time / DOAC-specific assay ตามยาที่ใช้
- Cardiac
troponin
- Toxicology
screen (หา cocaine, sympathomimetics ฯลฯ)
- Urinalysis
- Pregnancy
test ในหญิงวัยเจริญพันธุ์
- ECG
baseline + echo ถ้ามี hemodynamic concern
- EEG เฉพาะกรณีสงสัย seizure/NCSE หรือ encephalopathy
ที่อธิบายไม่ได้
10.3 Subsequent imaging (ค้นหาสาเหตุ)
ทำตาม risk profile / ลักษณะ
imaging แรก:
- MRI
brain with contrast →
standard สำหรับหา underlying structural lesion
(tumor, cavernoma, venous thrombosis, vasculitis ฯลฯ)
- CTA
/ MRA / DSA เมื่อสงสัย:
- AVM,
aneurysm, RCVS, vasculitis
- ผู้ป่วยอายุน้อย, lobar ICH โดยไม่มี HT
ชัดเจน, multifocal hemorrhage, isolated IVH ฯลฯ
- Repeat
CT/MRI:
- เมื่ออาการแย่ลง → ประเมิน expansion / rebleed
- เมื่อ hematoma / edema ยุบ → search
underlying lesion ที่ถูก “บัง” อยู่ในช่วง acute
Acute Management & Early Prognosis
Goal:
ป้องกัน hematoma expansion + คุม ICP
+ คุม medical complications
สถานบริการ:
ต้อง admit ICU / Stroke unit พร้อม multidisciplinary
team
หากไม่มี → stabilize และ transfer ASAP
🏥 TRIABLE / INITIAL
AGGRESSIVE CARE
|
ขั้นตอน |
จุดสำคัญ |
|
ABC — Airway, Breathing,
Circulation |
พิจารณา intubation
เมื่อ GCS ≤ 8, loss of airway reflex |
|
Immediate NCCT brain |
ประเมิน ICH
location, volume, IVH, hydrocephalus |
|
Delay prognostication |
24–48 hr แรก
หลีกเลี่ยง DNAR ใหม่ (self-fulfilling prophecy) |
|
NPO ก่อน swallow
screen |
ป้องกัน aspiration |
🩸 MANAGEMENT OF ACUTE
BLEEDING
หยุดยาต้านการแข็งตัวทุกชนิด
Reversal ต้อง ทำทันที หากมีใช้ยา
|
ยาที่ได้รับ |
สิ่งที่ต้องให้ |
|
Warfarin |
4F-PCC + IV Vit K (ดีที่สุด), หากขาด: FFP |
|
Dabigatran |
Idarucizumab |
|
Apixaban/Rivaroxaban/Edoxaban |
Andexanet alfa (หรือ
4F-PCC ถ้าไม่มี) |
|
UFH / LMWH |
Protamine (LMWH อาจต้อง
andexanet alf ถ้ามี) |
Platelet transfusion ❌
ไม่แนะนำ routine ถ้าไม่ได้จะผ่าตัด
emergent
Hemostatic agents (rFVIIa, TXA) ❌
ลด hematoma growth ได้ → แต่ ไม่
improve functional/mortality
และ thrombosis risk ↑
→ ไม่แนะนำ
ยกเว้น clinical trial
🔻 BLOOD PRESSURE
MANAGEMENT
|
สถานการณ์ |
Target |
ความเห็น |
|
SBP 150–220 mmHg |
ลดสู่ ~140
mmHg ภายใน 1 ชม. |
ปลอดภัย อาจช่วย functional
outcome |
|
SBP > 220 mmHg |
↓
เร็วให้ <220 ก่อน → ค่อยลดสู่ 140–160 |
เฝ้าระวัง neurological
deterioration |
- ใช้ nicardipine เป็น first
choice หาก SBP ≥160
- หลีกเลี่ยง nitroprusside / nitroglycerin (↑ ICP)
❌ ห้ามลด SBP
ต่ำเกินไป (<130 mmHg early) → hypoperfusion risk
🧠 ICP MANAGEMENT
Basic measures (ทำทุกราย ถ้าไม่มีข้อห้าม)
- HOB ↑ 30°
- หลีกเลี่ยงคอหัก/กดทับ → venous outflow ดี
- Isotonic
saline (หลีกเลี่ยง hypotonic)
- Maintain
Na+ > 135 mEq/L
- Control
fever & pain
- Mild
sedation (RASS 0 ถึง -2)
Osmotic therapy (เมื่อ ICP สูง / deterioration)
- Milder:
3% NaCl infusion target Na+ 145–155
- Life-threatening:
23.4% NaCl bolus 15–30 mL central line IV q 6 h
- Mannitol
0.25 g/kg (milder) –1 g/kg (Life-threatening) IV q 6 h → monitor osmolal gap
(<55)
Corticosteroid ❌ ไม่ช่วย และเสี่ยง
infection/hyperglycemia
Invasive monitoring
- เมื่อ GCS <8 หรือ exam ไม่ reliable
- Target
CPP 50–70 mmHg
🔪 SURGICAL MANAGEMENT
ไม่ทำใน fully alert หรือ deeply
comatose
|
Location |
Indication |
Procedure |
|
Cerebellar ICH |
>3 cm หรือ brainstem
compression / hydrocephalus / deterioration |
Urgent decompressive
craniectomy + evacuation (ดีกว่า ventriculostomy เดี่ยว) |
|
Supratentorial ICH |
Lobar, volume >30 mL, <24
hr onset, mass effect, deterioration |
Consider MIS (Minimal
Invasive Surgery; e.g. ENRICH trial →
benefitใน lobar ICH) |
⚡ SEIZURE MANAGEMENT
|
สถานการณ์ |
แนวทาง |
|
มี seizure |
ให้ IV ASM ทันที (เช่น Levetiracetam) |
|
ไม่มี seizure |
ไม่แนะนำ prophylaxis |
- Early
seizures (≤14 วัน): อาจหยุดยาได้หากไม่ซ้ำ
- Late
seizures (>14 วัน): มักต้องใช้ยา long-term
🫁 MEDICAL COMPLICATION
PREVENTION
|
Complication |
การป้องกัน/แนวทาง |
|
Aspiration pneumonia |
Swallow screen ก่อน
ORAL / HOB 30–45° / early enteral feed |
|
VTE |
IPC day 1 + chemical
prophylaxis เมื่อ imaging stable (1–4 วัน) |
|
Pressure ulcers |
Frequent turn, skin care |
|
Hyper/hypoglycemia |
เป้าหมาย glycemic
control ตาม stroke protocols |
|
Fever |
ค้นหาสาเหตุ,
antipyretic, no routine antibiotics |
|
Fluid |
Isotonic only, หลีกเลี่ยง
hypoosmolar & volume overload |
📉 EARLY PROGNOSIS
Mortality
- 30-day
mortality 32–52%
- ครึ่งหนึ่งเสียชีวิตภายใน 2 วันแรก
Poor outcome predictors
|
Clinical |
Imaging |
|
Age ↑ |
Large ICH volume (≥30
mL) |
|
Low GCS / deterioration |
Infratentorial location |
|
Antithrombotic before ICH |
IVH extension |
|
Early DNAR |
Hematoma expansion |
|
High glucose / comorbidities |
Spot sign / irregular shape |
🔢 Clinical Scores ใช้ bedside
|
Score |
ใช้ประเมิน |
หมายเหตุ |
|
30-day mortality |
≥4 →
mortality ~97–100% |
|
|
90-day functional independence |
ใช้คุยกับญาติเรื่อง
rehab potential |
|
📌 KEY TAKEAWAYS FOR ER/ICU
|
🧠 Spontaneous ICH —
Secondary Prevention & Long-Term Care
RISK OF RECURRENCE
|
ประเด็น |
ข้อมูลสำคัญ |
|
Incidence recurrence |
2–7% ต่อปี
สูงสุดช่วง 12 เดือนแรก |
|
Cumulative recurrence |
7–14% ภายใน 5
ปี |
|
แยกตามตำแหน่ง |
Deep ICH: ~2–3%/ปี
• Lobar ICH: ~7–14%/ปี |
|
Highest risk group |
CAA-related lobar ICH (~7.4%/ปี) |
ปัจจัยเสี่ยงหลัก
- HTN
(สำคัญที่สุด) → ไม่ควบคุม BP = recurrence ↑↑
- ลักษณะบน MRI:
- Multiple
CMBs: >1 (CAA) / >10 (non-CAA)
- Cortical
superficial siderosis
- DWI
hyperintensities = severe small-vessel disease
- อายุสูง
- เชื้อชาติ: African-, Hispanic-, Asian-American
- CKD
- Prior
ICH / prior ischemic stroke
- บางยากลุ่ม (antithrombotic, SSRI, NSAIDs, statins บางราย)
FOLLOW-UP NEUROIMAGING
|
กลุ่มผู้ป่วย |
แนวทาง |
|
Suspected hypertensive deep ICH,
stable |
❌ ไม่จำเป็นต้องทำเพิ่ม
หาก imaging ชัดเจน |
|
Suspected CAA, stable |
MRI เฉพาะกรณีจำเป็น |
|
Age <65 / no HTN / atypical
location / multifocal / isolated IVH / disproportion edema |
MRI brain + Gd (GRE/SWI) |
|
สงสัย vascular
lesion |
CT/MR angio → ถ้ายังสงสัย → DSA |
|
สงสัย venous
lesion |
CT/MR venography |
Timing
- หากยังไม่ evaluate ระหว่าง acute → 4 สัปดาห์
- Imaging
non-diagnostic → 6–8 สัปดาห์
- ถ้า low suspicion →
12–16 สัปดาห์ เพื่อให้ hematoma resorb ก่อน
SECONDARY PREVENTION — KEY MANAGEMENT
1. Blood Pressure Goal (สิ่งสำคัญที่สุด)
- Target:
<130/80 mmHg ระยะยาว
- เร่งไปสู่เป้าภายใน 10–14 วัน หลัง ICH
- First-line:
ACEi / ARB / thiazide / CCB
- เน้น combination therapy และ home
BP monitoring
2. Antithrombotic Management
|
Clinical context |
แนวทาง |
|
Established ASCVD / prior
ischemic stroke |
Resume aspirin 81 mg เมื่อ CT/MRI stable (ภายในไม่กี่วัน) |
|
Primary prevention only |
พิจารณาเป็นราย ๆ
หาก risk สูง |
|
Lobar ICH suspected CAA + no
ischemic risk |
❌ หลีกเลี่ยง antiplatelet |
|
Post-stenting |
Resume single antiplatelet
ภายในไม่กี่วันเพื่อกัน stent thrombosis |
3. Anticoagulation in AF —
Individualized
|
สถานการณ์ |
แนวทางทั่วไป |
|
Nonlobar ICH + CHA₂DS₂-VASc
≥2 |
สามารถ resume
OAC เมื่อ BP ควบคุมดี |
|
Lobar ICH + suspected CAA |
พิจารณา LAAO
(left atrial appendage occlusion) / alternative therapy |
|
Mechanical valve |
Resume warfarin เร็วขึ้นได้ (≈10 วัน) |
|
ระยะเวลา restart |
โดยทั่วไป: 4–8
สัปดาห์ หลัง ICH (ขึ้นกับ size และ risk score) |
|
เลือกยา |
DOAC > warfarin (ถ้าไม่มีข้อจำกัดเฉพาะ) |
Scoring สำหรับ balancing risk:
- CHA₂DS₂-VASc
→ thromboembolism risk
- HAS-BLED
→ bleeding risk (จำกัดใน ICH)
4. Statins
|
รายการ |
คำแนะนำ |
|
มี strong
ASCVD indication |
Resume statin |
|
Recurrent lobar ICH / pure
dyslipidemia |
พิจารณา หยุด |
|
เลือก formulation |
Hydrophilic
(pravastatin/rosuvastatin) หลีกเลี่ยง high-dose |
|
Notes |
LDL ต่ำมากอาจเพิ่ม bleeding
risk |
Statins ↑
ICH mainly in lobar ICH + high-dose lipophilic
5. Lifestyle Interventions
- Exercise
สม่ำเสมอ
- ลดน้ำหนัก ลดเกลือ
- เลิกบุหรี่
- ลดแอลกอฮอล์ / หลีกเลี่ยง sympathomimetics
- Treat
OSA
🏃♂️ LONG-TERM PROGNOSIS
|
ประเด็น |
ข้อมูล |
|
Functional recovery |
Weaks–months; ดีที่สุดใน
30 วันแรก และยังดีขึ้นได้ถึง 6–12 เดือน |
|
Good outcome rate |
30–50% ที่ 1
ปี (mRS ≤3) |
|
Predictors poor recovery |
Age ↑, large ICH, IVH, thalamic/internal
capsule/brainstem involvement, DM, severe leukoaraiosis, sepsis,
hydrocephalus, ventilator prolonged |
|
Cognitive impairment |
14–88%, risk dementia ↑ (8.6 vs 2.2/100 PY) |
|
Long-term survival |
10-yr survival ~18–25%; recurrent
ICH & CVD เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิต |
Early rehabilitation + complication prevention → improve long-term outcome
|
📌 Key Takeaways for Clinic
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น