Subungual Hematoma
Key points (ฉบับเร็ว)
- พบบ่อยจาก blunt/crush ที่ปลายนิ้ว/นิ้วเท้า
→ ปวดตุบ ๆ + สี น้ำเงิน-ดำ ใต้เล็บ
- ถ้า เล็บและ nail folds ปกติ → รักษาหลักคือ trephination ระบายเลือด
- ทำ X-ray หาก hematoma >50%
ของแผ่นเล็บ หรือสงสัยบาดเจ็บลึก → พบ distal
phalanx fx ได้บ่อย
- หลัง 48 ชม. เลือดมักจับลิ่ม
→ trephination ได้ผลน้อยลง
(แต่ลองได้ถ้าปวดมาก)
นิยาม/พยาธิสรีรวิทยา (สั้น ๆ)
- เลือดคั่งใต้เล็บจากการฉีกขาดของ nail bed → ความปวดมาจาก
แรงดันในช่องปิด กดเส้นประสาท
- Nail
matrix เริ่ม ~7–8 มม. ใต้ proximal
fold (lunula คือปลาย matrix) → แผลบริเวณนี้เสี่ยง เล็บผิดรูปถาวร
การประเมิน (ED Focus)
ซัก/ตรวจ
- ตรวจ neurovascular (2-point ~4–5 มม.,
CRT <2 วินาที)
- หา nail fold disruption, nail avulsion, DIP flexion
deformity/ไม่เหยียดได้ (สงสัย mallet)
- ถ้า มี blood oozing รอบขอบเล็บ/เล็บหลุด →
trephination มัก ไม่ช่วย (ไม่ใช่
closed space)
ภาพถ่ายรังสี
- แนะนำทำเมื่อ hematoma >50%, เจ็บมาก/บาดเจ็บรุนแรง,
หรือสงสัย fx
- พบ distal phalanx fx ร่วมได้ ~30–40%;
หากมี fx →
splint DIP extension 3–4 สัปดาห์
- POCUS
ช่วยคัดกรอง nail bed laceration / fx ได้ไว
ข้อบ่งชี้/ห้ามทำ Trephination
ทำ เมื่อ:
- ปวดมาก, เล็บและ nail folds สมบูรณ์, ไม่ได้ระบายเอง, อาการ <24–48 ชม.
หลีกเลี่ยง/ส่งต่อ เมื่อ:
- Open/complex
เล็บฉีก ขอบเล็บฉีก, fingertip avulsion, displaced/intra-articular/Salter-Harris
(Seymour), ติดเชื้อ, deformity ชัด
- เด็กเล็ก/ผู้ป่วยกังวลมากที่ต้อง sedation หรือกรณี thumb MCP/การบาดเจ็บซับซ้อน →
consult
เทคนิค Trephination (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)
เตรียม: อธิบายหัตถการ, ป้องกันกระเด็น,
ทำความสะอาดด้วย povidone-iodine (เลี่ยง
alcohol หากใช้ cautery)
ยาชา: โดยมาก ไม่จำเป็น
หากทำอย่างนุ่มนวล (แผ่นเล็บไร้เส้นประสาท)
พิจารณา digital block ถ้ามี fx/ต้องจัดการมากกว่าระบายเลือด; เด็กอาจต้อง mild
sedation
วิธีที่แนะนำ (เลี่ยงกดทับแรงบนเล็บ):
- Electrocautery/CO₂
laser: กดเบา ๆ ตรงกลาง hematoma (หลีกเลี่ยง
lunula) → รู 3–4 มม.; หยุดทันทีเมื่อเลือดพุ่ง
- Aspiration
via hyponychium: เข็ม insulin (29G) สอดใต้เล็บจากปลาย → ดูดเลือด (เหมาะกับนิ้วเท้าที่ 2–5)
- Mesoscission
device: เจาะหลายรู คุมความลึกอัตโนมัติ
- เข็มหมุนเจาะ (23–18G): ทำได้แต่ เสี่ยงกดเจ็บ;
ถ้าเข็มเล็กให้เจาะหลายรูกันอุดตัน
หลีกเลี่ยง heated paper clip (เหตุผล คือ ต้องจุดไฟ และ aluminum clip อาจร้อนไม่พอ)
หลังระบาย: ปิดด้วยผ้าก๊อซปลอดเชื้อ;
อาจไหลซึมต่อได้ 24–36 ชม.
ยาปฏิชีวนะ & Tetanus
- ไม่มี fx + nail folds ปกติ → ไม่ต้อง ATB โดย routine
- มี distal phalanx fx = open fx
- Tuft
fx, สุขภาพดี: หลักฐานไม่ชัดว่าจำเป็น
→ อาจ ไม่ให้; หรือพิจารณา cephalosporin
รุ่น 1 7 วัน เป็นทางเลือก
- กลุ่มเสี่ยงสูง/แผลสกปรก/DM/ภูมิคุ้มกันต่ำ:
ให้ ATB
- Seymour
(เด็ก): ให้ ATB + ส่งศัลยแพทย์มือ
- ประเมินและให้ Tetanus prophylaxis ตามเกณฑ์
การดูแลหลังทำ & ติดตาม
- ห้ามแช่น้ำ/แช่นิ้ว (เสี่ยงปนเปื้อน/หลุดลิ่ม)
→ รักษาความสะอาด แห้ง แผลยกสูง ประคบเย็น 24–48 ชม.
- กลับมาตรวจหาก: ปวดจากเลือดคั่งซ้ำ, บวมแดงร้อน/ไข้,
เลือดออกไม่หยุด
- ถ้ามี fx ไม่เคลื่อน → DIP
extension splint 3–4 สัปดาห์ (อย่าเกิน 4 สัปดาห์ → เสี่ยง stiffness)
- นัดติดตาม 2–3 วัน หากสงสัย
fx/ปวดมาก/บาดเจ็บรุนแรง; รายอื่นติดตามตามอาการ
ภาวะแทรกซ้อน (สื่อสารกับผู้ป่วย)
- Onycholysis,
เล็บผิดรูป/หลุด, เลือดคั่งซ้ำ, ติดเชื้อ (พบน้อย)
- ส่วนใหญ่ผลลัพธ์ ดี/ดีมาก หลัง trephination; ขนาด hematoma หรือมี fx ไม่ได้ทำนายผลลัพธ์
Differential (เมื่อตรวจไม่มีประวัติ trauma/ไม่เจ็บ)
- Subungual
melanoma (แถบดำต่อเนื่อง + Hutchinson’s sign)
- Junctional
nevus, splinter hemorrhages (psoriasis/IE), glomus tumor
(ปวดมาก ไวต่อความเย็น), เนื้องอกใต้เล็บอื่น
ๆ
ED One-Page Checklist
- □ ยืนยัน เล็บ/ขอบเล็บสมบูรณ์;
คัดกรอง mallet / avulsion
- □ X-ray หาก hematoma >50%/บาดเจ็บหนัก
- □ อธิบาย-ยินยอม
→ ทำความสะอาดด้วย povidone-iodine
- □ เลือกวิธี trephination
ที่ไม่กดเล็บแรง → รู 3–4
มม.
- □ ปิดแผลปลอดเชื้อ;
พิจารณา splint ถ้ามี fx
- □ ประเมิน ATB/Tetanus
ตามความเสี่ยง
- □ คำแนะนำบ้าน
+ นัดติดตาม/สัญญาณอันตราย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น