Nail Bed Lacerations & Fingertip Avulsions
Key points (ฉบับเร็ว)
- กลไกหลัก: crush/blunt (ประตูหนีบ,
เครื่องมือ), มี nail bed
injury ร่วมเกือบทุก partial/complete fingertip
avulsion
- เด็ก < 2 ปี มีศักยภาพ
regeneration ของปลายนิ้ว สูง
(แม้มีการตัดปลาย)
- ฟิล์ม AP + true lateral ของนิ้ว (และ ชิ้นที่ถูกตัด
หากมี) ก่อนซ่อมทุกครั้ง
- Tourniquet
นิ้ว ≤2 ชม. ระหว่างทำหัตถการ
- แผลเปิด <24 ชม.ที่สะอาด → ล้าง–ซ่อมทันที;
แผลซับซ้อน/เอ็น/กระดูกไม่มั่นคง → ส่งศัลยแพทย์มือ
Anatomy สำคัญต่อการซ่อม
- Nail
bed = epithelia บน cortex ของ distal
phalanx; germinal matrix อยู่ใต้ proximal fold
~7–8 mm (สิ้นสุดที่ lunula)
- Eponychium
(proximal fold), hyponychium, lateral folds, cuticle
- ปลายนิ้วมี vascular & sensory density สูง
(digital aa., palmar digital nn.)
การประเมิน (ED)
ซักประวัติ: อายุ/วุฒิกระดูก,
เวลา–กลไก, มือข้างเด่น, อาชีพ, การบาดเจ็บเดิม
ตรวจร่างกาย:
- โครงสร้าง: nail plate/folds, nail bed, germinal matrix,
pulp, กระดูก/ข้อใกล้เคียง
- NV
status: 2-point ≈ 4–5 mm, CRT < 2
s; เด็กเล็กใช้ warm-water wrinkling ช่วยประเมินเส้นประสาท
- ROM
DIP/PIP; ถ้าปวดมากทำ digital block
ภาพถ่าย: หา tuft/base fx, Seymour ในเด็ก, องศาการสูญเสียกระดูกใน amputation
เกณฑ์ ปรึกษา/ส่งต่อ ศัลยแพทย์มือ
(เร่งด่วนตามบริบท)
- แผลติดเชื้อ, เอ็นขาด, fx ไม่มั่นคง/เคลื่อน (base/intra-articular/transverse), Seymour
- dislocation
ซับซ้อน/เปิดข้อ หรือ fx ระดับ proximal ต่อ distal phalanx
- soft-tissue
loss >1 cm, ต้อง graft/flap
- germinal
matrix proximal (lunula) injury ในผู้ป่วย >2 ปี หรือ proximal matrix avulsion กว้าง
- fingertip
amputation ที่มี nail และ/หรือ bone
(มากกว่า pulp) →
emergent consult เพื่อประเมิน replantation/definitive
repair
แนวทางเลือกหัตถการ (Algorithm ย่อ)
1.
Closed nail bed injury (nail ติดกับ nail bed หรือ fold, fx ไม่เคลื่อน):
o ไม่ต้องถอนเล็บ/ซ่อม bed
o มี painful subungual hematoma → trephination พอ
o งานวิจัยหลายฉบับ: trephination vs ซ่อม bed → ผลการติดเชื้อ/ความสวยงามใกล้เคียงกัน
2.
Open nail bed injury / Partial fingertip
avulsion (<24 ชม., สะอาด):
o Digital
block → ถอนเล็บอย่างละมุน → ชะล้าง 100–200 mL NS
o ซ่อมแผลที่ proximal/lateral folds ด้วย 5-0
chromic
o Nail
bed ซ่อมด้วย 6-0/7-0 absorbable (chromic/Vicryl
Rapide) หรือ tissue
adhesive (ผลลัพธ์ใกล้เคียง, เร็วกว่า)
o เมื่อใด “ควรใส่เล็บกลับ/ใส่ splint”: มี proximal
nail fold injury หรือ tuft fx comminuted/เคลื่อน
§ ทำรูระบาย 3–4 mm ที่เล็บ, สอด
ใต้ eponychium อย่างถูกแนว, ยึดด้วย tissue glue หรือ 4-0 absorbable
ผ่าน lateral folds
§ ถ้าไม่มีเล็บเดิม → ใช้ Telfa/silicone/foil sterile แทน
o ปิดแผล: Vaseline gauze →
dry gauze/silicone net → finger
splint (toad / volar ≤1 สัปดาห์)
3.
Partial fingertip avulsion (ยังต่ออยู่):
o เข็มขัดนิรภัย: ประเมินเลือดไปเลี้ยง → เย็บยึดปลายที่ฉีกให้เข้าที่ด้วย
4-0 absorbable, ซ่อมผิว volar 5-0,
ซ่อม nail bed ตามข้อ 2
4.
Amputation
o Pulp
only
§ <2
ปี: non-adherent dressing (ไม่ต้อง graft)
→ ผลสวยงามดี
§ ≥2
ปี: ถ้ามีชิ้นเนื้อเหมาะสม → เย็บกลับเป็น
biologic dressing (5-0 chromic); ถ้าไม่พร้อม/ปนเปื้อนมาก
→ semi-occlusive dressing + consult ≤24
ชม.
o Pulp
+ nail และ/หรือ bone: emergent hand consult (อาจต้อง graft/flap/replant)
o การเก็บ ชิ้นตัด: ล้าง NS → ชุบน้ำเกลือใน gauze
→ ใส่ถุงกันน้ำ → แช่ น้ำแข็งผสมน้ำ (ไม่สัมผัสน้ำแข็งโดยตรง) → ถ่ายฟิล์ม
ของชิ้นตัดด้วย
ยาปฏิชีวนะ & Tetanus
- ผู้ใหญ่/เด็กสุขภาพดี แผลสะอาด (รวม open tuft fx) → มักไม่ต้อง
ATB; งานวิจัย: อัตราติดเชื้อ <4%
แม้ไม่ให้
- ให้ ATB ถ้า: แผลสัตว์/คนกัด, ปนเปื้อนมาก (ดิน), ภาวะหลอดเลือดไม่ดี/DM/ภูมิคุ้มกันต่ำ
- Tetanus
prophylaxis ตามสถานะวัคซีน
เฝือก/การดาม
- มี tuft fx →
splint ปลายนิ้ว ≥14
วัน
- อื่น ๆ ดามตามความเจ็บ/ปกป้องปลาย (toad/volar) และหลีกเลี่ยง volar splint >1 สัปดาห์ติดกัน
คำแนะนำผู้ป่วย & การติดตาม
- คงผ้าพัน/เฝือก จนถึงนัดแรก
- Wound
checks:
- skin
avulsion เล็ก/เย็บผิว: 2–3 วันแรก,
ต่อไปตามดุลยพินิจ (~2 สัปดาห์เริ่มดีขึ้น)
- ซ่อม nail bed/partial avulsion/amputation: พบศัลยแพทย์มือ 5–7 วัน
- สิ่งที่คาดหวัง: เล็บที่เย็บกลับทำหน้าที่ กันพังผืด
จะ หลุดใน 1–3 สัปดาห์; เล็บใหม่งอก 3–12 เดือน
- ยกสูง/พักมือ, พาราเซตามอล/ไอบูโปรเฟนพอ;
opioid มักไม่จำเป็น
- กลับมาพบเร่งด่วน หากผ้าชุ่ม/สกปรก,
ไข้/แดงลาม/บวมหลังมือมาก, เลือดออกไม่หยุดภายใน
15 นาที
ED One-Page Checklist
- □ ประเมิน NV
+ ROM + โครงสร้างเล็บ/bed/matrix/pulp
- □ ฟิล์ม AP
+ true lateral (และของชิ้นตัดถ้ามี)
- □ Digital block → tourniquet (บันทึกเวลา)
- □ เปิด-ปิดแผล?
เวลา ≤24 ชม.? ตัดสินใจ trephination vs repair
- □ Open injury/partial
avulsion: ถอนเล็บ-ล้าง-ซ่อม bed (6-0/7-0), ผิว (4-0/5-0), พิจารณาใส่กลับเล็บ/ splint
- □ Amputation: จัดการชิ้นตัดถูกหลัก + consult
- □ Dressing เป็นชั้น
+ splint เหมาะสม
- □ พิจารณา ATB
/ Tetanus
- □ นัดตามแผน +
คำแนะนำสัญญาณอันตราย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น