วันศุกร์ที่ 28 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Osteoporosis in men

Osteoporosis in men

Pathophysiology & Etiology

OVERVIEW

  • โรคกระดูกพรุนในผู้ชายพบได้น้อยกว่าผู้หญิง แต่ทำให้ morbidity/mortality สูง (เช่น hip fracture)
  • พบ secondary cause ได้ 40–60% → ต้องค้นหาสาเหตุเสมอ

PATHOPHYSIOLOGY

1. Peak Bone Mass (วัยรุ่น–ช่วงต้นผู้ใหญ่)

  • กำหนดความเสี่ยงโรคในอนาคต
  • ขึ้นกับ:
    • Sex steroids → estrogen และ testosterone สำคัญพอๆกัน
    • Timing of puberty (delayed puberty → ลด peak BMD แบบถาวร)
    • Genetic, Nutrition, Physical activity

⟶ Hypogonadism ในวัยเด็ก/วัยรุ่น → ลดการสร้างกระดูก ขึ้น peak ต่ำ

2. Age-Related Bone Loss

  • สูญเสีย trabecular bone ~30%, cortical bone ~20% ตลอดชีวิต
  • เริ่มเร็วใน trabecular bone
  • ไม่มี rapid loss แบบ menopause ในผู้หญิง (testosterone ลดช้า)

Sex steroid role in adults

  • Estradiol (E2) มีบทบาทเด่น → หาก E2 <10 pg/mL หรือ Testo <200 ng/dL →เพิ่ม bone loss และ fracture

Other endocrine changes

  • ↑PTH
  • ↓Vit D
  • ↓IGF-1

DXA Pitfall

  • Posterior spine degenerative changes → falsely ↑BMD → แนะนำ lateral spine DXA/QCT ในผู้สูงอายุ

ETIOLOGY (Secondary Causes สำคัญมากในผู้ชาย)

สาเหตุหลัก

Key points สำหรับวินิจฉัย

Hypogonadism

Testosterone <200 ng/dL / Estradiol <10–15 pg/mL → bone loss ชัดเจน

Glucocorticoid excess

สาเหตุ vertebral fracture ~15% ของผู้ชาย, onset เร็วภายใน 6–9 เดือน

Alcohol use disorder

ลด bone formation

Smoking

เพิ่ม fracture risk

Vit D deficiency / Low calcium intake

พบได้บ่อยใน elderly males

Low BMI

Predictor fracture สำคัญ

Diabetes (T2DM)

BMD ปกติ/สูงแต่ fracture risk ↑ โดยเฉพาะ insulin users

Antiseizure drugs

↑bone resorption

GI diseases / Malabsorption

IBD, celiac disease

Hypercalciuria

เลือดกระดูกต่ำ โดยเฉพาะ persistent type

Spine fusion

Adjacent vertebral fracture

Idiopathic

ควรสงสัย: delayed puberty, low IGF-1, genetic

IMPORTANT CLINICAL RISK FACTORS

  • Prior fragility fracture
  • Low BMD (T-score ≤ -2.5)
  • Aging
  • Chronic glucocorticoids
  • Parental hip fracture

PRACTICAL CLINICAL NOTES

1.       หาสาเหตุ secondary ให้ครบ โดยเฉพาะ hypogonadism, GC therapy, Vitamin D

2.       Men on androgen deprivation therapy (ADT) → ต้อง:

o   Calcium + Vit D

o   Baseline DXA + follow-up

o   พิจารณา bisphosphonate เริ่มต้นเร็ว

3.       แนะนำ weight-bearing exercise + muscle strengthening

4.       หลีกเลี่ยง alcohol/smoking

Clinical manifestations, diagnosis & evaluation of osteoporosis in men

2. อาการและภาวะแสดง (Clinical manifestations)

โดยทั่วไป ไม่มีอาการจนกว่าจะหัก

2.1 Vertebral fracture

  • พบได้ทั้ง asymptomatic และ symptomatic
  • Asymptomatic:
    • พบโดยบังเอิญจาก CXR / KUB ที่เห็น vertebral compression
    • แต่ถือเป็น “sentinel event” → predictor สำคัญของ future fractures
  • Symptomatic:
    • ปวดหลังเฉียบพลัน/กึ่งเฉียบพลัน
    • ปวดมากขึ้นตอนขยับ กล้ามเนื้อ paraspinal spasm
    • ตามมาด้วย height loss, kyphosis, functional decline

2.2 Hip fracture

  • เป็น ผลแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดในผู้ชาย
    • ปวดและพิการเรื้อรัง
    • เสียการเดิน/การช่วยเหลือตนเอง
    • เพิ่ม mortality สูงกว่าผู้หญิง หลัง fragility fracture

3. การวินิจฉัย (Diagnosis)

3.1 นิยามตามอายุ

⬅ ผู้ชายอายุน้อยกว่า 50 ปี

  • BMD อย่างเดียวไม่พอวินิจฉัย osteoporosis
  • ใช้เกณฑ์:
    • Z-score ≤ -2.0 (ต่ำกว่าเกณฑ์อายุ) ร่วมกับ
    • มีอย่างน้อยหนึ่งอย่าง
      • ประวัติ fragility fracture
      • หรือ major secondary cause (เช่น hypogonadism, chronic glucocorticoids, hyperparathyroidism ฯลฯ)

➡ ผู้ชายอายุ ≥50 ปี

  • วินิจฉัย osteoporosis เมื่อ:
    • มี fragility fracture (hip, vertebral, หรือ fracture จาก minor trauma)
      หรือ
    • BMD (T-score ≤ -2.5) ที่ spine, hip หรือ forearm
      (เทียบกับ young adult reference)

4. Bone mineral density (DXA) – ประเด็นสำคัญในผู้ชาย

4.1 หลักทั่วไป

  • ความสัมพันธ์ระหว่าง BMD ↓ 1 SD → fracture risk ↑ ใกล้เคียงหรือมากกว่าผู้หญิง
  • แต่ผู้ชายมี fracture น้อยกว่า → absolute risk ต่ำกว่าในวัยเดียวกัน

4.2 ใครควรตรวจ BMD (DXA)?

ควรตรวจ DXA ในชายที่มีอย่างใดอย่างหนึ่ง:

  • มีประวัติ fragility fracture
  • ส่วนสูงลดลง ≥ 1.5 นิ้ว (~4 ซม.)
  • X-ray พบ osteopenia, vertebral compression, kyphosis
  • มีโรค/ภาวะเสี่ยงสูง เช่น
    • ใช้ glucocorticoid ระยะยาว
    • Hypogonadism
    • Primary hyperparathyroidism
    • Malabsorption / IBD / celiac
    • Rheumatoid arthritis / chronic inflammatory disease
    • Frailty, หลายโรคร่วม

5. Reference database: ใช้ T-score จากชายหรือหญิงดี?

  • ข้อถกเถียง: จะใช้ young adult female หรือ male database เพื่อคำนวณ T-score
  • WHO + ISCD: สนับสนุนให้ใช้ female reference
  • แต่การศึกษายาในผู้ชายส่วนใหญ่รับเข้าจาก T-score เทียบกับ male reference
  • แนวทางปฏิบัติที่ใช้บ่อยในคลินิก
    → ใช้ sex-specific male reference ในการตัดสิน T-score เพราะสอดคล้องกับ trial ในผู้ชาย

6. เลือก site ไหนในการวัด BMD?

6.1 แนะนำให้วัดอย่างน้อย:

  • Hip (proximal femur) –หลักในผู้ชาย
    • ใช้ประเมิน fracture risk และคัดคนเข้า treatment trial ได้ดี
  • Lumbar spine – เพิ่มเติม
    • เหมาะใช้ ติดตาม response ต่อยา (precision ดีกว่า hip)

6.2 ข้อควรระวัง

  • ผู้ชายสูงอายุมี degenerative changes ที่ lumbar spine บ่อย
    → ทำให้ BMD ดูสูงเกินจริง
    → พิจารณา forearm DXA หรือ lateral spine DXA/QCT หาก spine DXA อ่านผลลำบาก
  • Forearm BMD มีประโยชน์ใน
    • Hyperparathyroidism
    • ผู้ที่มี hip/spine วัดไม่ได้
    • ผู้ชายที่ได้รับ androgen deprivation therapy (ADT) – บางงานวิจัยบอกว่าอาจไวต่อ bone loss มากกว่า hip/spine

7. การประเมินผู้ป่วย (Evaluation)

7.1 ประวัติและตรวจร่างกาย

เป้าหมาย:

1.       ประเมิน fracture risk

2.       หาสาเหตุ secondary osteoporosis

3.       จัดการ lifestyle factors ที่แก้ไขได้

ควรถาม/ตรวจ

  • ประวัติ fragility fracture, height loss, back pain, kyphosis
  • โรคร่วม: endocrine, GI, renal, rheumatologic, liver disease
  • ยาที่ใช้: glucocorticoid, anti-epileptics, anti-androgens, PPI, aromatase inhibitor ฯลฯ
  • lifestyle:
    • Smoking
    • Alcohol
    • Physical activity
    • Nutrition, แคลเซียม/วิตามินดี
  • วัด ส่วนสูง/น้ำหนัก, BMI
  • Family history of osteoporosis / hip fracture

8. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory evaluation)

8.1 ชุดตรวจพื้นฐาน (Initial labs) – ทำเกือบทุกราย

  • CBC
  • Serum creatinine, eGFR – คัด CKD
  • Serum Ca, PO₄, ALP
  • 25(OH) vitamin D
  • อาจรวม:
    • LFT, electrolytes ตามบริบท

เป้าหมาย: คัด CKD, osteomalacia, liver disease, hyperparathyroidism, Vit D deficiency เป็นต้น

8.2 การตรวจเพิ่มเติม (Second-line labs)

ทำตามข้อบ่งชี้จากประวัติ/ตรวจร่างกาย/ผลพื้นฐาน

1) Calcium metabolism

  • 24-hr urine Ca/Cr
    • ใช้ในคนไข้ที่มี hypercalcemia หรือ nephrolithiasis
    • Urine Ca สูง → นึกถึง primary hyperparathyroidism หรือ idiopathic hypercalciuria
  • Intact PTH
    • วัดในคนไข้ที่มี hypercalcemia / hypercalciuria / kidney stone
    • บางสำนักวัด PTH ให้ผู้ชายที่มี osteoporosis ทุกราย (เพื่อไม่พลาด primary HPT)

2) Hypogonadism / Sex steroids

  • Serum total testosterone (เช้า)
    • ทำเมื่อมีอาการ/สัญญาณ hypogonadism: libido ↓, ED, muscle mass ↓, gynecomastia ฯลฯ
  • ถ้าพบ hypogonadism หรือสงสัย → เพิ่ม
    • LH/FSH
    • Estradiol (โดยเฉพาะในระดับต่ำ <10–15 pg/mL; นิยมใช้วิธี mass spectrometry เพื่อความแม่นยำ)

3) Celiac disease / malabsorption

  • Tissue transglutaminase (tTG IgA ± total IgA)
    • นึกถึงในคนไข้ที่
      • Vit D ต่ำ
      • Urine Ca ต่ำ
      • น้ำหนักตัวต่ำ/ท้องเสียเรื้อรัง
    • บาง guideline แนะนำใน idiopathic osteoporosis

4) Thyroid disease

  • TSH
    • ในคนไข้ใช้ levothyroxine
    • หรือมีอาการสงสัย hyperthyroidism
      → ใจสั่น น้ำหนักลด เหงื่อออกมาก ฯลฯ

5) โรคเลือด/มะเร็งเม็ดเลือด

  • Serum & urine protein electrophoresis (SPEP/UPEP)
    • ทำเมื่อมี:
      • unexplained anemia
      • multiple vertebral compression fractures
      • สงสัย multiple myeloma / monoclonal gammopathy

6) Cushing syndrome / endogenous glucocorticoid excess

  • 24-hr urinary free cortisol
    • หากมี clinical Cushing’s (central obesity, thin skin, easy bruising, HTN, DM ฯลฯ)
    • บางผู้เชี่ยวชาญเสนอให้ตรวจในผู้ชายที่มี osteoporosis/vertebral fracture โดยไม่ทราบสาเหตุชัดเจน แม้ไม่มี classic sign

7) Mastocytosis

  • Serum tryptase
    • พิจารณาเมื่อมี
      • unexplained osteoporosis + fracture + bone pain
      • ร่วมกับอาการผิวหนังหรือ anaphylactoid episodes

8) Bone biopsy (rare)

  • Iliac crest bone biopsy with double tetracycline labeling
    • ใช้จำเพาะในกรณี:
      • แยก osteoporosis vs osteomalacia
      • CKD stage 4–5 ที่ต้อง staging renal osteodystrophy
    • มีข้อจำกัดด้าน availability

Treatment of Osteoporosis in Men

องค์ประกอบการรักษา:

1.       Lifestyle measures

2.       จัดการ underlying / secondary causes

3.       Pharmacologic therapy

2. LIFESTYLE MEASURES (ทำทุกราย)

2.1 Exercise

  • แนะนำ weight-bearing + muscle strengthening exercise อย่างสม่ำเสมอ
  • เหตุผล:
    • Physical inactivity → bone loss ↑, fracture ↑ ในผู้ชายสูงอายุ
    • Evidence ในผู้หญิงชัดเจน → extrapolate มายังผู้ชาย

2.2 Calcium & Vitamin D

Recommended Daily Allowance (RDA)

  • Calcium (diet + supplement)
    • อายุ 19–70 ปี → 1,000 mg/day
    • อายุ ≥71 ปี → 1,200 mg/day
  • Vitamin D
    • อายุ 19–70 ปี → 600 IU/day (15 mcg)
    • อายุ ≥71 ปี → 800 IU/day (20 mcg)

ผู้สูงอายุที่อยู่ในบ้าน/ในอาคาร หรือกลุ่มเสี่ยงสูง มักได้แดดน้อย →
ต้องการ vitamin D มากกว่า RDA เพื่อให้ 25(OH)D ได้ระดับเหมาะสม

  • หลักฐาน:
    • Vit D ≥700 IU/day + calcium → ลด fracture ได้ในบาง trial
    • แต่โดยทั่วไป ยังต้องใช้ยาหลักรักษา osteoporosis เพิ่มเติม

2.3 เลิกบุหรี่ / จำกัดแอลกอฮอล์

  • Smoking และ excess alcohol → bone loss ↑, fracture ↑
  • ควร เลิกบุหรี่ และจำกัดแอลกอฮอล์อย่างจริงจัง

3. MANAGEMENT OF UNDERLYING CONDITIONS

หลักคิด: ถ้ามี secondary cause → ต้องรักษาสาเหตุควบคู่/ก่อนให้ยากระดูกพรุน

ตัวอย่างสำคัญ

3.1 Hypogonadism

  • ถ้ามี hypogonadism + high fracture risk
    → ให้ testosterone replacement + osteoporosis drug ร่วม (ไม่ใช่ให้ testosterone เดี่ยว ๆ)
  • Congenital hypogonadism (IHH, Klinefelter ฯลฯ)
    • BMD ต่ำมาก, การให้ androgen ก่อนปิดกระดูก → ได้ประโยชน์มากที่สุด
    • แต่ BMD มักไม่ถึงระดับปกติแม้รักษานาน
  • Acquired hypogonadism (pituitary tumor, testicular damage)
    • Testosterone therapy → เพิ่ม BMD modest (~5% spine DXA, ~14% QCT ในบางรายงาน)
  • Functional hypogonadism (“low T” syndrome)
    • Testosterone เพิ่ม BMD ได้เล็กน้อย แต่
    • ยังไม่มีหลักฐานลด fracture risk ชัดเจน
    • มี trial หนึ่ง fracture รวม (รวม high trauma) กลับ สูงกว่า ในกลุ่ม testosterone
    • แนวทาง Endocrine Society → หาก “low T + high fracture risk” ให้ เพิ่มยาต้านกระดูกพรุน (เช่น bisphosphonate / teriparatide) ร่วมด้วย

3.2 Glucocorticoid-induced osteoporosis (GIOP)

  • Risk สูงสุดใน ช่วง 3–6 เดือนแรก ของการใช้ยา
  • Fracture พบได้แม้ใช้ prednisolone 2.5–7.5 mg/day
  • หลักการ:
    • พยายามใช้ lowest effective dose / shortest duration
    • พิจารณา prophylactic pharmacotherapy เร็ว ใน high-risk group (fragility fracture เดิม, high-dose GC, fall risk สูง)
    • รายละเอียดตาม guideline GIOP แยกต่างหาก

3.3 Androgen Deprivation Therapy (ADT) in Prostate Cancer

  • ADT (orchiectomy หรือ GnRH agonist) → BMD ลดลงชัดเจน + fracture ↑
  • ต้อง:
    • ให้ calcium + vitamin D
    • ประเมิน BMD baseline + follow-up
    • พิจารณาให้ bisphosphonate / denosumab ตาม guideline เฉพาะกลุ่ม

3.4 Gastrointestinal / Malabsorptive Disorders

  • เช่น celiac disease, IBD, intestinal resection
  • กลไก: Vit D deficiency → secondary hyperparathyroidism → bone loss
  • ถ้า Vit D ต่ำมาก + PTH สูง
    • อาจมี osteomalacia → รักษาด้วย Vit D + calcium ดีขึ้นมากโดยไม่ต้องใช้ยา osteoporosis ทันที
  • Celiac disease → gluten-free diet + Vit D/Calcium → BMD ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

3.5 Hypercalciuria

  • มักมี BMD ต่ำ โดยเฉพาะกรณี:
    • Fasting hypercalciuria + PTH ต่ำหรือใกล้ต่ำ
      → สื่อว่ากระดูกถูก resorb ทำให้ Ca ขับออกปัสสาวะ
  • ควร หลีกเลี่ยง low-calcium diet เพราะยิ่งทำให้ bone loss แย่ลง
    (เน้น balance appropriated Ca intake + รักษาตามสาเหตุ)

4. PHARMACOLOGIC THERAPY – WHO TO TREAT?

ยึดตาม BHOF / Endocrine Society เป็นหลัก (แนวคิดใกล้เคียงกัน)

4.1 ข้อบ่งชี้หลัก

1.       ชายอายุ ≥50 ปี + Osteoporosis ชัดเจน

o   มี fragility fracture

o   หรือ T-score ≤ -2.5 ที่ spine/hip/forearm
⟶ แนะนำให้ได้ยา osteoporosis

2.       Hypogonadal men on testosterone + high fracture risk

o   ให้ ยา osteoporosis เพิ่ม หากมีใดอย่างหนึ่ง:

§  High-dose glucocorticoids

§  Frequent falls

§  Recent fragility fracture + T-score ≤ -2.5

§  T-score ≤ -3.0

§  T-score ≤ -2.5 หลัง testosterone มาครบ ≥2 ปี แล้วยังต่ำอยู่

3.       ชายอายุ ≥50 ปี, T-score -1.0 ถึง -2.5 (osteopenia) + high fracture risk

o   ใช้ FRAX criteria (US):

§  10-yr hip fracture risk ≥ 3%

§  หรือ 10-yr major osteoporotic fracture ≥ 20%

o   หรือพิจารณาให้ยาเมื่อมี condition ที่ fracture risk สูง เช่น

§  high-dose GC

§  GnRH agonist

§  frequent falls

§  post-organ transplant

§  และ underlying แก้ไขไม่ได้

หมายเหตุ: Threshold FRAX ต่างกันตามประเทศ
ต้องดูเกณฑ์ local guideline/FRAX ของประเทศนั้นด้วย

5. CHOICE OF INITIAL THERAPY

5.1 หลักทั่วไป

  • ผู้ชายและผู้หญิงตอบสนองต่อยาส่วนใหญ่ ใกล้เคียงกัน
  • แต่ RCT ที่ดู fracture outcome ในผู้ชายยังน้อย
  • เลือกยาโดยคำนึงถึง:
    • Efficacy (fracture reduction data)
    • Safety
    • Renal function
    • Cost / convenience
    • ความรุนแรงของโรค (fracture risk)

5.2 ผู้ชายส่วนใหญ่ (ไม่ severe) → Oral bisphosphonate เป็น first-line

ตัวเลือกหลัก

  • Alendronate weekly
  • Risedronate weekly

หลักฐาน:

  • Meta-analysis ในผู้ชาย:
    • Vertebral fracture ↓ (RR ~0.37)
    • Nonvertebral fracture ↓ (RR ~0.60)
  • Alendronate, risedronate → เพิ่ม BMD + ลด vertebral fracture อย่างมีนัยสำคัญ

ข้อควรระวัง

  • หลีกเลี่ยงใน eGFR <30–35 mL/min/1.73 m²
  • ต้องสอนวิธีรับประทานลด GI side effects
    • ท้องว่างตอนเช้า + น้ำเต็มแก้ว
    • ห้ามนอนราบอย่างน้อย 30–60 นาที

6. SPECIAL CASE: ใช้ IV Bisphosphonate

ใช้ในกรณี:

  • ทน oral bisphosphonate ไม่ได้ (GI intolerance)
  • มี esophageal disease (achalasia, stricture, varices, scleroderma esophagus)
  • เคยทำ bariatric surgery แบบ Roux-en-Y
  • ไม่สามารถนั่งตัวตรง/กลืนยาได้ตามข้อกำหนด

ตัวเลือกหลัก → Zoledronic acid 5 mg IV yearly

หลักฐานในผู้ชาย:

  • ลด vertebral fracture ชัดเจน (RR ~0.33)
  • ใน post-hip fracture trial (ทั้งชาย-หญิง):
    • Fracture ลดลง
    • All-cause mortality ↓ ด้วย

ก่อนให้ zoledronic acid ต้อง

  • ตรวจ: Serum Ca, Creatinine, 25(OH)D
  • แก้ hypocalcemia / Vit D deficiency ก่อน
  • โดยทั่วไปแนะนำให้ 25(OH)D ≥20–25 ng/mL

7. ถ้าใช้ bisphosphonate ไม่ได้เลย – ทางเลือกอื่น

7.1 Anabolic agents – Teriparatide (PTH 1-34), Abaloparatide (PTHrP 1-34)

  • เหมาะกับ:
    • ผู้ชายที่ severe osteoporosis / very high fracture risk
    • หรือ fail bisphosphonate (ยัง fracture หลังใช้ ≥1 ปี)

Teriparatide

  • เพิ่ม spine BMD ~6–9%, femoral neck 1.5–3% ภายใน 1 ปี (ขนาด 20–40 mcg/day)

Abaloparatide

  • เพิ่ม BMD spine/hip มากกว่า placebo ในผู้ชาย T-score ~ -2.1
  • Trial ยังไม่ได้ออกแบบเพื่อดู fracture outcome โดยตรง

หลังหยุด teriparatide/abaloparatide → ต้องตามด้วย antiresorptive (เช่น bisphosphonate/denosumab) เพื่อลด bone loss rebound

7.2 Denosumab

  • Strong antiresorptive
  • เหมาะใน:
    • ทน bisphosphonate ไม่ได้
    • หรือ eGFR ต่ำ/CKD ที่ไม่สะดวกใช้ bisphosphonate
  • ในผู้ชายทั่วไป: เพิ่ม BMD ได้ แต่ fracture data ยังน้อย
  • มีข้อมูล fracture reduction ในผู้ชาย prostate Ca receiving ADT

ข้อควรระวังสำคัญ

  • ห้ามหยุด/เว้น denosumab โดยไม่ตามด้วย antiresorptive
    → เสี่ยง multiple rebound vertebral fractures (พบมากในผู้หญิง แต่รายงานในผู้ชายแล้วเช่นกัน)

7.3 Romosozumab

  • ยาออกฤทธิ์ทั้ง anabolic + antiresorptive
  • เพิ่ม BMD spine/hip ในผู้ชาย
  • Fracture outcome ในผู้ชายยังจำกัด และอาจมีสัญญาณ CV risk เพิ่มขึ้น (ยังไม่ชัดเจน)
  • ได้รับการอนุมัติในผู้ชาย high risk บางประเทศ (ยังไม่ใน US)

8. SEVERE OSTEOPOROSIS – STRATEGY

ให้พิจารณาเริ่มด้วย anabolic agent ก่อน antiresorptive เมื่อ:

  • T-score ≤ -3.0 แม้ยังไม่มี fracture
  • หรือ T-score ≤ -2.5 + fragility fracture
  • หรือมี multiple / severe vertebral fractures

เหตุผล:

  • ข้อมูลชี้ว่า เริ่มด้วย anabolic → BMD gain สูงกว่า
  • Anabolic superior ต่อ antiresorptive ในการลด vertebral fracture บางการศึกษา

ลำดับที่แนะนำ

1.       เริ่ม Teriparatide / Abaloparatide / Romosozumab ระยะจำกัด

2.       ตามด้วย Bisphosphonate หรือ Denosumab เพื่อคง BMD

9. Combination Therapy (ไม่แนะนำ)

  • การให้ Teriparatide + Alendronate พร้อมกัน
    → ลด ability ของ teriparatide ในการเพิ่ม BMD (effect ถูกกด)
  • แนวทาง:
    • ไม่ควรให้พร้อมกัน
    • แต่อาจให้ Bisphosphonate ทันทีหลังหยุด teriparatide/abaloparatide เพื่อคงหรือเพิ่ม BMD ต่อ

10. MONITORING & DURATION

10.1 Monitoring response

  • DXA (hip + spine)
    • หลังเริ่มยา 1–2 ปีแรก
    • ถ้า BMD คงที่หรือดีขึ้น → เว้นระยะตรวจห่างขึ้น
  • Spine DXA ในชายสูงอายุ อาจผิดพลาดจาก osteophyte / vascular calcification → ต้องตีความร่วมกับภาพ/clinical
  • Bone turnover markers:
    • ข้อมูลในผู้ชายยังน้อย → ไม่แนะนำใช้ routine เพื่อ monitor

10.2 Duration of Bisphosphonate (“Drug Holiday”)

แนวทางคล้ายผู้หญิง:

  • Alendronate
    • พิจารณาหยุดชั่วคราวหลังใช้ ~5 ปี
  • Zoledronic acid
    • พิจารณาหยุดหลังให้ ปีละครั้งจนครบ 3 ปี

จะหยุดได้เมื่อ:

  • BMD stable
  • ไม่มี fragility fracture
  • Near-term fracture risk ต่ำ

หลังหยุด:

  • ตรวจ BMD ทุก ~2 ปี
  • กลับมาให้ยาอีกครั้งถ้า:
    • BMD ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
    • หรือเกิด fragility fracture ใหม่

10.3 Duration ของ Teriparatide / Abaloparatide

  • มีระยะใช้จำกัดตาม guideline (เช่น โดยทั่วไปไม่เกิน 18–24 เดือน)
  • ต้องตามด้วย antiresorptive หลังหยุด
  • รายละเอียดเฉพาะดู guideline PTH/PTHrP analog therapy

Practical OPD Checklist – Approach to Osteoporosis in Men

1.       Confirm diagnosis

o   DXA (hip + spine ± forearm), fragility fracture history

2.       Evaluate secondary causes & labs

o   Ca, PO₄, ALP, Cr/eGFR, 25(OH)D, PTH, testosterone ± E2, TSH, tTG, SPEP/UPEP, 24-hr urine Ca ตามข้อบ่งชี้

3.       Correct modifiable factors

o   Vit D deficiency, low Ca intake, GC dose, alcohol, smoking, physical inactivity

4.       Assess fracture risk

o   Age, BMD (T-score), prior fracture, FRAX, fall risk

5.       Decide on pharmacotherapy

o   T-score ≤ -2.5 หรือ fragility fracture → ให้ยา

o   Osteopenia + FRAX/clinical high risk → พิจารณาให้ยา

6.       Choose agent

o   ส่วนใหญ่: oral bisphosphonate

o   ไม่ทน oral /มีข้อห้าม: IV zoledronic acid

o   Severe / very high risk หรือ fail bisphosphonate: Teriparatide / Abaloparatide / Romosozumab → ตามด้วย antiresorptive

o   CKD หรืออดทน bisphosphonate ไม่ได้: Denosumab (ต้องวางแผนตอนหยุด)

7.       Monitor & plan duration

o   DXA 1–2 ปี, คิดเรื่อง drug holiday ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำที่ใช้ bisphosphonate นานแล้ว
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)