วันเสาร์ที่ 29 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Acute dyspnea in adults (ED approach)

Acute dyspnea in adults (ED approach)

1. นิยามและภาพรวม

  • Dyspnea = การรับรู้ว่าหายใจไม่สะดวก/ไม่พอ แม้ minute ventilation อาจยังโอเค
  • ใน ER เป้าหมายหลักคือ

1.       รักษาชีวิตและ optimize oxygenation/ventilation

2.       ตัดสินใจเรื่อง airway/ventilatory support

3.       ค้นหา/รักษา life-threatening causes ให้เร็วที่สุด

§  ACS, acute heart failure, arrhythmia

§  Pericardial tamponade

§  PE

§  Pneumonia/severe infection, sepsis

§  COPD/asthma exacerbation

§  Acute airway obstruction/angioedema/anaphylaxis

§  CO poisoning, drug/toxin

§  Trauma: pneumothorax/hemothorax, chest injury

ข้อควรระวังสำคัญ:

  • ห้าม delay secure airway
  • อย่าเชื่อผลตรวจ/อาการใดอันเดียวมากเกินไป
  • ต้องมี proper differential เสมอ (รวม metabolic acidosis, CO poisoning, methemoglobinemia, PE)
  • ห้ามปล่อยคนไข้หอบเปราะ ๆ ไป x-ray หรือขึ้นวอร์ดโดยไม่มี monitoring/แผนชัด

2. Clinical danger signs – เสี่ยง respiratory arrest

Screen ทุกเคสหอบเฉียบพลันทันที

Imminent arrest

  • ซึม / depressed mental status (จาก hypoxia หรือ hypercarbia)
  • ไม่สามารถหายใจเองได้พอ: bradypnea, poor inspiratory effort, agonal breathing
  • Cyanosis (พบไม่บ่อย แต่อยู่ = severe hypoxia หรือ methemoglobinemia)

Severe respiratory distress

  • Retractions, ใช้ accessory muscles ชัด
  • พูดได้แค่ คำสั้น ๆ / นับ 1–10 ไม่จบในหนึ่งลมหายใจ
  • RR ≥ 25/min (≥20/min ควรกระตือรือร้นรีบประเมิน)
  • นอนราบไม่ได้, นั่ง tripod
  • Profound diaphoresis
  • Audible stridor / wheeze
  • Dusky skin, poor perfusion
  • Agitation หรือ somnolence ในคนหอบ = น่ากลัวมาก → hypoxia/hypercarbia

3. Initial stabilization – ทำทันทีเมื่อมี danger sign หรือป่วยดูไม่ดี

General measures

  • ให้ O₂:
    • หอบ + hypoxemia → nonrebreather mask เปิด flow “เกิน 15 L/min” (50–60 L/min จริง)
    • Target SpO₂ ~ 94% (ยกเว้น COPD/ACS ดูด้านล่าง)
  • IV line + เจาะเลือด (CBC, chemistries ฯลฯ)
  • Continuous cardiac monitor + pulse oximetry
  • เตรียม airway cart, เรียก RT
  • ซักประวัติ/ตรวจร่างกายแบบ focused หา reversible cause: tension PTX, tamponade, anaphylaxis, upper airway obstruction
  • ตัดสินใจ NIV vs intubation จากภาพรวมคลินิก ไม่ใช่รอ blood gas
  • ทำ ECG, portable CXR
  • Bedside ultrasound ถ้ามี (lung + cardiac + IVC + DVT)
  • Optimize hemodynamics (tachyarrhythmia control, fluid/vasopressor, preload/afterload control ตาม physiology)
  • Infection control ถ้าสงสัย TB, COVID-19, infection แพร่สูง

4. Oxygen / ventilatory support – เลือกอะไรเมื่อไร

4.1 Supplemental O₂ (พื้นฐาน)

  • เริ่ม nasal cannula 2 L/min ถ้า SpO₂ ต่ำหรือมี distress เล็กน้อย
  • Target ปกติ: SpO₂ 94–98%
  • COPD exacerbation: target 90–94%, แต่ถ้าจะ intubate → ให้ O₂ เต็มที่ ไม่ต้องกลัว hypercarbia
  • ACS: ให้ O₂ เฉพาะเมื่อ SpO₂ <94% (hyperoxia อาจทำร้ายกล้ามเนื้อหัวใจ)

4.2 HFNC (High-flow nasal cannula)

  • ใช้ใน nonhypercapnic hypoxemic respiratory failure (เช่น COVID pneumonia)
  • ให้ FiO₂ สูง + heated humidified high flow
  • เหมาะเมื่อ hypoxia มากแต่ยังหายใจเองพอและไม่มีข้อห้าม

4.3 Noninvasive ventilation (NIV: CPAP/BiPAP)

  • เพิ่ม minute ventilation, reduce WOB, recruit alveoli
  • ตัวอย่างข้อบ่งใช้ที่ดี:
    • ACPE (flash pulmonary edema)
    • COPD exacerbation
  • Contraindications หลัก:
    • ไม่ปกป้อง airway (ลด consciousness, active vomiting)
    • Severe obstruction, facial trauma, hemodynamically unstable, recent GI surgery ฯลฯ

4.4 Invasive mechanical ventilation

  • Intubate เร็ว ถ้า:
    • severe asthma, pneumonia, ARDS ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
    • hypercapnic failure จาก fatigue/neuromuscular
    • ไม่เข้าเกณฑ์ NIV หรือคาดว่า NIV ไม่ช่วย outcome
  • พิจารณา ECMO ถ้า refractory hypoxemia ในศูนย์ที่พร้อม

4.5 Monitoring CO₂

  • ในคนหอบปกติ PaCO₂ ควร “ต่ำ” (hyperventilation)
  • Normal หรือสูง ในคนหอบ = นึกถึง impending failure
  • ใช้ EtCO₂ monitor เพื่อติดตาม trend (ระวังอ่านต่ำใน high-flow open systems)

5. Pattern-based bedside approach – ใช้ “sign” นำทาง

5.1 Stridor → upper airway obstruction

  • Inspiratory stridor – เหนือ vocal cords (FB, epiglottitis, angioedema)
  • Expiratory/mixed – ใต้ vocal cords
  • สาเหตุสำคัญ:
    • Foreign body: Heimlich/chest thrusts (ใน conscious), Magill forceps, ET tube ดันเข้า main bronchus ฯลฯ
    • Angioedema: idiopathic, allergic, ACEI/ARB, NSAIDs, hereditary (C1 inhibitor deficiency)
    • Anaphylaxis: airway swelling + bronchospasm + hypotension → IM/IV epinephrine + เตรียม intubation/cric

5.2 Unilateral diminished breath sounds

  • Tension pneumothorax
    • Hypotension + JVD + absent breath sounds → needle decompression ทันที → chest tube
  • Pleural effusion / hemothorax
    • Large effusion/hemothorax → therapeutic thoracentesis / chest tube

5.3 Rales (crackles)

คิดถึง intra-alveolar fluid:

  • ACPE (flash pulmonary edema):
    • หอบเฉียบพลัน + severe HT + diffuse rales + diaphoresis
    • ตอบดีต่อ NIV + afterload reduction
  • Pneumonia / COVID pneumonia
  • ARDS / noncardiogenic edema: sepsis, trauma, toxin, transfusion ฯลฯ
  • Organophosphate poisoning: cholinergic excess + bronchorrhea → intubate + atropine + pralidoxime

5.4 Hypoxia with clear lungs

  • PE
    • Hypoxia, tachycardia ± chest pain, risk factors VTE
    • ถ้า massive/submassive + shock → anticoagulation, thrombolysis, embolectomy (ดู CTPA หรือ bedside echo + DVT US)
  • Cardiac tamponade
    • Dyspnea + hypotension + JVD ± muffled HS, echo: effusion + RA/RV collapse → emergent pericardiocentesis
  • Methemoglobinemia
    • SpO₂ ติด 85–88% ไม่ดีขึ้นด้วย O₂ + cyanosis → confirm metHb, treat methylene blue

5.5 Wheezing

ไม่ใช่แค่ asthma:

  • COPD exacerbation – หอบ, wheeze, infection trigger, ตอบดีต่อ bronchodilators + NIV
  • Asthma exacerbation – accessory muscle use, diaphoresis, silent chest = very severe → prompt bronchodilator, steroid, consider intubation
  • Anaphylaxis – wheeze + urticaria + hypotension
  • Cardiac asthma – wheeze จาก pulmonary edema

5.6 Dyspnea + chest pain/ECG changes

  • ACS
    • โดยเฉพาะผู้สูงอายุ/DM อาจมีแค่หอบ ไม่มี chest pain
    • ST-elevation → emergent reperfusion
  • Arrhythmia
    • AF, SVT, VT: dyspnea จาก rapid rate หรือ decompensation
    • การคุม rate/rhythm มักลดอาการหอบได้ชัด

6. ประวัติที่ควรถาม (focus)

  • Onset / time course: sudden vs gradual; acute vs acute-on-chronic
  • Trigger: exertion, cold, allergen, meal (anaphylaxis), immobilization/surgery (PE), trauma
  • Past disease: asthma, COPD, HF, prior DVT/PE, ischemic heart disease, neuromuscular disease
  • Prior intubation/trach: บ่งชี้ severe disease + difficult airway
  • Chest pain, PND, orthopnea
  • Fever, chills
  • Hemoptysis
  • Cough & sputum: purulent (infection), pink frothy (HF)
  • Medications: OCP/estrogen, new drugs, adherence, ACEI (angioedema)
  • Family history: VTE/hypercoagulable, premature CAD
  • Smoking, illicit drugs, vaping: COPD, crack lung, EVALI
  • Psych history: panic/anxiety – diagnosis of exclusion
  • Pregnancy: เพิ่ม risk PE, pulmonary edema, cardiomyopathy

7. Physical examination – จุดสำคัญ

  • RR: อาจปกติได้ แม้โรครุนแรง (เช่น PE)
  • SpO₂ + waveform: ระวัง false reading (shock, hypothermia, CO poisoning, metHb, dark skin)
  • Lung sounds: stridor, wheeze, crackles, diminished BS
  • Cardiovascular:
    • Irregular rhythm (AF ฯลฯ)
    • Murmur ใหม่ + acute ischemia → suspect mechanical complications MI
    • S3, S4 → HF / LV dysfunction
    • JVD, muffled HS → tamponade / tension PTX / severe HF
    • Pulsus paradoxus (>10 mmHg) → severe asthma, PE, tamponade
  • Airway assessment: มองหา difficult airway ล่วงหน้า
  • Abdomen: massive ascites, peritonitis, obstruction → เพิ่ม WOB หรือเป็น primary problem
  • Obesity: OSA, obesity hypoventilation, PE risk
  • Skin/extremities: cyanosis, mottling, rash, urticaria, edema, clubbing

8. การตรวจพื้นฐานในแทบทุกเคส

8.1 CXR

ช่วยแยก:

  • ADHF / cardiomyopathy / high-output HF
  • Pneumonia, COVID pneumonia
  • ARDS / noncardiogenic edema
  • HAPE
  • Pneumothorax, pleural effusion, hemothorax
  • COPD/asthma (hyperinflation)
  • Lung cancer, acute chest syndrome, chest trauma, diffuse alveolar hemorrhage, toxin inhalation
    ข้อควรจำ:
  • ADHF, pneumonia early phase, ARDS → CXR อาจยังไม่ชัด
  • ใช้ร่วมกับ clinical picture + BNP + echo + lung US

8.2 ECG

  • STEMI/NSTEMI, arrhythmia
  • PE: right heart strain pattern (แต่ sensitivity ต่ำ)
  • Pericarditis: diffuse ST elevation + PR depression
  • Pericardial effusion: low voltage, electrical alternans

8.3 CBC, chemistries

  • Infection, anemia, metabolic acidosis, renal failure, hyperglycemia
  • DKA → tachypnea (Kussmaul) + AG metabolic acidosis

8.4 Blood gas & CT

  • ABG/VBG:
    • ไม่จำเป็นต้องเจาะทุกคน
    • ใช้เมื่อสงสัย SpO₂ ไม่แม่น หรืออยากประเมิน acid–base ลึกขึ้น
  • Chest CT/CTPA:
    • ใช้เมื่อสงสัย PE หรือ trauma ซับซ้อน หรือต้องหาสาเหตุเพิ่มเติมจาก CXR ไม่ชัด
    • ยอมรับ risk contrast/radiation เมื่อข้อบ่งชี้ชัดเจน

9. Role of bedside ultrasound (POCUS)

ใช้ได้มากใน acute dyspnea:

  • Cardiac:
    • LV function (HF, cardiomyopathy)
    • Pericardial effusion / tamponade (RA/RV collapse + plethoric IVC)
    • Wall motion abnormality (ACS)
    • RV strain, McConnell’s sign (PE)
  • Lung:
    • B-lines (pulmonary edema), consolidation, air bronchograms (pneumonia/ARDS)
    • Pneumothorax (absent lung sliding)
    • Pleural effusion (ประเมินขนาดและตำแหน่ง)
  • DVT scan: compression US femoral + popliteal vein → support diagnosis PE

10. Directed tests ตามความสงสัย

  • Cardiac biomarkers (troponin) → ACS, demand ischemia ฯลฯ
  • BNP
    • <100 pg/mL → ไม่น่าจะ ADHF
    • 500 pg/mL → สนับสนุน ADHF มาก
  • Micro tests สำหรับ pneumonia (เลือกตาม guideline)
  • D-dimer + clinical score (Wells, PERC) → rule out PE ใน low/mod risk; high risk → CTPA เลย ไม่ใช้ D-dimer
  • Echo → valvular disease, cardiomyopathy, acute MR, AS ฯลฯ
  • Metabolic acidosis workup: low HCO₃, VBG/ABG, lactate, ketones ฯลฯ
  • Asthma: peak flow (PEFR) ช่วยประเมินรุนแรงและคัดคนที่น่าจะมี hypercapnia
  • Neuromuscular: NIF, FVC <15–20 mL/kg หรือ NIF > −30 cmH₂O → พิจารณา ICU + เตรียม intubation

11. เมื่อหา cause ไม่ชัด & psychogenic dyspnea

  • ถ้าหา cause organic ไม่ชัดเจนใน ED → รักษาตามข้อมูลที่มี (เช่น broad-spectrum antibiotics ถ้าสงสัย sepsis/pneumonia มาก) และส่ง consult (cardio/pulmo/ICU) ระหว่างนอน รพ.
  • Hyperventilation from anxiety
    • เป็น diagnosis of exclusion แม้ในคน young, healthy
    • อย่าลืมว่า anxiety พบเยอะในคนไข้โรคหนัก (เช่น COPD, HF) → assumed organic until proven otherwise

12. Disposition – ส่ง ICU / Admit / Discharge

ควร admit ICU ถ้า

  • มี danger signs หรือเคย unstable
  • ต้องใช้ HFNC/NIV ขนาดสูง หรือ mechanical ventilation
  • Shock, sepsis, severe HF, PE, ACS รุนแรง, ARDS, serious arrhythmia
  • Neuromuscular respiratory failure

Admit ward ถ้า

  • อาการยังไม่ดีพอ, มี comorbid มาก, risk สูง (ผู้สูงอายุ, immunocompromised, severe lung/heart disease)
  • Vital signs ยังผิดปกติที่เรายังอธิบายไม่ได้

Discharge ได้เมื่อ

  • หาสาเหตุได้ว่า non-life-threatening และรักษา initial cause แล้วอาการดีชัด
  • ไม่มี sign ของ impending deterioration; ambulation SpO₂ ไม่ drop มาก
  • มี discharge diagnosis ชัดเจน, แผน follow-up, และ return precautions (หอบมากขึ้น, chest pain, ไข้สูง, syncope ฯลฯ)
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)