Fibrinolytic (stroke, AMI, acute PE, acute limb ischemia)
Reperfusion therapy ใน acute
ischemic stroke (AIS)
เป้าหมาย/หลักการ
- Immediate
goal: ฟื้นฟูเลือดไปยัง penumbra (ischemic but not
infarcted) ให้เร็วที่สุด
- Long-term
goal: ลดความพิการและการตาย
- Time
is brain: ประโยชน์ของ IV thrombolysis (IVT) ลดลงต่อเนื่องตามเวลา — เน้น door-to-needle ≤60
นาที และลดทุกช่วง 15 นาทีมีผลดีต่อ outcome
ระบบการดูแล (stroke system of care)
- ประสาน Prehospital →
ED → Stroke
Neurology → ICU
→
Interventional Neuroradiology →
Neurosurgery
- Prehospital:
ใช้ stroke screen, แจ้งล่วงหน้า (prenotification);
MSU (mobile stroke unit) ช่วยลดเวลาได้ในบางพื้นที่
- In-hospital
time goals: แพทย์ประเมิน ≤10
นาที | Activate stroke team ≤15 |
CT/MRI ≤25 | อ่านภาพ ≤45
| เริ่ม IVT ≤60
เกณฑ์เบื้องต้นก่อนให้ยา
ยืนยันทั้งหมดนี้ให้ครบก่อนเริ่ม IVT
- วินิจฉัย AIS ที่มี persistent,
measurable, disabling neurologic deficit
- อยู่ในหน้าต่างเวลา ≤4.5 ชม.
(หรือ wake-up/unknown onset แต่ผ่าน
advanced imaging selection ได้ที่ศูนย์เชี่ยวชาญ)
- Lab
ที่จำเป็นก่อน IVT: Blood glucose เท่านั้น
- รอ coagulation test/platelet เฉพาะ ถ้ามีสงสัย coagulopathy หรือใช้ anticoagulant/ข้อมูลไม่ชัด
- Neuroimaging
(NCCT/MRI) ไม่มีเลือดออก/ไม่มีข้อห้ามชัดเจน; พิจารณา CTA/MRA เร็วๆ หากสงสัย LVO
- BP
criteria: ก่อนให้ยา ≤185/110
mmHg; หลังให้ยา คุม <180/105 mmHg นาน 24 ชม.
- IV
line ≥2 เส้น (หนึ่งเส้น
dedicated สำหรับยา thrombolytic)
- ชั่งน้ำหนักจริง เพื่อคำนวณโดส
- อย่าหน่วงเวลารอ ECG, CXR, labs อื่นๆ
หากไม่จำเป็น
การควบคุมความดัน (BP Management)
- ก่อนให้ยา: หาก >185/110 ให้ลดด้วย IV labetalol / nicardipine / clevidipine (ตัวเลือก: hydralazine, enalaprilat) ให้ ≤185/110
ก่อนเริ่ม IVT
- หลังให้ยา: รักษา <180/105
ต่อเนื่อง 24 ชม. เฝ้าระวังถี่: q15min
×2 ชม. → q30min ×6 ชม. → q60min
จนครบ 24 ชม.
- ผู้ป่วยที่ทราบว่าเป็น LVO (CTA/MRA): ก่อน
reperfusion อาจคง SBP ~150–180; หลัง reperfusion เป้าหมาย SBP
<140 (ฉันทามติผู้เชี่ยวชาญ)
หมายเหตุ: ENCHANTED-BP arm เป้าหมายเข้ม 130–140 vs guideline <180 ไม่ได้ปรับผลลัพธ์โดยรวม
แม้ ICH น้อยลงบางส่วน ⇒ ปฏิบัติตามเกณฑ์มาตรฐาน <180/105
ยาและการให้ยา
Alteplase (rt-PA) — มาตรฐาน
- โดส: 0.9 mg/kg (max 90 mg)
- Bolus
10% ภายใน 1 นาที → Infuse
90% ต่ออีก 60 นาที
- ใช้ dedicated line และเอายาเกินออกจากขวดกัน
overdose
- หมายเหตุ: ญี่ปุ่นอนุมัติ 0.6 mg/kg แต่
ENCHANTED-dose ไม่ยืนยัน non-inferiority
เทียบ 0.9 mg/kg
Tenecteplase (TNK)
- โดส: 0.25 mg/kg IV bolus เดียว (max 25 mg) ฉีด ~5 วินาที ตามด้วย saline flush
- ประสิทธิผล/ความปลอดภัย โดยรวม ใกล้เคียง
alteplase และช่วยลด door-to-needle
(bolus เดียว)
ห้ามใช้โดสสูง ≥0.4
mg/kg (เสี่ยง sICH/ผลลัพธ์แย่ลงใน NOR-TEST
2)
ประสิทธิผลตามเวลา (mRS 0–1 ที่ 3–6 เดือน)
- ≤3
ชม.: OR ~1.75; NNT ≈10
- 3–4.5
ชม.: OR ~1.26; NNT ≈20
- > 4.5
ชม.: โดยรวมไม่ชัดเจน (อาจ โทษเกินคุณ ในภาพรวม)
ความเสี่ยง
- Symptomatic
ICH ~5–7% (นิยาม NINDS สูงกว่านิยาม
SITS-MOST/ECASS2-3)
- Fatal
ICH ภายใน 7 วันเพิ่มขึ้นเล็กน้อย;
Death 90 วันอาจสูงขึ้นเล็กน้อยแต่ไม่ชัดเจนทางสถิติใน meta-analysis
- NNT/NNH
ตัวอย่าง: NNH สำหรับ sICH
~18; สำหรับ “severely disabled/dead จาก
sICH” ~NNH 126
Extended/unknown onset with imaging selection
- หาก wake-up stroke หรือ 4.5–9(24)
ชม. และมี DWI-FLAIR
mismatch หรือ CT/MR perfusion แสดง core เล็ก/penumbra มาก →
อาจ ให้ IVT ได้ในศูนย์เชี่ยวชาญ
(risk ↑ sICH แต่ net benefit ยังเป็นไปได้ในงานวิจัย)
Mechanical Thrombectomy (MT)
- ข้อบ่งชี้หลัก: AIS จาก anterior-circulation
LVO ที่เข้าเกณฑ์ และทำได้ภายใน ≤24
ชม. ของ LKW (6–24 ชม. ใช้ imaging-based selection)
- Bridging
therapy (IVT→MT):
โดยรวม ควรให้ IVT ทันทีถ้าเข้าเกณฑ์ และ ไม่หน่วง MT; หลักฐานรวม เอนเอียงเข้าข้าง
bridging มากกว่า MT alone แม้บางการวิเคราะห์ไม่ถึงนัยสำคัญ
- ประโยชน์ของ IVT ก่อน MT อาจ
ขึ้นกับเวลา (ได้ประโยชน์หากเริ่ม IVT ไม่ช้าเกิน ~2 ชม. 20 นาทีหลังอุบัติการณ์)
อื่นๆ (หลักฐานกำลังก้าวหน้า)
- Reteplase:
RAISE (จีน) ชี้ผลลัพธ์ดีเทียบ alteplase; ต้องการข้อมูลซ้ำ
- Prourokinase
(scu-PA): PROST/PROST-2 (จีน) ไม่ด้อยกว่า alteplase
ใน excellent outcome และอาจ ลด sICH;
ทั่วไปยังต้องการ generalizability
เกณฑ์คัดเลือก/ยกเว้น (สรุปใช้งาน)
เกณฑ์เข้า IVT (ภาพรวม)
- AIS ที่มี deficit ที่ “disabling” ภายใน ≤4.5 ชม. ของ LKW
- Imaging:
ไม่มี hemorrhage/ไม่มี large
established infarct (hypodensity กว้าง)
ตัวอย่าง deficit ที่ถือว่า
disabling (ให้แม้ NIHSS ต่ำ)
- Complete
hemianopia (NIHSS Q3 ≥2)
- Severe
aphasia (Q9 ≥2) | Visual extinction (Q11 ≥1)
- Weakness
against gravity (Q5/6 ≥2)
- NIHSS
>5 หรือ ขัดขวาง ADLs/งาน ตามบริบทอาชีพผู้ป่วย
Minor, nondisabling stroke
- หลักฐาน (ARAMIS, PRISMS) ชี้ว่า DAPT
(ASA+Clopidogrel) อาจ ไม่ด้อยกว่า IVT → ใน nondisabling
(NIHSS ≤5) พิจารณา งด IVT
Rapidly improving stroke symptoms (RISS)
- Exclude
เฉพาะกรณีที่ เหลือเพียง nondisabling
deficit; ไม่ควรรอดูนานเกินเวลาที่ใช้เตรียมให้ยา
Early ischemic change บน CT
- เล็ก/ละเอียด (loss of gray–white, lentiform
obscuration, hyperdense MCA sign) →
ไม่ห้าม IVT
- Hypodensity
กว้างชัดเจน → งด IVT
ผู้ใช้ยา Anticoagulants
- DOAC
ภายใน 48 ชม. (ไตปกติ)
หรือ lab มีผล → ห้าม IVT
- พอรับได้หาก DOAC-specific assays/TT/ECT/anti-Xa ปกติ หรือ ไม่ได้รับยา
>48 ชม.
- Dabigatran:
reversal ด้วย idarucizumab ก่อนพิจารณา
IVT (ข้อมูล observational สนับสนุนความปลอดภัย)
- ถ้าไม่ชัดเจนว่าได้ anticoagulant หรือไม่ → ควรรอ
aPTT และ PT/INR ก่อนให้
หน้าต่างเวลา (time windows)
- <3
ชม.: แนะนำ IVT
(alteplase หรือ tenecteplase 0.25 mg/kg) + ประเมิน MT
- 3–4.5
ชม.: พิจารณา IVT + ประเมิน MT
- ข้อยกเว้นดั้งเดิม (อายุ >80, NIHSS >25, stroke+DM, ใช้ anticoagulant ไม่ว่าค่า INR เท่าไร) — ปัจจุบันถือเป็น relative มากกว่า
absolute หากทีมประเมินว่า benefit >
risk
- 4.5–24
ชม.: ประเมิน MT เป็นหลัก
- IVT
อาจพิจารณา ใน wake-up/unknown
onset หรือ มี penumbral imaging (เลือกผู้ป่วยอย่างเข้ม) หรือ LVO ที่ไม่มี MT
service (เช่น tenecteplase ใน TRACE-III)
หรือบางกรณี posterior circulation ที่ไม่ทำ MT (EXPECTS)
- >24
ชม.: โดยทั่วไป ไม่ให้ IVT/MT
(ยกเว้นงานวิจัย/กรณีเฉพาะ MT very late at select
centers)
ปัจจัยพยากรณ์/ความเสี่ยงสำคัญ
- Symptomatic
ICH (นิยามต่างกันให้ตัวเลขต่างกัน: NINDS ~7.4% vs
SITS-MOST ~1.8% ใน registry ใหญ่)
- Stroke
severity (NIHSS สูง), hyperglycemia ก่อน reperfusion, large/proximal clot, clot
age/composition, poor collaterals → เสี่ยงแย่ขึ้น/ตอบสนองแย่ลง แต่ เวลาเริ่มรักษา
เป็นตัวแปรเดียวที่สม่ำเสมอว่ามีผลต่อประโยชน์ของ IVT
- Cerebral
microbleeds มาก (เช่น >5–10) บน MRI
ก่อน IVT →
เพิ่ม parenchymal hemorrhage/ผลลัพธ์แย่ลง;
อย่างไรก็ดี ไม่ควรหน่วงเวลาขอ MRI หาก CT เพียงพอเริ่ม IVT
Bridging, early antithrombotics หลัง IVT
- ให้ IVT แล้วไป MT เร็วที่สุด;
ไม่รอ ประเมินผล IVT ก่อน
- การให้ early antithrombotic
(aspirin/tirofiban/argatroban/eptifibatide) หลัง IVT:
ผล ไม่สม่ำเสมอ; โดยทั่วไป ยังไม่เป็นมาตรฐาน
Consent/การสื่อสาร
- Alteplase/TNK
เป็น emergency approved therapy; หากไม่มีผู้ให้ความยินยอมทันที ให้ใช้ presumed
consent
- เนื้อหาอธิบายสั้นๆ: โอกาสฟื้นตัวดีขึ้น vs ความเสี่ยงเลือดออก;
ความเร่งด่วนคือหัวใจ
Special populations
- Posterior
circulation: ให้ IVT หากเข้าเกณฑ์;
MT สำหรับ vertebro-basilar occlusion ที่ศูนย์เชี่ยวชาญ
- อายุ ≥80 ปี: ไม่ใช่ข้อห้าม; ยังได้ประโยชน์ใกล้เคียงวัยอ่อนกว่า
(แต่ในหน้าต่าง 3–4.5 ชม. อาจเป็น relative
contraindication ตาม trial design เดิม)
- Pre-stroke
disability/dementia: พิจารณาเป็นรายกรณี
ร่วมค่านิยมผู้ป่วย/ครอบครัว
- Pregnancy:
พิจารณาให้ได้ หลังชั่งประโยชน์/ความเสี่ยง
- Children/Adolescents
(≥13 ปี): ทำได้ใน
pediatric stroke centers ที่มีความเชี่ยวชาญ
การเฝ้าระวังหลังให้ยา (24 ชม. แรก)
- Admit
ICU/Stroke unit; neurologic & vital: q15min×2 ชม. → q30min×6 ชม. → q60min
จนครบ 24 ชม.
- คุม BP <180/105 ต่อเนื่อง
- งด antithrombotic ทั้งหมด 24 ชม.แรก (heparin/warfarin/DOAC/antiplatelet) เว้นจำเป็นจริง
- เลี่ยง invasive lines (IA line, foley, NG) ถ้าพอหลีกเลี่ยงได้ภายใน 24 ชม.
- ทำ NCCT/MRI follow-up ที่ ~24 ชม. ก่อนเริ่ม antiplatelet/anticoagulant
ภาวะแทรกซ้อน & การจัดการ
1) Symptomatic Intracerebral Hemorrhage (sICH)
สงสัยเมื่อ มี neuro-deterioration,
↓consciousness, ปวดศีรษะใหม่, N/V, BP spike ภายใน 24
ชม.
การจัดการทันที
1.
หยุดยา thrombolytic
(ถ้าเป็น alteplase ยัง infuse อยู่)
2.
STAT NCCT/MRI brain
3.
เจาะเลือด: type
& cross, PT/INR, aPTT, platelet, fibrinogen
4.
Reversal/Supportive (แนวทางที่ใช้จริงแม้หลักฐานจำกัด)
o Cryoprecipitate
10 U ทันที (10–30 นาที) → เป้าหมาย fibrinogen
150–200 mg/dL
o Antifibrinolytic:
aminocaproic acid 4–5 g IV ชม.แรก → 1 g/h ×8 ชม. หรือ tranexamic acid 10–15 mg/kg IV 10–20 นาที
o ถ้า warfarin: เพิ่ม PCC (หรือ FFP ถ้าไม่มี PCC) + วิตามิน K
o ถ้า thrombocytopenia <100k/µL: ให้เกล็ดเลือด
6–8 U
o ถ้าได้ UFH: protamine 1 mg ต่อ UFH
100 U ใน 4 ชม.ก่อนหน้า
5.
Consult Neurosurgery + Hematology; จัดการ BP/ICP/CPP/Glucose ตามมาตรฐาน
การผ่าตัดเอาก้อนเลือดยังไม่มีหลักฐานชัด
แต่พิจารณาเป็นรายกรณี
2) Systemic Bleeding
- เล็กน้อย (oozing/ECCHY/NIBP cuff/gums) → มักไม่ต้องหยุดยา
- รุนแรง (GI/GU/pericardial tamponade หลัง MI)
→ พิจารณา
หยุดยา + จัดการเฉพาะทาง; ถ้าช็อกหลัง thrombolysis
ให้ echo ด่วน
3) Orolingual Angioedema (1–8%)
- เสี่ยงเพิ่มใน ACE-I และ infarct
frontal/insular; มัก contralateral ต่อสมองที่เป็น
- ประเมิน airway ทันที; หากจำเป็น awake fiberoptic ดีสุด;
NTI เสี่ยง epistaxis; cricothyrotomy เฉพาะฉุกเฉินชีวิตคับขัน
- หยุดยา thrombolytic + งด ACE-I
- Bradykinin-targeted
therapy (first-line)
- Icatibant
30 mg SC (ซ้ำ q6h ได้, max
90 mg/24h) หรือ
- C1-inhibitor
(pdC1-INH) 20 U/kg IV (ซ้ำได้หลัง 1–2 ชม.ถ้าไม่ตอบสนอง)
- ถ้ามี urticaria/anaphylaxis ร่วม:
ให้ IV methylpred 125 mg + IV diphenhydramine 50
mg + IV famotidine 20 mg; ถ้าอาการลุกลาม epinephrine
SC/nebulized (ชั่งน้ำหนักความเสี่ยง BP สูง/เลือดออก)
1.
Triage & Activate Stroke Code → Vitals, glucose (treat
hypoglycemia), last-known-well time
2.
Noncontrast CT (±CTA head/neck) ภายใน 25 นาที
3.
Screen IVT eligibility (deficit
disabling? ไม่มี hemorrhage/large infarct? ไม่มี
absolute exclusion?)
4.
Labs: glucose พร้อม;
coagulation/platelet เฉพาะ ถ้าสงสัย/มี
anticoagulant
5.
IVT
o Alteplase:
(มาตรฐาน) 0.9 mg/kg IV, 10% bolus, แล้ว infusion
60 นาที
o Tenecteplase:
0.25 mg/kg IV bolus (max 25 mg)
6.
Parallel MT pathway ถ้าสงสัย
LVO → CTA/MRA และ notify thrombectomy team/transfer (“drip & ship”)
7.
BP management: ถ้า SBP
≥185
หรือ DBP ≥110 ก่อน IVT
→ ลดให้ได้ตาม
guideline เพื่อให้ IVT ได้
8.
Post-lysis monitoring: Stroke unit/ICU, เฝ้าระวัง sICH, หลีกเลี่ยง antithrombotic ภายใน 24 ชม. แรกจน repeat imaging
|
Key Numbers (จำง่าย)
|
หลักการเร็ว ๆ (Key points)
- กลยุทธ์ reperfusion: ชอบ primary
PCI เป็นหลัก; ถ้า PCI ล่าช้า >120 นาที (หรือทำไม่ได้ทันท่วงที) → ให้ fibrinolysis
ทันที
- Time-to-needle:
จาก first medical contact → needle <30 นาที (เป้าหมายดีมาก ≤10
นาทีหลังยืนยัน STEMI จาก ECG)
- หลังให้ยาละลายลิ่มเลือด: ทำ angiography
+ PCI แบบ routine ภายใน 6–24 ชม. (pharmaco-invasive strategy) ไม่ว่าดูเหมือนสำเร็จหรือไม่
- Failed
fibrinolysis / threatened reocclusion: ส่ง rescue
PCI ด่วน
ข้อบ่งชี้ (Indications)
- STEMI
ทุกเคสที่ ไม่สามารถทำ primary PCI ได้ทันเวลา ควร fibrinolysis ทันที (เมื่อไม่มีข้อห้าม)
ข้อห้าม (Contraindications)
Absolute
- เคยมี intracranial hemorrhage มาก่อน
- Structural
cerebrovascular lesion (เช่น AVM/aneurysm)
- Intracranial
neoplasm มะเร็งในกะโหลก
- Ischemic
stroke ≤3 เดือน
- สงสัย aortic dissection
- Active
bleeding/bleeding diathesis
- Significant
closed-head/facial trauma ≤3 เดือน
Relative (ชั่งน้ำหนักประโยชน์/ความเสี่ยง)
- SBP
>180 mmHg (ควบคุมให้ต่ำก่อนค่อยให้ยา)
- Ischemic
stroke >3 เดือน ที่แล้ว
- Dementia/IC
pathology อื่น ๆ
- CPR
นาน >10 นาที หรือ major surgery <3 สัปดาห์
- Recent
internal bleeding (2–4 สัปดาห์)
- Noncompressible
puncture
- Streptokinase:
เคยได้รับ/แพ้มาก่อน (ภายใน 1 ปี)
- Pregnancy,
active PUD
- กำลังใช้ oral anticoagulants
- ความเสี่ยง ICH สูง (อายุ ≥75, เพศหญิง,
เคย stroke/TIA, SBP ≥160, น้ำหนักต่ำ,
INR สูง, ใช้ alteplase)
หมายเหตุ: Diabetic retinopathy ไม่ใช่ข้อห้าม ของ fibrinolysis ใน STEMI
ลำดับการรักษา (Sequence)
1.
IV access + continuous ECG
2.
Aspirin เคี้ยว 162–325
mg ASAP → ต่อ 81 mg/d
3.
Clopidogrel:
o ≤75
ปี: load 300 mg แล้ว 75
mg/d
o >75
ปี: 75 mg โดย
ไม่โหลด
4.
Anticoagulant (เลือกหนึ่ง;
เริ่มทันทีที่ตัดสินใจ fibrinolysis)
o UFH:
bolus 60 U/kg (max 4000 U) →
infusion 12 U/kg/h (max 1000 U/h) ปรับตาม aPTT
o Enoxaparin:
§ <75
ปี: 30 mg IV bolus → 1 mg/kg SC q12h (สองเข็มแรก max 100 mg)
§ ≥75
ปี: ไม่ให้ IV bolus
→ 0.75 mg/kg SC q12h
(สองเข็มแรก max 75 mg)
§ CrCl
<30 mL/min: 1 mg/kg SC q24h
5.
ให้ fibrinolytic agent
ทันที (ดูขนาดยาด้านล่าง)
6.
เตรียม โอน/ทำ PCI
ภายใน 6–24 ชม. (แม้ดูเหมือน
reperfuse แล้ว)
7.
Therapies เสริม: High-intensity statin (Atorvastatin 80 mg หรือ
Rosuvastatin 20–40 mg), β-blocker
ภายใน 24 ชม.ถ้าไม่มีข้อห้าม; พิจารณา ACEi/ARB, nitrate ตามข้อบ่งชี้
เลือกยา fibrinolytic & ขนาดยา (ชอบ TNK/RetPA เพราะใช้ง่าย)
แนวทางวิชาชีพไม่ระบุ “ต้องใช้ตัวใด”
แต่โดยปฏิบัติ TNK/RetPA ใช้ง่ายกว่า alteplase แบบ infusion หลายช่วง
Tenecteplase (TNK, bolus เดียว) — แนะนำ
- ให้ IV bolus เดียว ตาม
น้ำหนักตัวจริง:
- <60
kg: 30 mg | 60–69: 35 mg | 70–79: 40 mg | 80–89: 45
mg | ≥90: 50 mg
- ประสิทธิผล ใกล้เคียง alteplase, noncerebral
bleeding ต่ำกว่าบางการศึกษา
- ข้อควรระวัง: ต้องชั่งน้ำหนักให้แม่น
ลดโอกาส overdose
Reteplase (r-PA, ใช้ง่าย)
- 10
U IV bolus → 10
U ซ้ำหลัง 30 นาที (2
boluses)
Alteplase (t-PA, accelerated regimen)
- รวม 100 mg/90 นาที: 15 mg IV
bolus → 0.75
mg/kg (max 50 mg) over 30 min →
0.5 mg/kg (max 35 mg) over 60 min
หลีกเลี่ยง Streptokinase
- ประสิทธิผลด้อยกว่า fibrin-specific agents และ
ไม่มีใช้ ใน US/Canada แล้ว
เป้าหมายคุณภาพ (Quality goals)
- First
medical contact →
needle <30 นาที
- ยืนยัน STEMI บน ECG → ให้ยา ≤10
นาที (ถ้าทำได้)
- เขตที่พร้อม: prehospital fibrinolysis โดย
EMS ที่ผ่านการฝึกอบรม/มี protocol/QA
หลังให้ยา: ติดตาม & เกณฑ์ประเมินผล
- เฝ้าระวัง reperfusion: อาการดีขึ้น,
ST-segment resolution ≥50% ภายใน 60–90
นาที, มี reperfusion
arrhythmias
- ถ้า ST ไม่ลง, อาการไม่ดีขึ้น,
หรือมี hemodynamic/ไฟฟ้าหัวใจแย่ → rescue
PCI ด่วน
- ทำ angiography + PCI แบบ routine
6–24 ชม. แม้ดูเหมือนสำเร็จ
ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ
เลือดออก (Bleeding)
- รุนแรง ≈1–2%, ปานกลาง
≈10–12%; พบบ่อยจากหัตถการ
(CABG, access site) →
ใช้ radial access ลดเสี่ยงในอนาคต
Stroke/ICH
- Stroke
~1.2%, ICH ~0.7%; ส่วนใหญ่เกิดใน ≤5
วัน แรก
- ปัจจัยเสี่ยง ICH: อายุ ≥75,
เพศหญิง, เคย stroke,
SBP ≥160, น้ำหนักต่ำ, INR
สูง, ใช้ alteplase
- สงสัย ICH เมื่อมี neuro-deterioration/ปวดศีรษะ/อาเจียน/ความดันพุ่ง → CT/MRI
ด่วน, หยุดยา, ให้
cryoprecipitate/antifibrinolytics, ประสาน Neuro
+ Heme (แนวทางเหมือน ICH ชนิดอื่น)
กลุ่มพิเศษ (Special populations)
- ผู้สูงอายุ: อายุอย่างเดียว ไม่ใช่ข้อห้าม
หากไม่มี absolute/relative อื่น
- Cardiogenic
shock: กลยุทธ์เลือก reperfusion ดูแยกต่างหาก
(โดยมาก PCI ดีกว่า)
- มีประจำเดือน: สามารถ fibrinolysis
ได้ ไม่เพิ่ม severe bleeding
อย่างมีนัยสำคัญในข้อมูลขนาดเล็ก
- เบาหวาน/DR: ไม่เป็นข้อห้าม
fibrinolysis
|
Cheat-sheet ใช้งานเร็วใน ER (หนึ่งหน้า) 1. Confirm STEMI (ECG) → Aspirin 162–325 mg (เคี้ยว) 2. Clopidogrel: ≤75 ปี 300 mg load / >75 ปี 75 mg no-load 3. UFH หรือ Enoxaparin (ตามสูตรด้านบน) 4. คุม BP (ถ้าสูงมาก) → ให้ TNK (weight-tiered bolus) หรือ RetPA (10U×2) หรือ t-PA 100 mg/90 นาที 5. Monitor อาการ/ECG/สัญญาณเลือดออก; ประเมิน ST resolution
60–90 นาที 6. จัด transfer/ทำ angio+PCI
6–24 ชม. (หรือ rescue PCI ถ้าล้มเหลว) 7. เริ่ม Statin ขนาดสูง, β-blocker (ถ้าไม่มีข้อห้าม);
วางแผน ACEi/ARB, secondary prevention |
Thrombolysis ใน Acute Pulmonary
Embolism (PE)
ใจความสำคัญ
- เป้าหมายของ thrombolytic therapy คือสลายลิ่มเลือดอย่างรวดเร็ว
ฟื้น hemodynamics ของปอด/หัวใจขวา แต่แลกกับ ความเสี่ยงเลือดออกสูง
→ ต้องคัดกรองผู้ป่วยอย่างรัดกุม
- ยืนยันการวินิจฉัย ด้วย CTPA
เป็นหลัก (หรือ V/Q scan, portable perfusion,
pulmonary angiography, echo เมื่อเห็น clot-in-transit).
ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน/CPR ที่ไม่ปลอดภัยหรือไม่สามารถส่งตรวจทันทีได้
- ประสาน PERT (Pulmonary Embolism Response Team) เร็ว ตั้งแต่เริ่มคิดจะทำ reperfusion
การจัดชั้นเสี่ยง (Risk
Stratification)
- High-risk
(Massive/Unstable): ความดันต่ำ/ช็อก/ arrest ที่อธิบายได้ด้วย PE (SBP <90 mmHg, หรือต้องใช้
vasopressor, หรือลดลง ≥40
mmHg >15 นาที + end-organ hypoperfusion)
- Intermediate-risk
(Submassive): ความดันปกติ แต่มี RV dysfunction
(จาก CTPA/TTE) และ/หรือ biomarker
สูง (troponin/BNP)
- แยก Intermediate-high (มีทั้ง RV
ด้อย + biomarker สูง) ↔ Intermediate-low
- Low-risk:
ความดันปกติ + RV ปกติ + biomarker
ปกติ → ไม่ควร thrombolysis
หมายเหตุ: แยก acute RV failure ออกจาก chronic RV dysfunction (เช่นมี PH
เดิม, echo เก่า) และใช้ clot
burden ช่วยตีความสาเหตุ RV failure
Absolute/Relative Contraindications (สรุปใช้งาน)
- Absolute
(ตัวอย่าง): ICH เดิม/รอยโรค intracranial
สำคัญ, ผ่าตัด/บาดเจ็บใหญ่ใหม่ๆ, เลือดออก active สำคัญ, สงสัย
aortic dissection ฯลฯ
- Relative:
ผ่าตัดใหญ่/ puncture ที่ non-compressible,
ความดันสูงควบคุมไม่ได้, ใช้ DAPT,
ตั้งครรภ์ (relatively contraindicated) ฯลฯ
ผู้หญิงมีประจำเดือนอาจมีเลือดออกเพิ่มขึ้น
แต่โดยมากควบคุมได้
ข้อบ่งชี้หลัก/ทางเลือกของ Reperfusion
1) Hemodynamically Unstable (High-risk)
- First-line:
Systemic full-dose thrombolysis ถ้า bleeding
risk ต่ำ
- Alteplase
(tPA): 100 mg IV/2 ชม.
– ทางเลือกเร่งด่วน: bolus, 15-นาที infusion, หรือ 50 mg bolus + 50 mg/2 ชม.
– Cardiac arrest จาก PE: ให้ 50 mg IV bolus ภายใน ~2 นาที (ทบทวนซ้ำได้หลัง 15 นาทีถ้าไม่ ROSC) - Tenecteplase:
(ใช้น้อยใน US) bolus ตามน้ำหนัก (30–50
mg) มีข้อมูลจาก PEITHO (ในผู้ป่วย normotensive
+ RV ด้อย)
- ถ้า bleeding risk สูง/มีข้อห้าม: เลือก Catheter-Directed Therapies (CDT) (เช่น suction/aspiration embolectomy, low-dose CDT
± ultrasound), หรือ surgical embolectomy หากทำได้
- Bridge/พยุง hemodynamics: V-A ECMO (เดี่ยวๆ
หรือพยุงระหว่าง CDT/ก่อนผ่าตัด)
2) Hemodynamically Stable แต่ Intermediate-risk
- ส่วนใหญ่ anticoagulation + close monitoring
- พิจารณา reperfusion (มักทำ CDT
มากกว่า systemic) เมื่อเป็น Intermediate-high
+ อาการหนัก/แย่ลง เช่น:
- วิกฤตหายใจ/ hypoxemia รุนแรง, HR
>120 persistent, ความดันเริ่มตก (ยังไม่เข้าเกณฑ์ massive),
syncope, RV thrombus-in-transit, lactate สูง,
cardiopulmonary reserve จำกัด
- หากลังเล: เฝ้าดู 24 ชม. ภายใต้ anticoagulation
→ หากทรง/แย่ลงให้
reperfusion (CDT หรือ systemic)
เปรียบเทียบวิธี Reperfusion (ประเด็นปฏิบัติ)
- Systemic
full-dose thrombolysis
- ข้อดี: ละลายลิ่มเร็ว ปรับปรุง PA
pressure/RV function เร็ว ลด decompensation/อาจลดตาย โดยเฉพาะกลุ่ม high-risk
- ข้อเสีย: Major bleeding
~10–20%, ICH ~2–5% (สูงขึ้นชัดในอายุ
>65–75 ปี)
- Reduced-dose
systemic tPA (เช่น 50 mg)
- ข้อมูลหลายงานชี้ว่า เลือดออกลดลง และอาจพอเพียงในบางบริบท
(รวมทั้งบางเคส unstable/ผสม) แต่ หลักฐานยังไม่พอ
ให้ใช้เป็น standard first-line
- CDT
(Catheter-directed thrombolysis ± ultrasound)
- ใช้ ขนาดยารวมต่ำกว่า (เช่น 8–24
mg tPA) → bleeding
ต่ำกว่า systemic
- ปรับปรุง RV/PA hemodynamics ได้เร็ว ผลต่อ mortality
ยังไม่ชัด แต่ภาพรวม ปลอดภัยกว่าเรื่องเลือดออก
- Suction/Mechanical
Embolectomy
- หลายชุดข้อมูลใหม่ๆ แสดงผลลัพธ์ทางคลินิก/ลด ICU use ดีกว่า CDT-lysis ใน intermediate-risk
(เมื่อมีความชำนาญ/อุปกรณ์)
ลำดับการดูแล (Workflow ที่แนะนำ)
1.
Stabilize/Resuscitate ตาม ACLS
+ PE supportive care (O2, vasopressor เมื่อจำเป็น, เว้น intubationที่ไม่จำเป็น, หลีก
preload ลดฮวบ)
2.
Confirm PE (CTPA เป็นหลัก)
เว้นแต่ฉุกเฉิน/CPR
3.
Stratify risk → เลือก Reperfusion vs
Anticoagulation only
4.
PERT consult เพื่อร่วมตัดสินใจ
Systemic vs CDT vs Surgery/ECMO
5.
ก่อนให้ thrombolysis
o เดิน UFH (นิยม UFH เพราะหยุด/ปรับได้เร็ว);
หลายศูนย์ หยุด heparinระหว่างชั่วโมง
infusion เพื่อกด bleeding risk (แนวทางต่างกัน)
6.
ระหว่างให้ยา เฝ้าระวัง: ชีพจร/ความดัน/O₂, สติ, สัญญาณเลือดออก
7.
หาก Minor bleed (แผลเจาะ, ผิวหนัง/เหงือก, epistaxis ฯลฯ) → กด/พันผ้าแน่น ติดตามชีพจร/Hb
Major bleed/สงสัย ICH → หยุดทันที, CT brain, แจ้ง Neuro, พิจารณา cryoprecipitate ~10
units ± FFP, พัก UFH + อาจ reverse
ด้วย protamine, พิจารณา IVC
filter ชั่วคราว
8.
หลังจบ thrombolysis
o กลับมา UFH เมื่อ aPTT < 2× ULN
(ส่วนใหญ่ ไม่ให้ bolus)
o หลีกเลี่ยง LMWH/DOAC/warfarin อย่างน้อย 24
ชม. เฝ้าระวัง delayed bleeding
o 24–48
ชม.: ประเมินอาการต่อเนื่อง; TTE
24 ชม. หลายศูนย์ทำเพื่อดู RV (ไม่จำเป็นต้อง re-image PE ถ้าอาการดีขึ้น)
o เมื่อคงที่ 24–48 ชม. → เปลี่ยนเป็น oral
anticoagulant (DOAC/warfarin) ระยะยาว เท่าเทียมกับ PE
ทั่วไป (ขึ้นกับ provoked/unprovoked,
cancer-related ฯลฯ)
ขนาดยาใช้งานย่อ (Practical Dosing)
- Alteplase
(tPA) systemic (unstable): 100 mg IV/2 ชม.
- ทางเลือกเร่งด่วน: 50 mg IV bolus (โดยเฉพาะ
PE-related cardiac arrest; ทำซ้ำได้หลัง 15
นาทีถ้าไม่ ROSC)
- Tenecteplase
systemic: single IV bolus 30–50 mg ตามน้ำหนัก
(มีข้อมูลใน intermediate-high-risk/PEITHO และใน PE-related
arrest แบบน้ำหนักตาม AHA/ACCP)
- CDT-lysis
(ตัวอย่าง regimen สั้น-ขนาดต่ำ): tPA 1 mg/ชม./ข้าง × 4–6 ชม. (รวม ~8–12 mg; วาง 1–2 catheter ตามข้างที่มีลิ่ม) พร้อม UFH ลดขนาด 300–500
U/ชม. ระหว่าง infusion → หยุดชั่วคราว
30 นาที ถอน sheath → กลับสู่ UFH เต็มขนาดแบบ weight-based
กลุ่มพิเศษ
- Cardiac
arrest/Impending arrest จาก PE: ให้
tPA 50 mg IV bolus เร็วที่สุด (ทบทวนได้) หรือ tenecteplase
bolus ตามน้ำหนัก; เดิน UFH
ต่อเนื่อง; พิจารณา ECMO
ในศูนย์ที่ทำได้
- Clot-in-transit
(RA/RV/IVC หรือผ่าน PFO): ตัวเลือกได้แก่
anticoagulation เดี่ยว, systemic
thrombolysis, CDT extraction, หรือ surgical
thrombectomy → เลือกตามขนาด/ตำแหน่งลิ่ม ความเสี่ยงหลุดอุดตันสมอง (PFO) และความพร้อมทีม
- ตั้งครรภ์: thrombolysis เป็น relative
contraindication แต่ พิจารณาอย่างจริงจังเมื่อ High-risk
PE; ประสานสูติ-วิสัญญี-หัวใจ/ทรวงอก
- สูงอายุ/Comorbidity สูง: ชั่งประโยชน์-ความเสี่ยง อย่างระมัดระวัง (ICH/major
bleeding สูงขึ้นชัด)
ประเด็นเชิงหลักฐาน (ย่อ)
- Systemic
thrombolysis: ลด mortality/clinical deterioration
ในภาพรวมของ intermediate + high-risk แต่ เพิ่ม major bleeding/ICH ชัดเจน
(เด่นในผู้สูงอายุ)
- CDT/USAT:
ปรับปรุง RV/PA indices เร็ว,
bleeding ต่ำกว่า systemic; ผลต่อ mortality
ยังไม่ชัด แต่แนวโน้มปลอดภัย; mechanical (suction)
บางงานดีกว่า CDT-lysis ใน intermediate-risk
- Reduced-dose
systemic tPA: ลดเลือดออกและอาจพอเพียงในบางบริบท แต่ ยังไม่ใช่มาตรฐานสำหรับทุกกลุ่ม
|
Checklist ใช้ข้างเตียง (หนึ่งหน้า) 1. ยืนยัน PE (CTPA/echo ในฉุกเฉิน)
→ Stratify
(High / Inter-high / Inter-low / Low) 2. High-risk: systemic tPA 100 mg/2 ชม. (หรือ bolus 50 mg ใน arrest) ↔ ถ้า bleeding
risk สูง/ข้อห้าม → CDT/Mechanical; พิจารณา ECMO 3. Inter-high: anticoag + monitor ใกล้ชิด → ถ้าแย่/ตัวชี้วัดสูง เลือก CDT (prefer suction ถ้ามือถึง); ถ้าไม่มีความพร้อม → systemic (พิจารณา reduced-dose
case-by-case) 4. ก่อน/ระหว่าง thrombolysis: จัดการ line
ที่จำเป็น, จัด UFH ตามแนวปฏิบัติศูนย์ (หลายที่หยุด UFH ระหว่าง infusion) 5. Bleeding management: แยก minor
vs major; major → หยุดยา, CT brain ถ้าสงสัย, cryo ± FFP, hold/reverse heparin, พิจารณา IVC filter 6. หลังจบ: กลับ UFH เมื่อ aPTT
<2×ULN → 24–48 ชม. ค่อยเปลี่ยนเป็น DOAC/warfarin;
พิจารณา TTE 24 ชม. 7. ติดตามระยะยาว: แนวทาง anticoagulation duration เหมือน PE ทั่วไป (provoked/unprovoked/cancer-related) |
Catheter-Directed Thrombolysis (CDT) ใน Acute
Limb Ischemia (ALI)
🔹นิยามและความสำคัญ
Acute Limb Ischemia (ALI) = การหยุดชะงักของการไหลเวียนเลือดแดงเฉียบพลันจาก
embolism หรือ thrombosis (รวมถึง
thrombosis ใน graft/stent เดิม)
→ หากไม่แก้ไขอย่างรวดเร็ว
จะนำไปสู่ loss of limb / life-threatening condition
Catheter-Directed Thrombolysis (CDT) คือการให้ยาละลายลิ่มเลือดโดยตรงเข้าหลอดเลือดแดงผ่านสายสวน
(intra-arterial infusion) ใช้ได้ทั้ง isolated
หรือ ร่วมกับ mechanical thrombectomy
🔹ข้อบ่งชี้สำคัญ
(Indications)
พิจารณา CDT เป็น first-line
treatment เมื่อครบเงื่อนไข:
- อาการ <14 วัน (Rutherford
I–IIA/IIB)
- Limb
ยัง salvageable
- ไม่มี absolute contraindication ต่อ thrombolytic
agent
- คาดว่าการ restore flow จะเร็วพอรักษา viability
สถานการณ์เหมาะสมเพิ่มเติม
- Thrombosed
bypass graft หรือ stent ภายใน 14
วัน
- Distal
occlusion ที่ผ่าตัดยาก (เช่น infrapopliteal)
- Comorbidities
สูง ไม่เหมาะสำหรับ general
anesthesia
- Fragmented
/ multi-segment thrombus
- Popliteal
aneurysm thrombosis เพื่อเปิด runoff ก่อน definitive repair
🔹สาเหตุหลักของ
ALI ที่ใช้ Thrombolysis ได้
|
Etiology |
ตัวอย่าง |
หมายเหตุ |
|
Acute embolism |
Femoral, brachial embolus |
Embolectomy ยังเป็นมาตรฐาน
แต่ distal emboli อาจใช้ CDT |
|
Acute thrombosis |
- In situ thrombosis ใน atherosclerosis- Thrombosed popliteal aneurysm- Thoracic
outlet syndrome |
ใช้ CDT ก่อน surgery เพื่อลด clot burden |
|
Thrombosis of
revascularization |
Bypass graft, stent occlusion |
ใช้ CDT เพื่อเปิดทางก่อน re-intervention |
🔹Contraindications
Absolute / Major / Minor → อิงจาก Working Party on
Thrombolysis in Limb Ischemia
Absolute:
- ICH เดิม / รอยโรค intracranial
- Active
bleeding
- Recent
major surgery หรือ trauma (โดยเฉพาะ CNS)
- Suspicion
of aortic dissection
Major (relative):
- Uncontrolled
hypertension
- GI
bleed ใน 10 วัน
- Non-compressible
puncture site
- Pregnancy
(relative)
Ineffective/ไม่ควรใช้:
- Chronic
atherosclerotic occlusion (นาน >14 วัน)
- Bypass
graft thrombosis ภายใน 14 วันหลังผ่าตัด
- Embolic
occlusion suprapopliteal ที่ distal flow ดี (embolectomy เร็วกว่ามีประสิทธิภาพกว่า)
🔹การเลือกยา
(Thrombolytic Agents)
|
Agent |
Generation |
Half-life |
ข้อเด่น |
หมายเหตุ |
|
rTPA (Alteplase) |
2nd |
4–7 min |
เร็ว,
fibrin-specific |
นิยมใช้ที่สุด |
|
Urokinase |
1st |
6–18 min |
cost-effective, effective |
ไม่ available
ใน US |
|
Streptokinase |
1st |
~18 min |
ราคาถูก |
Fibrin specificity ต่ำ,
bleeding สูง |
|
Tenecteplase / Reteplase |
3rd |
นานกว่า |
Fibrin specificity สูง |
ไม่มีข้อมูลชัดเจนใน
CDT |
💡 rTPA (Alteplase)
เป็น standard ปัจจุบัน; ไม่มีหลักฐานว่า tenecteplase/reteplase ดีกว่าใน CDT
🔹เทคนิคการทำ
Intra-arterial Thrombolysis
ขั้นตอนหลัก
1.
Access:
o ใช้ US-guided femoral artery puncture (ลด hematoma)
o ใช้ sheath 6 Fr
2.
Diagnostic angiogram → ประเมินตำแหน่ง/ความยาว
thrombus
3.
Cross lesion → ด้วย wire, ควร intraluminal
4.
วาง catheter → multi–side hole catheter ครอบคลุม segment thrombus
5.
Bolus + infusion
o Bolus
rTPA 4–10 mg
o Infusion
0.5–1 mg/hr (สูงสุด 40 mg; เพิ่มได้ถึง
1.5–2 mg/hr ถ้าช้า)
o Weight-based
alternative: 0.02–0.1 mg/kg/hr
6.
Heparin:
o Controversial;
ส่วนใหญ่ใช้ UFH 500 U/hr via sheath sidearm ป้องกัน sheath thrombosis
7.
Monitor:
o Admit
ICU
o Neurovascular
check hourly
o Lab
ทุก 6 ชม.: Hb/Hct, Plt, aPTT,
fibrinogen
⚠️ หาก motor/sensory
แย่ลง → ต้องเร่ง reperfusion (embolectomy/bypass)
⚠️
Fibrinogen <150 mg/dL →
ลด half rate, <100 mg/dL → หยุด 1 ชม. แล้ว recheck
🔹การติดตามและการประเมินผล
- Repeat
arteriography: 24 ชม. หรือเมื่ออาการเปลี่ยน → พิจารณาปรับ
dose/ขยับ catheter
- ระยะเวลา infusion: 12–72 ชม. (ขึ้นกับ response
/ bleeding risk)
- Reperfusion
injury: เฝ้าระวัง compartment syndrome → fasciotomy หากจำเป็น
🔹ผลลัพธ์ทางคลินิก
(Outcomes)
|
Outcome |
สรุปผลหลักฐาน |
|
Technical success
(complete/partial lysis) |
80–90% |
|
30-day amputation-free
survival (AFS) |
~84% |
|
1-year AFS |
~70–75% |
|
ดีที่สุดใน native
artery lesions, รองลงมา graft/stent thrombosis |
|
|
STILE / TOPAS trials: CDT ≈
surgery ใน AFS แต่ bleeding สูงกว่า; CDT ลดความซับซ้อนของการผ่าตัดภายหลัง |
🔹ภาวะแทรกซ้อน
(Complications)
|
ภาวะ |
อัตรา |
หมายเหตุ |
|
Bleeding (รวม minor) |
ถึง 30% |
ตรวจ fibrinogen/aPTT
ทุก 6–8 ชม. |
|
Major bleed / ICH |
0.4–2.3% |
มักรุนแรงถึงเสียชีวิต |
|
Access site hematoma |
พบบ่อย |
ลดได้ด้วย US-guided
puncture |
|
Compartment syndrome |
จาก reperfusion |
พิจารณา fasciotomy |
|
Distal embolization |
ระหว่าง mechanical
thrombectomy |
ป้องกันด้วย distal
filter |
🔹สรุปแนวทางเชิงปฏิบัติ
(Practical Algorithm)
1.
ประเมิน Rutherford stage
+ duration
2.
หาก <14 วัน และ limb salvageable →
พิจารณา CDT ± mechanical thrombectomy
3.
หาก Rutherford IIB–III /
progression → urgent
surgery / hybrid
4.
ใช้ rTPA 0.5–1 mg/hr
+ UFH 500 U/hr (side sheath)
5.
Monitor neurovascular signs + lab q6h
6.
เมื่อ flow ฟื้น
→ transition ไป anticoagulation (UFH → warfarin/DOAC)
7.
ประเมินสาเหตุ (embolic vs
thrombosis) เพื่อ secondary prevention
|
สรุปย่อ 🔸 Catheter-directed thrombolysis
(โดยเฉพาะ rTPA) เป็นทางเลือกหลักใน ALI
<14 วัน ที่ limb ยัง viable |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น